BAKGRUND

Den primära åtgärden vid en odontogen infektion är att skapa dränage. Antibiotikaanvändning i tandvården ska ske på strikta indikationer och bredspektrumantibiotika ska undvikas i de flesta fall. Vid all antibiotikabehandling, även engångsdoser, sker en förändring av normalfloran som det kan ta månader att återställa.

Antibiotikaresistens innebär att bakterier utvecklar motståndskraft mot antibiotika. Detta är ett växande problem, både i Sverige och internationellt. Man bör därför ordinera antibiotika på rätt indikation, i rätt dos, under tillräcklig tid, med rätt antibiotikasort.

Det viktigaste för att minska risken för orala infektioner och därmed minska antibiotikaförskrivningen i tandvården är god munhygien och förebyggande tandvård.

Nedanstående rekommendationer är i överensstämmelse med Läkemedelsverkets nationella rekommendationer från 2014.

Vad är en infektion?

En infektion är en invasion och tillväxt av patogena mikroorganismer i vävnad.

Bakterier i snabb tillväxt ger akuta infektioner med lokala symptom som rodnad, svullnad, pusbildning och smärta. Vid akuta infektioner kan man få feber och bli allmänpåverkad.

Vid kroniska infektioner tillväxer bakterierna långsamt. Patienten kan då ha mer diffusa besvär eller rent av vara symptomfri. Kroniska infektioner är betydligt svårare att behandla med antibiotika och här kan effekten vara fördröjd eller t o m utebli.

Tidiga tecken på spridning av orala infektioner är svullna lymfkörtlar, lokal svullnad samt smärta. Patienten skall remitteras till akutsjukvården vid feber över 38 grader i kombination med något/några av nedanstående tecken:

• Smärta/svårighet att svälja (risk för andningsproblem)
• Uttalade gapsvårigheter (trismus)
• Grötigt tal (kan tyda på hotad luftväg)
• Stridor (tecken på högt andningshinder)
• Svullnad/förhårdnad i munbotten eller angulusregionen
• Uttalad mjukdelssvullnad eller rodnad i ansiktet
• Rodnad eller svullnad över halsen
• Igensvullet öga
• Uttalad svullnad ovanför okbågen eller under mandibelranden
• Deviation av uvula

Vid komplicerade infektioner, när det finns risk för spridning eller tecken på en systemisk infektion kan det vara lämpligt med mikrobiologisk odling. Odlingen ger då svar på vilka mikrober som gett upphov till infektionen. Man bör även utföra resistensbestämning för att få veta hur känsliga de är för antibiotika. Om en mikrobiologisk odling ska genomföras görs detta innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas. Vid provtagning krävs att man är mycket noggrann för att undvika kontaminering från munhålans normala flora.

Vi har digitala kurser inom Käkkirurgi

Se kursen på Tandakademin!

INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKABEHANDLING

Antibiotika ska bara ordineras om patienten är allmänpåverkad (feber, sjukdomskänsla) eller om det föreligger tecken på spridning, såsom svullna lymfkörtlar, sväljningssvårigheter och gapsvårigheter. I dessa fall är antibiotika en tilläggsbehandling till dränage. Antibiotika som enda behandling ska bara ges vid de tillfällen då dränage ej kan åstadkommas.

Fistel, pulpit eller värk är inte indikation för antibiotikabehandling.

Vid odontogena infektioner kan dränage vanligtvis åstadkommas genom trepanation via pulpan, incision av en abscess, eller genom extraktion av en tand. Det är en väletablerad behandlingsprincip att man vid infektioner skapar dränage för att tillåta pus att tömma sig. Därmed lättar vävnadstrycket och risken för spridning eller ansamling av pus i olika spatier minskar. Det finns ingen kontraindikation mot kirurgisk åtgärd i infekterad eller inflammerad vävnad.

Det finns undersökningar som visar att antibiotika ofta används inom tandvården utan att det föreligger några konkreta indikationer. Att ge antibiotika ”för säkerhets skull” är många gånger ett både osäkert och felaktigt behandlingsval.

PREPARATVAL

Orala infektioner svarar vanligtvis bra på behandling med penicillin V. Eftersom biverkningarna är kända och lindriga samt penicillinresistensen är låg i Sverige ska vi fortsätta använda penicillin V som förstahandspreparat.

På grund av den extremt korta halveringstiden har antalet doser per dygn sannolikt en större betydelse för behandlingseffekten, än mängden penicillin V givet vid varje doseringstillfälle.

Det är viktigt att antibiotikakoncentrationen under tillräckligt lång tid överstiger det så kallade MIC-värdet (den minsta koncentration av antibiotika i blodet som behövs för att förhindra tillväxt hos minst 90 % av de mikroorganismer som behandlingen riktas mot).

Av denna anledning rekommenderas att penicillin V ska doseras tre gånger per dygn.

Det finns studier som indikerar att en relativt kort behandlingstid är effektiv. I Sverige rekommenderas doseringen 1,6 g x 3 i 5-7 dagar.

Eftersom effekt av insatt antibiotika inte kan förväntas förrän efter två dygns behandling är det viktigt att ge omedelbar lindring genom incision eller andra åtgärder som skapar dränage, kompletterat med adekvat smärtlindring. Incision leder dessutom till minskat vävnadstryck och på så sätt bättre penetration för antibiotikan.

Penicillinallergi

När patienter uppger pencillinallergi bör man ta reda på hur de har reagerat. Utslag utan klåda, alternativt lindriga gastrointestinala symptom utan urtikaria eller andra symptom är inte uttryck för en IgE-förmedlad allergi.

Vid misstänkt penicillinallergi rekommenderas behandling med klindamycin. För att undvika antibiotikabehandling med för brett spektrum bör allergin verifieras via sjukvården i ett lugnt skede.

Vid antibiotikabehandling finns risk för Clostridium difficile enterit (svår diarré). Risken ökar med användning av bredspektrumsantibiotika, som t ex klindamycin. Alla patienter ska därför instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid långvarig diarré som uppstår i samband med antibiotikabehandling.

Inom allmäntandvården finns ingen indikation för klindamycinförskrivning annat än vid överkänslighet mot penicillin.

Terapisvikt

Vid terapisvikt eller vid försämring inom 48 timmar:

• Omvärdera diagnosen
• Gör ett förnyat försök till dränage
• Kontrollera att patienten har tagit antibiotika enligt ordination (compliance)
• Komplettera eventuellt med metronidazol (se nedan).
• Överväg kontakt med specialisttandvård eller sjukvård

Behandlingsrekommendationer odontogena infektioner

• Vuxna: penicillin V 1,6 g x 3 i 5-7 dagar
• Barn: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

Vid terapisvikt, som tillägg

• Vuxna: metronidazol 400 mg x 3 i 5-7 dagar
• Barn: metronidazol 7,5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen i 5-7 dagar

Vid penicillinallergi

• Vuxna: klindamycin 150 mg x 3 i 5-7 dagar
• Barn: klindamycin 5 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

MUNHÅLEINFEKTIONER 

Slemhinneinfektioner

De vanligaste slemhinneinfektionerna i munhålan orsakas  inte av bakterier utan av svamp och virus. Det är viktigt att utesluta dessa typer av infektioner innan eventuell antibiotikabehandling påbörjas. Svampinfektioner ska behandlas med antimykotika och virusinfektioner med antivirala läkemedel. Man bör vara medveten om att slemhinneinfektioner är ovanligt hos friska patienter.

För mer information, se faktablad:

Orala svampinfektioner

Orala virusinfektioner

Gingivit

Plaqueinducerad gingivit är en ytlig infektion och ska därför inte behandlas med antibiotika. En spirochetorsakad akut nekrotiserande ulcererande gingivit (ANUG), där patienten har hög feber och nekrotiska papiller, kräver dock antibiotikabehandling. Då ordineras metronidazol (400 mg x 3 i 5-7 dagar).

Denna behandling behöver vanligtvis kompletteras med starka analgetika och febernedsättande preparat.

Nationella riktlinjer 2022

Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Nekrotiserande gingivit och parodontit Åtgärd: Infektionskontroll – mekanisk och medikamentell

Parodontit

Parodontit ska i första hand behandlas med mekanisk rengöring. Antibiotikabehandling som tillägg ger endast liten effekt. Detta förklaras av att många bakterier befinner sig i vilofas och det är bara i tillväxtfasen som antibiotika har effekt. Dessutom är floran ofta blandad och komplex, med flera olika svårbehandlade mikroorganismer.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från antibiotikabehandling vid konventionell behandling av parodontit. Antibiotikabehandling kan dock övervägas vid aggressiv parodontit men denna behandling bör då ske i samarbete med specialist i parodontologi, efter att odling och resistensbestämning har utförts, eller när det finns tecken på en systemisk bakteriell infektion.

Lokal antibiotikabehandling saknar vetenskapligt stöd och ska undvikas.

Nationella riktlinjer 2022

Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Parodontit (stadium 1-4) Åtgärd: Systemisk tilläggsbehandling med antibiotika

Parodontal abscess

Vid en akutisering av en parodontal infektion, t.ex. en abscessbildning, gäller det att skapa dränage. Antibiotika sätts in vid allmänpåverkan på grund av infektionen eller när det föreligger tecken på spridning av infektionen. Penicillin V är förstahandsval, överväg kontakt med specialist i parodontologi.

Nationella riktlinjer 2022

Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Parodontal abscess Åtgärd: Dränage och systemisk antibiotikabehandling

Periimplantit

För antibiotikabehandling av periimplantit gäller samma restriktioner som vid parodontit, med den skillnaden att det vid periimplantit är det ännu svårare att lyckas med behandlingen. Detta beror i sin tur på en större komplexitet i mikroflorans sammansättning.

Dessa fall bör remitteras till specialist i parodontologi.

Nationella riktlinjer 2022:

Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Periimplantit Åtgärd: Systemisk tilläggsbehandling med antibiotika 

Prioritet Icke-göra enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Periimplantit Åtgärd: Systemisk behandling med antibiotika som enda behandling 

Endodontiska infektioner

Bakterier från rotkanalen orsakar den apikala parodontiten. Lesionen kan vara symtomatisk eller asymtomatisk. I den asymtomatiska formen finns det sannolikt inga bakterier i tillväxt och antibiotika är då verkningslöst. Om patienten är allmänpåverkad eller om det finns tecken på spridning av infektionen, ska en apikal infektion behandlas med antibiotika i kombination med dränage. Penicillin V är förstahandspreparat.

Nekrotiska rotkanaler kan inte behandlas med systemisk antibiotika, då det inte finns någon genomblödning i en nekrotisk pulpa.

Pulpit är en inflammation (ej infektion) där bakterierna är i dentinkanalerna. Antibiotika når inte in i dentinkanalerna och har således ingen effekt.

Nationella riktlinjer 2022:

Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit med spridning och påverkat allmäntillstånd Åtgärd: Antibiotikabehandling och dränage

Prioritet 9 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd Åtgärd: Enbart systemisk antibiotikabehandling

Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd Åtgärd: Systemisk antibiotikabehandling som tillägg till rensning av rotkanalssystemet

Sinuskommunikation efter tandextraktion

Vid sinuskommunikation till frisk bihåla (i samband med tandextraktion) rekommenderas omedelbar slutning av kommunikationen samt en engångsdos antibiotika (amoxicillin 2g, alternativt klindamycin 600mg).

Replantation av exartikulerad tand

Vid replantation av exartikulerad tand rekommenderas antibiotikabehandling med penicillin V. Tillägg med lokal antibiotikabehandling av den exartikulerade tanden rekommenderas ej.

Osteomyelit, osteoradionekros och osteonekros

Osteomyelit, osteoradionekros och osteonekros är komplexa infektioner där behandling ska ske av, eller i samråd med, specialisttandvård.

Pericoronit

Pericoronit behandlas med antibiotika då patienten uppvisar systemiska tecken på infektion, som t.ex. feber. Pericoronit ska också behandlas vid risk för spridning (svullna ömma lymfkörtar, svullnad i svalget, gapsvårigheter). Förstahandspreparatet är penicillin V.

Vid allvarliga tillstånd med hög feber ska patienten omgående transporteras till sjukhus.

SAMMANFATTNING

Lokala dentala infektioner behandlas i första hand med dränage och genom att behandla orsaken till infektionen. Antibiotikabehandling ska bara ordineras om patienten har påverkat allmäntillstånd eller om det finns tecken på eller risk för spridning av infektionen. 

I de fall antibiotikabehandling övervägs är penicillin V förstahandspreparat.

Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin. Användning av klindamycin, i andra situationer än vid överkänslighet mot penicillin, måste motiveras av särskilda kliniska eller mikrobiologiska skäl. All ordination av antibiotika skall motiveras i journalen.

Referenser

Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Infektioner i halsens djupare spatier är inte sällan odontogena. Tandläkartidningen 2000;92(3):32-41.

Ellison S J. An outcome audit of three day antimicrobial prescribing for the acute dentoalveolar abscess. Br Dent J 2011;211(12):591-594

Giske C, Eriksson M, Hermansson A., et al. Penicillin V och hur tre doser blev två och sedan till tre igen. Läkartidningen 2010;107:3162-6.

Martin MV, Longman LP, Hill JB, Hardy P. Acute dentoalveolar infections: an investigation of the duration of antibiotic therapy. Br Dent J 1997;183(4):135-7.

Lund B, Klinge B, Larsen T. Antibiotikaresistens – globlat, lokalt, idag och imorgon. Tandläkartidningen 2019(4):60-63

Välimaa H, Fröding I, Frandsen Lau E. Oral mikrobiologi i mokrobiom-eran – när, hur och varför utförs mikrobiologisk diagnostik? Tandläkartidningen 2019(5): 62-67

Parikka M, Norppa A, Välmimaa H, Huttunen R, Järvinen A, Richardson R. Behandling av akuta dentala infektioner. Tandläkartidningen 2019(5)76-81

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014;25(1):19-30

Janusinfo Region Stockholm

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vuxentandvård