Palliativ munvård (i livets slutskede)

BAKGRUND

Begreppet palliativ vård kommer från det latinska ordet pallium som betyder mantel, där manteln är en symbol för omsorgen om den döende människan. Palliativ vård kan ges under en mycket lång period och kan ske parallellt med livsförlängande behandling. Till slut inträffar dock en brytpunkt då livsförlängande behandling inte längre ger effekt, utan vården inriktas på att endast vara lindrande. Då övergår den palliativa vården i en sen fas, här kallad vård i livets slutskede. Målet med vården i livets slutskede är att lindra lidande och främja livskvalitet.

I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer definieras palliativ vård som hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada. Palliativ vård innebär också uppmärksamhet på fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt stöd till närstående.

Palliativ vård ska ges till alla i livets slutskede med högsta prioritet enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL.

God palliativ vård i livets slutskede utgår från fyra hörnstenar

• symtomlindring
• multiprofessionellt samarbete
• kommunikation och relation
• stöd till närstående

Symtomlindring, självbestämmande och delaktighet är viktiga faktorer för livskvalitet och för en god vård i livets slutskede. Vården ska omfatta alla, såväl barn som vuxna och ges utifrån individuella behov.

För mer information om palliativ vård, se: Palliativ vård – Allmänt (Internetmedicin)

Munhälsorelaterade problem

Att intag av mat och dryck gradvis minskar och till slut helt upphör tillhör det naturliga döendet. Personen upplever till slut varken hunger eller törst; intag av både mat och dryck kan istället bli förknippade med obehag och illamående.
Receptorerna för törst sitter i munhålan, därför bör upplevelser av törst i det sena skedet lindras med fuktning av munnen. En uttorkad munhåla kan under den allra sista tiden i livet ge upphov till stort obehag. Orsakerna kan bestå av flera faktorer, några exempel är munandning, inaktivitet samt minskad salivutsöndring både som effekt av degenererade salivkörtlar och som biverkan av läkemedel och strålbehandling.

Andra faktorer med påverkan på upplevd livskvalitet relaterad till munnen:

• hårt sittande krustabildningar (intorkat slem)
• dåligt sittande proteser (kraftig viktnedgång kan vara en orsak)
• sårbildningar och blåsor i munslemhinna
• sprickbildningar och munsår på läppar
• svampinfektioner

Dessa besvär kan orsaka stor smärta och lidande samt ge problem att svälja och tala.

Det är angeläget att information och kunskap om vad som kan göras åt problemen sprids, inte bara till hälso- och sjukvårdens och omsorgens personal utan även till närstående som ofta finns närvarande i livets sista skede. En så enkel sak som att fukta munnen kan vara en betydelsefull handling för en närstående, genom det konkreta i att kunna göra något gott för den svårt sjuke personen.

MUNVÅRD

Att få behålla känslan av en god munhälsa i livets slutskede är viktigt. Det är inte ovanligt att nedsatt ork leder till att munhygienen blir eftersatt hos den svårt sjuke, samtidigt som vetskapen finns att en väl skött mun ökar välbefinnandet och upplevd livskvalitet. När den svårt sjuke inte längre orkar borsta tänderna eller har sänkt medvetande behöver munvården utföras av vårdpersonal alternativt av närstående om de så önskar och kan. Särskilt viktigt blir det att hjälp med munvård ges när en person inte orkar be om hjälp eller kan beskriva sina problem. Fokus på munvården blir främst att ge smärtlindring, fukta och smörja.

Att utföra munvård

• Berätta för personen (även om han/hon har sänkt medvetande) och anhöriga vad du ska göra och varför. Utgå från att patienten hör och förstår allt du säger.
• Försök få ögonkontakt eller lägg en hand på personens kind så denne förstår att du är där, innan du tittar i munnen eller gör munvård.
• Höj sängen om det är möjligt. Om personen sitter upprätt, stå snett bakom och ge stöd åt huvudet.
• En person med sänkt medvetande ska ligga med något höjd huvudända eller vänd på ena sidan i sängen.
• Var lyhörd för vad personen vill och orkar.
• Arbeta strukturerat, dokumentera iakttagelser och åtgärder.

Att inspektera munnen

• Inspektera regelbundet munnens slemhinna, tunga, läppar, tänder och tandkött. Använd gärna en pennlampa eller ficklampa. En munspegel underlättar insynen och en spatel kan hjälpa till att exempelvis hålla undan tungan.
• Var extra uppmärksam på blåsor och sår, krustabildningar, tecken på svampinfektion och eventuella kvarliggande läkemedel i tablettform som kan orsaka frätskador.
• Som stöd kan ett munbedömningsformulär användas. ROAG (Revised Oral Assessment Guide) används i Senior Alert och i Svenska Palliativregistret.
• Meddela sjuksköterska eller läkare om något avviker. Tandvårdspersonal kan också kontaktas vid behov.

Att borsta tänderna/rengöra munhålan

• Borsta tänderna 1–2 ggr/dygn med extra mjuk eller mjuk tandborste. Fukta alltid först. Borsta med små försiktiga gnuggande rörelser.
• En dubbelborste som borstar på flera tandytor samtidigt kan användas.
• Användning av tandkräm bör övervägas, speciellt om personens medvetande är sänkt.
• Om tandkräm används, välj en mild eller helt smakfri tandkräm som inte skummar.
• Munsköljning är direkt olämpligt om personens medvetande är sänkt. Muntork av skumgummi, tork på peang eller bomullstops, fuktade i vatten eller fysiologisk koksaltlösning, används för skonsam rengöring av slemhinnor. Det kan också användas för rengöring av tänder i de fall en tandborste inte kan användas.
• För den som inte orkar gapa tillräckligt stort eller länge kan ett bitstöd vara till hjälp.

Att rengöra mellan tänderna

Om personen önskar och orkar så kan även rengöring mellan tänderna utföras.
Tandstickor, mellanrumsborstar eller tandtråd på hållare fungerar alla bra. Det är storleken på mellanrummet mellan tänderna som avgör vilket hjälpmedel som är lämpligast.

Proteser

Ta varsamt ur och rengör tandproteser minst två gånger per dag. Om protesen sitter dåligt eller personen inte är kontaktbar tas protesen ut. Skölj noga!

• Borsta protesen med vanlig tandborste eller med särskild protestandborste på båda sidor med små cirkelrörelser. Var speciellt noggrann med ytor som ligger an mot munslemhinnan.
• Inspektera munhålan, torka ur och fukta/smörj munslemhinnan innan protesen sätts in igen.

Fukta och smörja

• Fukta tänder, slemhinna och tandkött upprepade gånger, helst var 10-20 minut.
• En muntork/tops fuktas med lite vatten. För torken försiktigt mot slemhinnor, tandkött, gom och tunga. Undvik att föra torken långt bak i svalget.
• Smörj munhålan regelbundet med fuktbevarande gel eller spray. Färdiga produkter finns på Apotek och i handeln. Neutral matolja fungerar också bra och kan även blandas med vatten och användas i sprayform.
• Spraya aldrig direkt mot svalget, rikta istället sprayen mot insidan av kinderna eller på insidan av läpparna.
• Smörj läpparna med läppbalsam eller motsvarande.
• Vid intorkat slem (krustor) kan slemlösande medel användas för att lösa upp dessa. Droppa t ex Bisolvon (0,8 mg/ml) på en muntork, torka växelvis med vatten tills krustan avlägsnats.
• En fuktad slemhinna minskar risken för svampinfektioner

Smärtlindring

Ett av målen vid vård i livets slutskede är att lindra smärta. Vid tecken på munsmärta från exempelvis blåsor, sprickor och munsår kan lokal applicering av smärtstillande medel prövas. Tänk på att barn visar och upplever smärta olika beroende på ålder och utveckling.

Förslag på medikament är:

• Xylocain salva 5 %
• Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml
• Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL 5 mg/ml

Exempel på produkter och inköpsställen:

• Tandkräm, Salutem eller Proxident, skumfria utan färg- eller smakämnen (Proxident, Apotek)
• Muntork och muntops (Proxident, Apotek)
• Munspray(solrosolja) och munfuktgel (Proxident, Apotek)
• Dubbeltandborste, Superbrush, CollisCurve (Proxident, Apotek)
• Bitstöd (Proxident, Apotek)
• Fuktgel, GUM Hydral (Apotek)
• Fuktgel, Zendium Saliva Gel (Zendium, Apotek)

SAMMANFATTNING

Vård i livets slutskede är den sena fasen i palliativ vård; målet är främst att lindra lidande och främja livskvalitet. Det är inte ovanligt att nedsatt ork leder till att munhygienen blir eftersatt hos den svårt sjuke, hjälp med munvården behövs då av vårdpersonal eller av anhöriga, om de vill och kan. Förutom att munhålan ska hållas ren är fuktning av munnen en mycket väsentligt faktor som ska utföras var 10:e till 20:e minut. En uttorkad munhåla, krustor, svampinfektioner och sårbildningar i munslemhinna och på läppar kan orsaka smärta och lidande samtidigt som en väl skött munhåla kan bidra till en förbättrad livskvalitet i livets allra sista skede.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Lästips:

Strang P. Palliativ vård inom äldreomsorgen. 4:e upplagan 2017. Vårdförlaget Human Capacity

Bengtsson M, Lundström U. Palliativ vård, elevbok. Gleerups Utbildning AB 2015

Benkel I, Molander U, Wijk H. Palliativ vård: ur ett tvärprofessionellt perspektiv. Liber förlag 2016.

Fridegren I, Lyckander S. Palliativ vård. Liber förlag 2013.

www.vardhandboken.se

www.mun-h-center.se

www.1177.se Palliativ vård, vård i slutet av livet

Referenser

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Vägledning, rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen maj 2013. Artikelnummer 2013-6-4.

Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Vetenskapligt underlag. Rekommendationer för god palliativ vård i livets slutskede. Bilaga. www.socialstyrelsen.se

Vård i livets slutskede. Socialstyrelsen december 2006. Artikelnummer 2006-103-8.

Munvård sista veckan i livet. Svenska Palliativregistret. www.palliativ.se.

Andersson P, Hallberg IR, Renvert S. Inter-rater reliability of an oral assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist 2002;22:181-6.

Couch E, Mead JM, Walsh MM. Oral health perceptions of paediatric palliative care nursing staff. Int J Palliat Nurs 2013;19:9-15.

Vård av barn i livets slutskede. 1177 Vårdguiden. www.1177.se