Oralmedicinsk remiss

BAKGRUND

Som allmäntandläkare kan det ibland vara svårt att utreda, diagnostisera och behandla olika typer av orala slemhinneförändringar. Då kan det bli aktuellt att skriva en remiss för oralmedicinsk utredning, exempelvis till en tandläkare som arbetar med orofacial medicin eller käkkirurgi. Hur remissen är skriven är mycket viktigt för att den ska kunna prioriteras rätt och för att kunna avgöra hur snabbt patienten behöver kallas in och bli omhändertagen.

En remiss är en skriftlig begäran om övertagande av vårdansvar för patienten (1). Det är viktigt att remissen innehåller väsentlig information baserad på patientens behov och remittentens frågeställning. Genom en välskriven remiss med tydlig frågeställning förenklas remissprioriteringen vilket ökar möjligheterna att fördela resurserna och ge patienterna en jämlik, tillgänglig och resurseffektiv vård vilket är målet för god vård enligt Socialstyrelsen (2). Tydliggör också om remissen enbart gäller konsultation.

Orsaker

Remiss kan utfärdas till specialisttandläkare exempelvis vid behov av konsultation kring diagnostik/behandling, vid behov av mer specialiserade undersökningsmetoder/vård, vid behov av ’second opinion’ eller när behandlingen inte gett ett tillfredsställande resultat.

Information till patienten

Innan patienten remitteras ska patienten erhålla information om ungefärlig kostnad. Remitterande tandläkare är också ansvarig för vården samt bör ombesörja omhändertagande av exempelvis akuta besvär till dess att specialisttandvården påbörjat behandling. Informera alltid patienten om att remiss utfärdas.

Patientsäkerhet

Digitala remisser/e-remisser effektiviserar omhändertagandet och är att föredra ur patientsäkerhetssynpunkt. Undvik handskrivna remisser samt förkortningar i remisstexten då de lätt kan missförstås. Remissen bör inte enbart hänvisa till journaluppgifter utan utformas som ett eget dokument och använd gärna tillgängliga mallar (3).

REMISSUTFORMNING

Följande rubriker är viktiga att inkludera i remissen:

Frågeställning

Beskriv kort vad du önskar hjälp med, t.ex utredning, diagnostik och behandling av en slemhinneförändring.  

Allmän anamnes

Beskriv patientens allmänmedicinska status med avseende på sjukdomar, mediciner, allergier, koagulopatier, ev. blodsmitta och tobaksbruk. 

Lokal anamnes

Beskriv hur länge förändringen funnits, om den förändrats i utseende/storlek över tid, om det funnits någon liknande förändring tidigare, om det finns någon möjlig orsak till förändringen t.ex byte/justering av dos av läkemedel eller trauma mot munslemhinna. Information om tidigare utredning/provtagning/behandling kan också vara av värde.  

Status

Beskriv både extraoralt och intraoralt status genom att beskriva förändringen i ord med avseende på storlek och utseende (färg, form och växtsätt). Ange också om du palperat förändringen (mjuk/halvhård/hård) och angränsande lymfkörtlar, man kan även ange om den är förskjutbar mot underlaget. Slutligen är det en fördel att specificera om munslemhinnan och tungan i övrigt är utan anmärkning.

Nedan finner ni ord/formuleringar som kan vara till hjälp att beskriva förändringen:

Tentativ diagnos

Försök gärna att ange vad du själv tror att det kan vara för diagnos och det bör även framkomma tydligt om du bedömer att det finns en malignitetsmisstanke. 

Foto/röntgen

Det är viktigt att bifoga kliniska foton och röntgenbilder som kan vara av betydelse för att bedöma och prioritera remissen. I det kliniska fotot är det viktigt att få med både förändringen och angränsande strukturer. För bästa möjliga återgivning av lesionen rekommenderas bilder tagna med systemkamera. 

Tolkbehov och språk

Ange om patienten inte pratar svenska och i så fall vilket språk som kan vara aktuellt.

Övriga upplysningar

Exempelvis om patienten är orolig över förändringen, om hänsyn behöver tas till den kognitiva förmågan eller om patienten sitter i till exempel rullstol så att lift eller andra hjälpmedel behövs.

EXEMPELREMISS

Frågeställning
Tacksam för utredning av slemhinneförändring i gingivan buccalt regio 25/26

Allmän anamnes
Väsentligen frisk, inga mediciner, ingen ökad blödningsbenägenhet, ingen blodsmitta, röker ca 4 cig/dag, låg alkoholkonsumtion

Lokal anamnes
Vid rev. us igår noterades den här förändringen som är nytillkommen.
Pat berättar att hon upptäckte förändringen för ca 2 mån sedan. Ingen liknande förändring har noterats tidigare och hon misstänker själv att förändringen uppkom då hon åt popcorn och ett skal fastnade. Pat är symtomfri men tycker att förändringen är besvärande då det är svårt att borsta tänderna för att det blöder från den. Med veckorna ökar förändringen i storlek. Ingen i pats familj har en liknande förändring.

Status
Extraoralt: U.a
Intraoralt: Granulomatös förändring i gingivan buccalt regio 25/26, ca 6mm i diameter som är stjälkad och välavgränsad.

Tentativ diagnos (även uppgifter om ev. malignitetsmisstanke)
Pyogent granulom

Foton/Röntgen
Se bifogat foto och apikalbild på USB

Tolkbehov och språk
–

Övriga upplysningar
Pat är lite orolig för att förändringen kan vara farlig

Referenser

1. Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m.; SOFS 2004:11
2. Nationellt system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvård. Länk: 2022-11-03.
   Om kunskapsstyrning | Kunskapsstyrning vård | SKR (kunskapsstyrningvard.se)
3. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008; Issue 4.
4. Zimmermann C et al. The use of tools to support oral lesion description in oral medicine referrals. Braz Oral Res. 2017 Nov 27;31
5. Guangzhao G. et al. Referrals by general dental practitioners and medical practitioners to oral medicine specialists in New Zealand: a study to develop protocol guidelines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiology. 2020 Jul; 130(1):43-51
6. Carrard V-C, Van Der Waal I. The role of the dentist in the diagnosis and management of patients with oral mucosal diseases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2021 Mar 1;26(2)