Fokalutredning

DEFINITION OCH SYFTE

Den odontologiska fokalutredningen är en utredning för att hitta potentiella infektionsfoci och andra tillstånd som kan medföra komplikation eller prognosförsämring under eller efter pågående medicinsk behandling.

Patienter som skall genomgå kirurgiska ingrepp eller medicinsk behandling där fullständig infektionsfrihet är ett krav, bör genomgå en odontologisk fokalutredning innan behandlingen påbörjas.

Patienter med generella eller lokala infektionssymptom där behandlande läkare inte hittat orsaken utan man misstänker att infektionen kan vara tandrelaterad blir också ofta föremål för fokalutredning.

De patientgrupper som vanligen remitteras för fokalutredning är:

• Patienter som skall genomgå organtransplantation
• Patienter som skall genomgå thoraxkirurgi, t.ex. hjärtklaffopereras
• Patienter som skall behandlas med högdoscytostatika
• Patienter som skall genomgå behandling med intravenösa bisfosfonater
• Patienter där man misstänker att det finns ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom, t.ex. endokardit, sinuit
• Patienter som skall genomgå strålbehandling mot huvud-hals (öron-, näs-, mun- eller halsregionen)

För dessa grupper bekostas utredningen av tandvårdsenheten i respektive region via tandvårdsstödet Led i sjukdomsbehandling men måste föregås av remiss från behandlande läkare. Patienten betalar då hälso- och sjukvårdsavgift.

I fokalutredningen ingår:

• Anamnesupptagning
  • Medicinsk och odontologisk anamnes
  • Aktuell medicinering samt ev. överkänslighet
  • Tobaks- och alkoholvanor
  • Subjektiva besvär från munhålan
  • Tandvårdsvanor och hjälpmedel
  • Uppgift om ordinarie tandläkare
  • Bedömning av kooperationsförmåga

• Röntgenundersökning bestående av panorama och helstatus. I vissa regioner förekommer även utredning med CBCT.
  • Om en röntgenundersökning gjorts inom 6 månader behöver inte någon ny utföras såvida patienten inte bedöms ha någon odontologisk sjukdomsprogression.

• Fullständig klinisk undersökning omfattande kariesregistering, parodontalstatus inkl. fickstatus, furkationsinvolveringar och mobilitet samt bedömning av munslemhinnor. Inför strålbehandling skall man även mäta gapförmågan. Tänder med omfattande fyllningar och tveksamt apikalt status skall sensibilitetstestas.

Denna utredning ska mynna ut i en bedömning och en terapiplan för lämplig infektionssanering och fortsatt odontologiskt omhändertagande.

Syftet med infektionssaneringen är att avlägsna infektioner i munhålan så att dessa inte försämrar resultatet av den medicinska behandlingen, minska risken för komplikationer i munhålan till följd av den medicinska behandlingen samt bibehålla en infektionsfri munhåla under behandlingstiden.

Målet är att bevara tänder och funktioner (tänder, slemhinna, saliv tuggförmåga, sväljning och tal) i så god kondition som möjligt.

Tillstånd som kan utgöra infektionsfokus:

• Apikala parodontiter
• Parodontala infektioner
• Generell gingivit och tandsten
• Helt och delvis retinerade tänder
• Rotrester som ej är välinläkta
• Pulpanära kariesangrepp
• Cystor
• Svampinfektion
• Vassa kuspar/frakturer

SÄRSKILDA HÄNSYN HOS OLIKA PATIENTGRUPPER

Vid eller inför olika tillstånd får man iaktta särskilda hänsyn där de avgörande faktorerna gäller risk för tidiga och/eller sena komplikationer utifrån sjukdomsbild, planerad medicinsk behandling och med beaktande av livskvalitet.

Patienter som skall genomgå organtransplantation

Den övergripande målsättningen för det odontologiska omhändertagandet i samband med organtransplantation är att förebygga, diagnosticera och behandla komplikationer som kan uppkomma till följd av immunosuppressiv behandling. Saneringen ska vara långsiktig. Tung immunosupprimerande behandling mot avstötning ges ofta under begränsad tid men kan även vara livslång.

Dessa patienter har ofta varit sjuka under en längre tid och man har som regel tid att planera både själva utredningen och att behandla infektioner eller andra fynd i god tid innan transplantationen.

Patienter som skall genomgå thoraxkirurgi, t.ex. hjärtklaffopereras

Många av de patienter som ska genomgå hjärtoperationer har ett fullgott immunförsvar varför man tonat ned vikten av åtgärder av mindre periapikala förändringar på symptomfria rotfyllda tänder. Större tyngd läggs istället på parodontala infektioner. Behandlingen ska vara långsiktig, eftersträva att det inte ska finnas behov av tandbehandling minst 6 månader efter operation. Primärläkning efter extraktioner bör hinna ske före operationen men sammanvägt anses det bättre att man avlägsnar infektionsfoci än att avstå extraktion eller depuration av just den anledningen.

Målsättningen med saneringen är att patienten inte ska drabbas av infektiös endokardit orsakad av munhålepatogener efter genomgången thoraxkirurgi. Infektiös endokardit är en infektion lokaliserad till hjärtklaffar eller i sällsynta fall enbart till hjärtats endokard. Cirka 35 % av samtliga endokarditfall utgörs av alfastreptokocker, d.v.s. vanligt förekommande munhålebakterier.

Patienter som skall behandlas med högdoscytostatika

Vid cytostatikabehandling påverkas benmärgen där blodkropparna bildas.

De vita blodkropparna försvarar kroppen mot mikroorganismer. Resultatet blir ökad infektionskänslighet om nybildningen av vita blodkroppar försämras och antalet i blodet minskar kraftigt. Den känsligaste perioden brukar infalla 7–14 dagar efter en behandling med cytostatika.
Infektionsrisken ökar påtagligt när antalet neutrofila granulocyter är mindre än 1,0 x 10⁹/L, för att sedan stiga närmast exponentiellt med sjunkande antal neutrofiler.

Risken att ådra sig bakterie- eller svampinfektioner ökar vid måttlig neutropeni (0,5-1,0 x 10⁹/L) och blir påtaglig vid svår neutropeni (< 0,5 x 10⁹/L).

Inför högdosbehandling med cytostatika ska man sträva efter att eliminera samtliga dentala infektioner, åtgärda pulpanära kariesangrepp och optimera munhygien.

Semiretinerade visdomständer med pericoronit eller risk för pericoronit ska extraheras om patientens tillstånd medger det. Inte sällan är tiden mellan remiss och onkologisk behandling kort vilket måste beaktas vid terapiplaneringen. Vid all typ av behandling bör individuella ställningstaganden göras och en dialog föras med ansvarig läkare.

Patienter som skall genomgå behandling med högdos antiresorptiva läkemedel

Antiresorptiva läkemedel används för att behandla olika typer av sjukdomstillstånd som påverkar skelettet. Det är sedan länge känt att bisfosfonater kan ge upphov till läkemedelsrelaterad käkbensnekros (MRONJ), men även denosumab och tyrosinkinashämmare har visat sig ge upphov till denna biverkning. Högdosbehandling ges ffa till patienter med multipelt myelom, vissa övriga cancerpatienter (bröstcancer, skelettmetastaser) och tumörincuderad hyperkalcemi. Målsättningen med fokalutredningen är att ställa en långsiktig prognos på bettet där huvudsyftet är att undvika extraktioner eller annan dentoalveolär kirurgi efter insättande av det antiresorptiva läkemedlet. Extraktionsmässiga tänder skall avlägsnas innan behandlingen påbörjas, liksom större kariesangrepp skall åtgärdas för att förhindra att de leder till pulpit eller apikal parodontit.

Patienter som skall genomgå strålbehandling mot huvud-hals (öron-, näs-, mun- eller halsregionen)

Inför strålbehandling skall man planera mycket långsiktigt på grund av risken för osteoradionekros efter extraktioner och benskadande ingrepp i strålat ben. Risken för nekros ökar ju längre tid som gått efter strålningen men är också beroende av stråldos samt om strålfältet involverar underkäkens sidopartier, där risken är påtagligt mycket större än i överkäken.

På tänder med tveksam prognos skall man därför alltid överväga extraktion för att undvika komplikationer i ett senare skede.

Då strålbehandling ofta också orsakar en lokal mukosit är det också viktigt åtgärda faktorer som kan irritera munslemhinnan, som t.ex. vassa kuspar.

Tiden mellan remiss och strålbehandling kan vara mycket kort vilket måste tas med i planeringen av tandbehandlingen. Den onkologiska behandlingen får aldrig försenas på grund av att man inte har ett välplanerat odontologiskt omhändertagande.

Patienter där man misstänker att det finns ett odontologiskt samband med patientens grundsjukdom, t.ex. endokardit, sinuit

Vid lokala eller generella infektionstecken där orsaken är okänd ingår munhålan ofta i den utökade infektionsutredningen. Bedömningen av eventuella samband kan vara svår, ffa apikala förändringar på tidigare rotfyllda tänder. Förändringens storlek, hur länge de funnits och eventuella symptom kan vara vägledande.

Oftast är det orofacialmedicinare eller käkkirurger som utför fokalutredningarna men även allmäntandläkare kan få remisser för detta ibland. Då det många gånger är svåra beslut att fatta rekommenderas det ofta att man diskuterar med kollegor eller konsulterar orofacialmedicinsk eller käkkirurgisk klinik.

Referenser

Olaison, Lars. 2017. Endokardit, infektiös – Länk

Nygren, Peter. 2014. Cytostatikabehandling – Länk

Cardemil, Carina. 2023. Läkemedelsrelaterad käkbensnekros (MRONJ)

Odontologiskt omhändertagande av patienter med hematologisk sjukdom och patienter med huvud/halscancer (H/N cancer) – Svensk förening för Orofacial Medicin