Oralmotorisk rehabilitering av vuxna patienter med oralmotorisk dysfunktion

BAKGRUND

Oralmotorik avser förmågan att röra munnens och ansiktets olika muskler. Oralmotoriska svårigheter (oralmotorisk dysfunktion) beror på att rörelseförmågan eller känseln i läppar, tunga, gom och ansiktsmuskler är nedsatt efter sjukdom eller trauma men kan också bero på avvikande anatomi. Avvikelser kan vara medfödda eller förvärvade.

Medfödda avvikelser kan vara en följd av t.ex.

• Cerebral Pares
• LKG

Förvärvade avvikelser kan orsakas av t.ex.

• Neurologisk sjukdom: ALS, Parkinsons sjukdom, stroke, förvärvad hjärnskada
• Tumör
• Onkologisk behandling i huvud- och halsregionen
• Trauma
• Infektioner: Borrelia, Guillain Barré

I huvud- och halsområdet finns flera anatomiska strukturer involverade vid tuggning, tal, förmågan att känna smak, transport av föda och saliv samt sväljning. En funktionsnedsättning kan ha både funktionella och estetiska konsekvenser.  Patienter med svårare oralmotorisk dysfunktion uttrycker ofta en försämring i livskvalitén som en följd av avvikande tal och nedsatt förmåga att äta. Många väljer att undvika sociala sammanhang. Oralmotorisk träning kan oftast inte återskapa tidigare status, men kan förbättra funktionen för vissa patienter.

Vid nedsatt oralmotorik bör man även beakta en ökad kariesrisk till följd av matansamling i omslagsvecken och därmed en förlängd eliminationstid. Patienten kan ha svårt att känna samt avlägsna maten. Det är viktigt att göra patienten medveten kring detta så att förebyggande åtgärder kan vidtas. En allvarlig konsekvens av nedsatt oralmotorik är risken för aspiration och följaktligen lunginflammation.

Oralmotorisk undersökning och rehabilitering sker med fördel i multidisciplinärt team med t.ex. tandläkare, logoped, fysioterapeut eller ÖNH-läkare. Behandling kan bestå av bl. a.  medicinering, rehabilitering med hjälp av kirurgi, ortodonti, protetik, talövningar och kommunikationshjälpmedel. Denna text kommer dock inte fördjupa sig ovanstående behandlingsmöjligheter ytterligare.

SYMTOM

Symtomen vid oralmotorisk dysfunktion beror på vilka anatomiska strukturer som är involverade och funktionsnedsättningens svårighetsgrad. Vanliga orsaker är svag perioral muskulatur (läppkraft), nedsatt tungmotorik och inskränkt gapförmåga.  Detta har som följd att man kan ha svårt att kontrollera mat och dryck i munhålan, svårt att svälja och prata. Obalans i muskelkraft mellan kinder, läppar och tunga kan också leda till tandförflyttningar och ändrad form på tandbågarna.

Vanliga symtom:

• Läckage av saliv
• Artikulationssvårigheter
• Sväljsvårigheter
• Bitsår i kinder och läppar
• Ansamling av mat i omslagsvecken
• Läckage av dryck och mat via näsan
• Nasalt tal

BAKOMLIGGANDE ORSAKER TILL ORALMOTORISK DYSFUNKTION

Svag läppkraft

Med läppkraft avses förmågan hos periorala muskulaturen att knipa ihop/sluta läpparna. Det är en samverkan mellan M. orbicularis oris, M. buccinator och den suprahyoidala muskulaturen. Läppkraften styr förmågan att sluta läpparna och skapa undertryck för att kunna svälja men också för att kunna blåsa och suga in mat och vätska.

Nedsatt läppkraft kan således resultera i labialt läckage av vätska och mat, matansamling i omslagsvecken men också påverka sväljfunktionen, eftersom man inte kan skapa det undertryck som behövs när man skall svälja.

En nedsatt funktion kan resultera i ökad kariesrisk, då man inte känner om mat ansamlas i omslagsvecken och ökar även risken för bitskador i insidan av kinder/läppar.  Funktionsnedsättningen kan medföra försämrad förmåga att uttala bilabiala ljud (p, b).

Följaktligen kan funktionsnedsättningen ha en negativ påverkan på individens sociala samvaro då tal, förmågan att äta, dricka och svälja är påverkad.

Nedsatt tungmotorik

Tungmotorik avser tungans räckvidd, rörelseförmåga och omfång. Den kan påverkas av bl.a. kirurgi, strålbehandling och neurologiska sjukdomstillstånd.

En av de mest påtagliga konsekvenserna av nedsatt tungmotorik är artikulationssvårigheter. Tungans kontakt mot gommen är viktig för att kunna uttala flera språkljud, som t.ex. /k/, /g/, /d/, /t/ och /l/. Tungan är också involverad i uttal av /r/ och /s/. Talet kan bli otydligt och sluddrigt, särskilt om man är trött eller pratar längre stunder.

Tungan har också en viktig funktion vid bearbetning av mat och vid transport av mat och saliv bak mot svalget. Patienter med nedsatt tungmotorik uttrycker ofta svårigheter med att äta då tungan inte kan föra maten bakåt samt bearbeta maten i munhålan. En måltid tar lång tid. För att underlätta kan matens konsistens behöva anpassas. Vid uttalade besvär kan sond eller PEG bli aktuellt för att individen skall kunna få i sig tillräckligt med näring.

Uttalade besvär i samband med måltid och tal kan upplevas som mycket besvärande och stigmatiserande.

Inskränkt gapförmåga

Inskränkt gapförmåga kan orsakas av:

• Tumör
• Strålbehandling
• Annan patologisk påverkan på käkleder

Det kan komma direkt eller smygande. När gapförmågan minskar succesivt kan det vara svårt att uppmärksamma minskningen. Det kan också vara svår att behandla om inskränkningen av gapförmågan är för kraftig.

Följande del beskriver inskränkt gapförmåga till följd av onkologisk behandling.
Inskränkt gapförmåga är en välkänd komplikation hos huvud- och halscancerpatienter. Det kan orsakas av den aktuella tumören eller som en följd av behandlingen (strålbehandling eller kirurgi).

En vanligt förekommande definition av trismus hos huvud- och halscancerpatienter är <35 mm mellan incisala skären (Dijkstra et al 2006).

Incidensen av trismus hos huvud- och halscancerpatienter är ca 38–42% efter onkologisk behandling. Det kan orsakas av den fibrotisering som succesivt sker av vävnaden efter strålbehandling och som en följd av kirurgi (ärrvävnad).  Riskfaktorer för att utveckla trismus är en stråldos över 50Gy, strålfält som inkluderar käkleden samt M. Pterygoideus och M. Masseter. Även tumör i oropharynx (tungbas- och tonsillcancer) samt munhålan är riskfaktorer.

Trismus utvecklas som mest under de 9 första månaderna. Strålinducerad trismus är av kronisk karaktär där både vävnaden och kapseln kring käkleden, tuggmuskulaturen och omkringliggande vävnader fibrotiseras. Progressionen kan således pågå under flera år.

Trismus kan ha en stor negativ inverkan på livskvalitén för den enskilda individen.  Förmågan att äta, tugga, tala, svälja och sköta sin munhygien påverkas. Konsekvensen kan bli viktnedgång och undernäring. Studier har visat att huvud- och halscancerpatienter som utvecklat trismus i större utsträckning har besvär med depression och smärta jämfört med motsvarande patientgrupp utan trismus. Prognosen för att förbättra gapförmågan försämras med tiden efter onkologisk behandling. Således är prognosen bättre om åtgärder sätts in tidigt.

BEHANDLING

Oralmotorisk behandling består av både rörelseövningar samt träning och rehabilitering med olika hjälpmedel.

Munskärmsträning

Munskärmsträning har ett brett indikationsområde och är ett möjligt alternativ för att förbättra muskeltonus och/eller muskelfunktion perioralt.
Träningsredskapet syftar till att stärka den periorala muskulaturen men har troligtvis även viss effekt på tungmotorik och den suprahyoidala muskulaturen.

Vid träning med munskärm har man sett ett positivt samband mellan förbättrad läppkraft och minskade besvär med t.ex. labialt läckage av mat och dryck

En förutsättning för att kunna träna upp musklerna är att det finns viss nervinnervation samt att muskeln inte är helt fibrotiserad, som fallet ibland kan vara hos patienter som fått strålbehandling mot ansiktet.

Munskärmsträning kräver en motiverad patient som orkar/kan träna dagligen, helst 2 gånger per dag i ca 5 minuter. För vissa patienter är upprepade repetitioner bättre t.ex. 10 x 3 då 5 minuter kan vara en lång tid vid smärta i ansiktsmuskulaturen.

En munskärm kan framställas individuellt genom att alginatavtryck tas av över- och underkäken. Ofta räcker det med sektionsskedar. Ytan av munskärmen bör täcka omslagsvecken i över- och underkäke och sträcka sig till femmornas distalytor. Det finns även prefabricerade skärmar. Vid oralmotorisk träning av vuxna bör små och mjuka skärmar undvikas.

På Mun-H-Centers hemsida finns också andra hjälpmedel för träning av svag läppkraft som olika sug- och blåshjälpmedel.

Fig 1. Munskärm

Gomsänkare

En gomsänkare är en individuellt framställd klammerplåt som kan användas vid inskränkt rörlighet eller räckvidd i tungan.  Den har som syfte att försöka återskapa och förbättra kontakten mellan tunga och gom för att underlätta transport av mat och saliv, sväljning samt artikulation (/g/, /k/, /d/ och /t/.

Gomsänkaren utformas individuellt genom funktionsavtryck med silikonmaterial där tungan formar materialet genom att patienten uttalar särskilda artikulationsmeningar som omfattar olika språkljud. Därmed formar tungan materialet som ersätter ytan där tungan ej når upp mot gommen.

För att få bra retention för gomsänkaren behövs stödtänder bilaterat. Gomsänkaren kan behöva justeras om den interfererar ogynnsamt med delar av talet. Ett känsligt ljud är /s/.

Fig 2. Gomsänkare

Gapträning

Gapträning aktiverar tuggmuskulaturen och motverkar att musklerna drar ihop samtidigt som det upprätthåller blodcirkulation. Det tränar också rörligheten i käklederna.

Det finns olika sätt att träna gapförmågan på. Antingen genom olika gapträningsövningar eller med ett hjälpmedel som t.ex. TheraBite eller Jaw Trainer.

Det finns ingen standardiserat behandlingsprotokoll för behandling av trismus. De studier som är gjorda styrker att en strukturerad gapträning med hjälpmedel är bättre jämfört med gapträning med rörelseövningar eller ingen träning alls.

Fig 3. Therabite

Fig 4. Jaw Trainer

Gomlyft

En gomlyft kan förbättra nasalt tal (hypernasalitet) och i vissa fall läckage av vätska eller mat till näsan orsakad av velofarynxinsufficiens, dvs oförmågan att sluta tätt mellan mun- och näshålan. Velofarynxinsufficiens kan orsakas av t.ex. hjärnskada eller neuromuskulära sjukdomar men också vara medfött. Det kan också vara en följd av strålbehandling mot gommen.

En förutsättning för att acceptera en gomlyft är avsaknad av sensibilitet i mjuka gommen. För att få önskad effekt krävs också att mjuka gommen har viss elasticitet.

En gomlyft framställs genom att alginatavtryck tas av överkäken där så mycket som möjligt av mjuka gommen är med. En klammerplåt som sträcker sig över mjuka gommen byggs sedan på individuellt med silikonmaterial så gommen trycks upp mot bakre svalgväggen.  I samarbete med ÖNH-specialist kan gomlyften byggas på och justeras med hjälp av samtidig fiberskopi.

Fig 5. Gomlyft

EKONOMI

I flera regioner/landsting utförs oralmotorisk behandling inom ramen för avgiftssystemet för hälso- och sjukvård (led i sjukdom).

Referenser

Sjögreen L. Orofacial funktionsnedsættelse hos børn – udredning og behandling. TANDLÆGEBLADET 2016;120(9):781-785

Gabre P, Norrman C, Birkhed D. Oral sugar clearance in individuals with oral motor dysfunctions. Caries Res. 2005 Sep-Oct;39(5): 357- 62

Pauli N, Johnson J, Finizia C, Andréll P. The incidence of trismus and long-term impact on health-related quality of life in patients with head and neck cancer. Acta Oncol. 2013 Aug;52(6):1137-45

Pauli N, Fagerberg-Mohlin B, Andréll P, Finizia C Exercise intervention for the treatment of trismus in head and neck cancer, Acta Oncologica 2014, 53:4, 502-509

Scherpenhuizen A, van Waes AM, Janssen LM, Van Cann EM, Stegeman The effect of exercise therapy in head and neck cancer patients in the treatment of radiotherapy-induced trismus: A systematic review. Oral Oncol. 2015 Aug;51(8):745-50.

Hägg M, Anniko M. Lip muscle training in stroke patients with dysphagia. Acta Otolaryngol. 2008 Sep;128(9):

Hägg M, Anniko M Influence of lip force on swallowing capacity in stroke patients and in healthy subjects Acta Oto-Laryngologica, 130:11, 1204-1208

Wertsén M, Stenberg M.  Measuring lip force by oral screens. Part 1: Importance of screen size and individual variability. Clinical and Experimental Dental Research. 2017;3(3):87-92

Wheeler RL, Logemann JA, Rosen MS. Maxillary reshaping prostheses: effectiveness in improving speech and swallowing of postsurgical oral cancer patients. J Prosthet Dent. 1980 Mar;43(3):313-9.

Marunick M, Tselios N. The efficacy of palatal augmentation prostheses for speech and swallowing in patients undergoing glossectomy: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2004 Jan;91(1):67-74.

Löfhede H Effect on speech and patient reported experience of palatal augmentation prostheses in speech and oral transport after head and neck cancer treatment, Masteruppsats i logopedi, 30 högskolepoäng, Vt -18

Raj N, Raj V, Aeran H. Interim palatal lift prosthesis as a constituent of multidisciplinary approach in the treatment of velopharyngeal incompetence. J Adv Prosthodont. 2012;4(4):243–247