Orala virusinfektioner

BAKGRUND

Ett flertal virustyper kan manifestera sig i och i anslutning till munhålan. Den kliniska bilden och symptomen varierar.

De vanligast förekommande är:

• Herpes simplexvirus (HSV)
• Varicella-zostervirus (VZV)
• Coxsackievirus
• Humant papillomavirus (HPV)
• HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Orsak

Herpes simplexvirus smittar genom direktkontakt, varicella zostervirus och coxsackievirus smittar främst via inhalation av kontaminerade vätskedroppar (luftburen smitta). Smittvägen för humant papillomavirus är okänd men sannolikt sker den genom direktkontakt.

Herpes Simplex (HSV)

Herpes simplex typ 1 förekommer främst i munhålan men kan även ge genitala infektioner.
Herpes simplex typ 2 ses främst genitalt men kan förekomma i munhålan.
Av alla virusinfektioner i munhålan är herpes simplex den vanligast förekommande. Primärinfektionen, primär herpetisk gingivostomatit, drabbar främst små barn, varav några få procent får kliniska symtom. Oavsett om man har haft symtom eller inte vid primärinfektionen vandrar viruset till sensoriska nervganglier där det vilar i en latent fas. Därifrån kan viruset reaktiveras. Hos ⅓ av de infekterade återkommer HSV-1 mer eller mindre regelbundet. Detta kan ske vid tillstånd associerade med nedsatt immunförsvar, men också p g a sol, kyla, trauma, hormonella förändringar eller av okänd orsak. Viruset vandrar då ut längst nerven och orsakar infektion på hud och/eller slemhinnor.
Hos en population på upp till 15 år är 40-50 % seropositiva. I vuxen ålder är upp till 80% bärare av HSV.

KLINISKA FYND

Primär herpetisk gingivostomatit

Sjukdomsbilden utgörs av ytliga (intraepiteliala) blåsor som snabbt blir sår. De kan förekomma i hela munnen och på läpparna. Blåsorna övergår i krustabildningar på läpparna. Det är också vanligt med feber och ett påverkat allmäntillstånd. Infektionen är mycket smärtsam och innebär ofta stora svårigheter för patienten att nutriera sig.

Primär herpetisk gingivostomatit

Reaktivering av herpes simplex (herpes labialis, herpetisk stomatit)

Den kliniska bilden vid en reaktivering av herpes simplex varierar mycket. Vanligast är blåsor i anslutning till läpparna och ofta i övergången mellan det läppröda och ansiktshuden (herpes labialis). Reaktivering kan även ske intraoralt (herpetisk stomatit). Den senare ser man på den fasta, keratiniserade slemhinnan i hårda gommen eller på alveolarutskotten. På en immunsupprimerad patient kan bilden vara mycket atypisk och lesioner kan då förekomma i hela munnen.

Herpes labialis

Herpetisk gingivostomatit

SYMTOM

En herpesinfektion i munhålan är ofta mycket smärtsam, även om blåsorna är små, vilket kan vara fallet vid herpetisk stomatit.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Andra virusinfektioner; Varicella zoster-virus. Vid zoster (bältros) förekommer blåsorna oftast unilateralt. Coxsackievirus orsakar höstblåsor, då är det vanligt med lesioner även på fingrar och tår.
• Nekrotiserande gingivit; kännetecknas av nekrotiska papiller och mycket dålig andedräkt.
• Aftösa lesioner; förekommer främst på icke keratiniserad slemhinna.

UTREDNING

Den kliniska bilden räcker ofta för att ställa diagnos, men vid tveksamhet kan PCR-teknik användas.

BEHANDLING

Primärinfektionen är i de allra flesta fall symptomfri och kräver ingen behandling. Herpes simplex infektioner läker på 1-2 veckor utan behandling. I de fall den ger symptom är dessa ofta mycket smärtsamma och kan då behandlas farmakologiskt på samma sätt som en reaktivering av herpes simplex. Patienter med nedsatt immunförsvar kan också behandlas med farmaka. Så länge patienten har vätskande sår/blåsor/krustor har farmakologisk behandling effekt.

Vid systemisk antiviral behandling till patienter med nedsatt immunförsvar bör dosen ibland ökas. Rekommendation, beroende på allvarlighetsgrad, 1000 mg 2 ggr/dag i minst 5 dagar.

Lokal behandling

Aciklovir; Anti, Geavir, Zovirax
Valaciklovir; Vectavir

Systemisk behandling

Till immunkompetenta vuxna och barn från 2 års ålder:
Aciklovir; Anti, Geavir, Zovirax, 200 mg 5 ggr/dag i 5 dagar.

Till immunkompetenta vuxna och barn från 12 års ålder:
Valaciklovir; Valaciklovir, 500 mg, 2 ggr/dag, i 5 dagar.
Vid herpes labialis är det effektivt med en endagsbehandling; 2000 mg valaciklovir 2 gånger dagligen. Det ska helst vara 12 timmar, men inte mindre än 6 timmar, mellan doserna.

Behandlingen bör påbörjas i prodromalstadiet.

Från 3 månaders ålder kan Aciklovir ges: 100 mg 5 ggr/dag i 5 dagar.

Som vid många andra systemiska behandlingar med farmaka gäller de här doserna vid god njurfunktion.

Andra mindre vanliga sjukdomstillstånd som kan orsakas av HSV-1 och HSV-2:

• Paronychier: blåsbildningar vid nagelbanden som återkommer på samma finger.
• Herpeskeratit: återkommande ögoninfektioner i hornhinnan, kräver specialistvård.
• Erytema multiforme: ett tillstånd med spridda utslag på hud och slemhinnor. Viruset har påträffats både i hud och cirkulation.
• Facialispares: uppskattningsvis var fjärde fall orsakas av HSV-1.
• Herpesencefalit: i ytterst sällsynta fall inträffar en destruktiv virusökning i hjärnan.
• Neonatal herpes: Nyfödda kan under första levnadsmånaden insjukna med en svår herpes simplexinfektion där en eller flera av följande bilder ses: blåsor i hud eller mun och svalg, generell sepsis-liknande bild eller encefalit. Tillståndet kan uppkomma utan tecken på aktuell herpesinfektion hos mamman. Vid misstanke om neonatal herpesinfektion ska kontakt tas med jourhavande barnläkare.

Varicella-zostervirus (VZV)

Primärinfektionen ger varicella (vattkoppor) och till skillnad från HSV där endast några få procent får symtom ger VZV nästan alltid symtom under primärinfektionen. Den betraktas som en barnsjukdom och drabbar mer än 95% av alla barn.
Efter utläkning av primärinfektionen etableras en latensfas då viruset retineras i ryggmärgens dorsala rotganglier eller i kranialnervernas kärnor.

KLINISKA FYND

Primärinfektion (varicella)

Utslag och blåsbildning kan förekomma på hela kroppen, även i munhålan. Feber, 38-39 grader förekommer ofta.

Reaktivering (zoster)

En reaktivering kan ske vid ett sänkt immunförsvar, hög ålder eller utan känd anledning och orsakar då bältros (zoster). Bältros är vanligtvis lokaliserad till thorax men förekommer även i ansiktet och i munhålan. Patienten får ofta en mängd blåsor inom ett dermatom och utbredningen är nästan alltid unilateral. Vid ett mycket sänkt allmäntillstånd kan patienten få en generell bältros (bilateral).

Blåsorna brister efter några dagar och efterlämnar vätskande krustor som så småningom läker ut. Ofta är tillståndet mycket smärtsamt och vid utebliven eller för sent insatt antiviral behandling kan patienten få svår, långvarig postherpetisk smärta. Tyvärr finns en påtaglig risk för postherpetisk neuralgisk smärta även vid adekvat behandling.

Herpes zoster (extraoralt)

Herpes zoster (intraoralt)

SYMTOM

Innan blåsor kan ses uppträder ofta prodromalsymtom i form av parestesier, stickningar och domningar i området.

Symtomen vid både vattkoppor och bältros varierar mycket, från relativt lindriga besvär med få blåsbildningar till mycket stora besvär med svår värk och omfattande blåsbildning.

En besvärlig senkomplikation till genomgången zoster är postherpetsk smärta/neuralgi. Risken ökar med patientens ålder samt om behandling inte är insatt inom 3 dygn.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Blås- och krustabildningar liknande en HSV-infektion kan ses men är nästan alltid unilaterala till skillnad från HSV som kan uppträda bilateralt.

UTREDNING

Diagnos ställs med PCR-teknik om man inte ställer diagnos enbart efter den typiska, unilaterala kliniska bilden.

BEHANDLING

VZV läker utan behandling och primärinfektionen (vattkoppor) behandlas sällan. I sällsynta fall kan komplikation i form av hjärnhinneinflammation inträffa.

På grund av den stora risken för postherpetisk smärta bör, i många fall, en reaktivering av VZV, bältros, behandlas med antivirala farmaka. Framförallt om patienten är över 50 år och/eller betraktas som medicinsk riskpatient. Behandlingen bör påbörjas så fort man misstänker en bältros, (senast inom 72 timmar, effekt av behandlingen kan uppnås så länge patienten har vätskande blåsor) därefter etableras en läkarkontakt som tar över behandlingen. Sjukdomen involverar ofta  huden och i vissa fall även ögonen.

Om patienten är immunosupprimerad eller har ett kraftigt påverkat allmäntillstånd skall läkare kontaktas. Risken för postherpetisk smärta ökar med stigande ålder hos patienten.

Systemisk behandling

Till immunkompetenta och barn över 12 år:
Aciklovir: 800 mg 5 ggr/dag i 7 dagar
Valaciklovir: 1000 mg 3 ggr/dag i 7 dagar

Coxsackievirus

Coxsackieviruset är ett enterovirus som finns i två huvudgrupper, grupp A och grupp B. De Coxsackieinfektioner som drabbar munhålan orsakas oftast av grupp A.

KLINISKA FYND

Coxsackievirus kan bland annat orsaka höstblåsor. Det är en lindrig sjukdom som främst förekommer under sommar och höst och vanligen drabbar barn under 10 år. Även vuxna kan insjukna.

Sjukdomsbilden vid infektion är blåsor i munslemhinnan, främst på tunga, kinder och i svalget. Patienten får även blåsor på huden, främst i handflator samt runt fingrar och tår.

Den kliniska bilden debuterar med röda, punktformiga förändringar som utvecklas till blåsor som sedan blir sår. Lätt feber kan förekomma.

Höstblåsor kallas på engelska Hand, foot and mouth disease men ska inte förväxlas med mul- och klövsjuka som orsakas av ett annat virus.

SYMTOM

Smärta i mun och hals.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Herpes simplex-stomatit
• Varicella-zostervirus (vattkoppor eller bältros)

UTREDNING

Den kliniska bilden räcker för att ställa diagnos.

BEHANDLING

Ingen specifik behandling finns.
Spontanläkning sker på 1-2 veckor.

Humant papillomavirus (HPV)

Det finns mer är 200 olika typer av HPV. Viruset infekterar selektivt slemhinnor och hudens skivepitel. Infektionen kan vara helt utan symtom, producera vårtor eller associeras med ett flertal tumörer, godartade såväl som elakartade.

Främst HPV typ 6 och 11 är associerade med vårtlika förändringar i munslemhinnan.

Oral vårta (verruca vulgaris)

Oral vårta (verruca vulgaris)

KLINISKA FYND

Orala vårtor (verruca vulgaris) kan finnas i hela munnen men vanligen ser man dem på läppar, gingiva, hårda och mjuka gommen samt på uvula.

De ses som avgränsade nybildningar med en helt slät eller taggig yta. De kan vara slemhinnefärgade eller vita.

SYMTOM

Inga symtom förutom irritation.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Papillom, en godartad tumör som utgår från epitel, kan kliniskt inte särskiljas från verruca vulgaris.

Andra vårtlika förändringar orsakade av HPV som kan förekomma i munslemhinnan:

• Condylom
• Focal epitelial hyperplasi
• Verrucöst carcinom

UTREDNING

Utredning och behandling sker lämpligast på specialistklinik för orofacial medicin.

Förändringen avlägsnas med skalpell eller stans, och skickas i formaldehyd till oral patolog för att säkerställa diagnos.

BEHANDLING

Utöver kirurgisk excision behövs ingen ytterligare behandling om PAD visar en oral vårta, verucca eller papillom. Recidiverar sällan.

HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Då individer som är infekterade med HIV, och de som har utvecklat AIDS, har en påverkan på sitt humorala infektionsförsvar, ökar risken för opportunistiska infektioner av svamp och virus.

Vad gäller virus, ökar risken för reaktivering av såväl herpes simplex som varicella zoster.

KLINISK BILD

Den kliniska bilden kan variera mycket och precis som vid andra sjukdomstillstånd med nedsatt immunförsvar kan lesionerna då förekomma i hela munhålan.

Lesionerna är också ofta mer långvariga än hos i övrigt friska individer. Den kliniska bilden är som tidigare beskrivits.

Även andra virusinfektioner är vanligare hos individer med HIV.

Epstein Barr-virus (EBV) kan ge vita förändringar, ofta förekommande på tungans sidoränder, med ett “hårigt” utseende och kallas också håriga leukoplakier. Om man påträffar dem hos en individ med HIV kan det indikera att infektionen är på väg att gå över i AIDS. Upp till 80 % av de håriga leukoplakierna med EBV som påträffats hos individer med HIV är associerade med en debuterande AIDS.

Håriga leukoplakier kan också förekomma hos individer som har nedsatt immunförsvar på grund av steroider eller av andra orsaker. De kan även förekomma hos friska individer.

Cytomegalovirus-infektioner och orala vårtor är också mer vanligt förekommande hos individer infekterade med HIV eller som har utvecklat en AIDS.

SYMTOM

Det är motsvarande symtombild med smärta, och i vissa fall parestesier, hos individer med HIV som hos i övrigt friska, vid virusinfektioner i munhålan.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Samma som tidigare beskrivna virusinfektioner i munhålan hos i övrigt friska individer.

UTREDNING

Görs som för i övrigt friska individer, det vill säga med PCR-teknik.

BEHANDLING

Det finns i dagsläget bra behandling vid HIV (HAART) som blir tillgängligt för allt fler infekterade individer. God effekt av sådan behandling leder vanligen till färre orala infektioner av svamp och virus. Man kan också få indikation på att behandlingen inte fungerar (resistensutveckling) om individen får opportunistiska infektioner trots insatt antiviral behandling.

ICD-10

Herpes simplex-infektion, ospecificerad B00.9
Vattkoppor utan komplikationer B01.9
Bältros utan komplikationer B02.9
Hand, foot and mouth disease B08.4
Virusvårtor B07

Referenser

Axéll T. Munslemhinnan vid hälsa och sjukdom. Klinisk diagnostik och behandling. Gothia Förlag

Patton LL, Ramirez-Amador V, Anaya-Saavedra G et al. Urban legends series: oral manifestations of HIV infection. Oral diseases. 2013 Sep;19(6):533-50.

Regezi, Sciubba & Jordan. Oral Pathology; Clinical Pathological Correlations. 7^th edition

Tandvårdens läkemedel (Red L Rignell och S Mirshahi)