Leukoplaki (vit fläck i slemhinnan)

BAKGRUND

Oral leukoplaki är en övervägande vit fläck i den orala slemhinnan som inte kliniskt eller histopatologiskt kan diagnostiseras som någon annan definierbar slemhinneförändring. Leukoplaki är en klinisk diagnos som används när andra möjliga diagnoser uteslutits. Oftast är lesionen asymtomatisk.
Per definition är de bakomliggande orsakerna till uppkomsten av leukoplakier okända.

Prevalens

Prevalenssiffrorna varierar kraftigt i världen på grund av avsaknad av entydig definition av leukoplaki och detta gör det svårt att jämföra olika epidemiologiska studier. Den globala prevalensen för leukoplakier uppskattas till 2-3 %. Svenska prevalenssiffror är för leukoplaki 0,7 %.

Oftast drabbar leukoplakier patienter i medelåldern eller äldre. Män drabbas oftare än kvinnor.

KLASSIFICERING

Homogen leukoplaki

Genomgående platt, tunn hyperkeratos som kan uppvisa ytliga sprickor i keratinskiktet. Förändringen är oftast välavgränsad mot omgivande vävnad.

(Bild 1-2).

Bild 1, homogen leukoplaki

Bild 1, homogen leukoplaki

Bild 2, homogen leukoplaki

Icke homogen leukoplaki

• Spräcklig – blandade vita och röda förändringar men oftast övervägande vit i karaktären (Bild 3).

Bild 3, spräcklig icke homogen leukoplaki

• Nodulär – små polypoida utväxter, rundade röda eller vita upphöjningar
  (Bild 4).

Bild 4, nodulär icke homogen leukoplaki

• Verrukös – veckad, exofytisk eller korrugerad yta (Bild 5).

Bild 5, verrukös icke homogen leukoplaki

DIAGNOSTIK

Per definition är leukoplakier en lesion som inte kunnat diagnostiseras som annan sjukdom. Med andra ord kan en definitiv diagnos ställas först då alla tänkbara differentialdiagnoser kunnat uteslutas.

Den temporära diagnosen leukoplaki sätts då lesionen på klinisk basis inte går att diagnostisera som något annat.

Differentialdiagnostik

• Förändringen ska ej vara avskrapbar.
• Förändringen kan histologiskt beskrivas som benign hyperkeratos, alternativt hyperkeratos med dysplasi (från mild till svår dysplasi).
• Om rökstopp kan induceras hos en tobaksmissbrukande patient med leukoplaki, betecknas en persisterande förändring som en leukoplaki. Om förändringen försvinner då patienten slutar röka betecknas det som en tobaksinducerad förändring.
• Även andra tänkbara orsaksfaktorer så som traumatisk irritation ska elimineras.
• Ibland kan leukoplakier vara sekundärinfekterade av Candida albicans och vid misstanke om infektion ska denna behandlas innan diagnos ställs.

Differentialdiagnoser

• Oral Lichen Planus (plackform) – i anslutning till lesionen syns lichenoida drag eller så är övriga slemhinnan drabbad av oral lichen planus. Verifiera med biopsi.

OLP (Oral Lichen Planus)

• Lichenoid kontaktreaktion – lesion i kontakt med allergent material. Reversibelt om man eliminerar allergenet

Lichenoid kontaktreaktion

• Leuködem – oftast bilateralt i den buccala mucosan. Slöjigt, mjölkigt utseende med en diffus avgränsning.
• White Sponge Nevus – debuterar tidigt i livet. Täcker en stor yta, genitala mucosan kan vara affekterad. Heriditet.
• Pseudomembranös candidos – de vita placken kan skrapas av från slemhinnan och under finns en erytematös slemhinna.
• Discoid Lupus Erythematosus (DLE)– cirkumferent lesion med centralt erytem med radierande vita strieringar.
• Friktionskeratos – anamnes med lokalt trauma eller en tydlig lokal faktor som kan ge upphov till en friktion mot slemhinnan. Reversibelt om man eliminerar den lokalt irriterande faktorn.
• Tobaksinducerad hyperkeratos – känd rökanamnes. Affekterar framförallt munbotten, munvinklar eller hårda gommen. Lesionen ska försvinna vid rökstopp.
• Aktinisk cheilit – epitelet på läppen kan vara hyperplastiskt eller atrofiskt. Verifieras med biopsi.
• Morsicatio buccarum – oregelbunden, flagande hyperkeratos i anslutning till linea alba med anamnes av habituell kindbitning.
• Kemisk skada – känd kemisk kontakt lokalt, lokalisationen överensstämmer med kontakt med slemhinnetoxiskt ämne.
• Skivepitelcancer – verifieras med biopsi.

Oral cancer och maligna tumörtecken

BEHANDLING

Det finns i dagsläget ingen botande behandling för leukoplakier. De behandlingsalternativ som finns är kirurgi och expektans.

Vaporisering med CO₂-laser och fotodynamisk terapi används på vissa ställen i Sverige men då oftast av ÖNH-specialister.

Då ca 30 % av leukoplakier som exciderats recidiverar, syftar biopsi inte till att bota utan att exkludera andra diagnoser, för att påvisa dysplasi och utesluta en eventuell skivepitelcancer.

Risken att utveckla cancer är oberoende av om kirurgi utföres eller ej.

Exicionsbiopsi bör utföras om lesionens storlek och lokalisation tillåter, för att mikroskopiskt kunna undersöka hela förändringen. Vid kirurgi används skalpell eller laser.

Om excisionsbiopsi inte är möjlig eller om lesionen recidiverar efter excision och har samma kliniska utseende som tidigare så observerar man patienten med regelbundna intervaller (se flödesschema nedan).

Om det kliniska utseendet förändras mellan kontrollerna ska lesionen excideras igen.

PROGNOS

Leukoplakier har en relativt låg maligniseringsrisk på mellan 3-11 %. Den årliga maligna transformationsomvandlingen är ca 1-2 %. De flesta leukoplakier som maligniserar gör det inom en 5-årsperiod efter diagnos.

I dagsläget finns inga molekylära markörer som används kliniskt för att prognostisera malign transformation. Det finns ett antal föreslagna histopatologiska och kliniska riskfaktorer (se nedan).

Riskfaktorer för malign transformation av leukoplakier

• Kliniskt utseende – Icke-homogena leukoplakier anses ha en högre maligniseringsrisk än homogena leukoplakier. Proliferativ verrukös leukoplaki innebär en mycket hög maligniseringsrisk. Det kliniska utseendet är den största riskfaktorn att ta hänsyn till vid riskbedömning för malign transformation.
• Histopatologisk diagnos. Lesioner med epitelial dysplasi maligniserar i högre utsträckning än lesioner utan dysplasi.
• Storlek – Lesioner som är mer än 4 cm i diameter har signifikant högre risk att malignisera än de lesioner som är mindre än 4 cm i diameter.
• Kön – Leukoplakier hos kvinnor maligniserar i högre grad än hos män.
• Lokalisation – Tungranden och munbotten har högre maligniseringsrisk. Patienter med multipla lesioner har också högre maligniseringsrisk.
• Ålder/tid – Äldre patienter har högre risk. Hur länge leukoplakin har funnits vid upptäckt är av vikt, då majoriteten som maligniserar gör detta inom 5 år från uppkomst.

Bild 6, diagnostiskt flödesschema

Referenser

Malignant transformation of oral leukoplakia in a well-defined cohort of 144 patients.Brouns E, Baart J, Karagozoglu K, Aartman I, Bloemena E, van der Waal I. Oral Dis. 2013 Mar 6.

Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. J Oral Pathol Med. 2007 Nov;36(10):575-80

Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. van der Waal I. Oral Oncol. 2009 Apr-May;45(4-5):317-23

Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer.

Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM, Bagan JV, González-Moles MÁ, Kerr AR, Lodi G, Mello FW, Monteiro L, Ogden GR, Sloan P, Johnson NW.Oral Dis. 2020 Oct 31. doi: 10.1111/odi.13704. Online ahead of print.PMID: 33128420 Review.

Clinicopathologic factors associated with malignant transformation of oral leukoplakias: a retrospective cohort study F. Ja¨wert, H. Pettersson, E. Jagefeldt, E. Holmberg, G. Kjeller, J. Öhman: Clinicopathologic factors associated with malignant transformation of oral leukoplakias: a retrospective cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021 Mar 2;S0901-5027(21)00031-X. doi: 10.1016/j.ijom.2021.01.012