Tandvårdsrädsla hos vuxna

Bakgrund

Svår tandvårdsrädsla eller tandvårdsfobi är ett samhällsproblem som associeras med lidande både psykiskt och fysiskt för de berörda, och kostnader för de som utför tandvård. Tillståndet orsakar ofta stora svårigheter för de som behandlar i form av avbokade och avbrutna behandlingar och där till en hög stressnivå för både patienter och behandlare.

Prevalens

Tandvårdsrädsla, ångest eller fobi

Begreppen rädsla, ångest och fobi används ofta synonymt i studier om tandvårdsrädsla men begreppen skiljer sig definitionsmässigt. Rädsla är en rationell reaktion på ett upplevt hot med ett starkt sympatikuspåslag och fysiska reaktioner. När hotet försvinner avtar rädslan. Rädslan är också central i ångestreaktionen, men ångest kan uppstå vid förväntan om ett hot i framtiden. En fobi karaktäriseras av en irrationell stark rädslereaktion, med undvikande eller svårt lidande som följd. Den fobiska rädslan har påtagliga konsekvenser för individens dagliga liv. Tandvårdsrädsla kan i sin svåraste form uppfylla kriterierna för ångestsyndromet specifik fobi enligt diagnoskriterierna ICD-10 (International statistical classification of diseases and related health problems) och DSM V (Diagnostic and statistical manual of mental disorders).

Etiologi

Tandvårdsrädslan är multifaktoriell i sin natur. I diskussionen om vad som gör att man blir tandvårdsrädd ingår att man lär sig att vara rädd, genom egna upplevelser eller genom andra. Majoriteten av de som är tandvårdsrädda rapporterar ett ursprung av rädslan i egna negativa upplevelser i tandvården, ofta är smärta iblandat. En svensk undersökning har visat att så många som 85% av patienterna uppgav att tandvårdsrädslan debuterade i barndomen, men där 24% uppgav rädsla innan sitt första tandvårdsbesök och kan därför inte ange någon tydlig orsak till sin rädsla. Social inlärning i form av attitydöverföringar i hemmet/samhället kan vara en bidragande faktor i dessa fall. Psykiska faktorer så som psykisk ohälsa, andra fobier och psykiatriska diagnoser är också sådant som diskuteras i samband med tandvårdsrädslans etiologi och samsjuklighet är vanligt. En ökad sårbarhet finns ofta hos individer med  en svår rädsla/fobi där individuella egenskaper som personlighet, ärftlighet, utbildning, social förmåga och övriga erfarenheter diskuteras som bidragande faktorer.

Konsekvenser

Tandvårdsrädsla kan inkludera allt ifrån obehag (som under gynnsamma omständigheter kan bemästras) till starka panikreaktioner hos patienterna. I många fall har rädslan varit så stark att den hindrat tandvård under lång tid. Detta gör att tandvårdsrädda patienter ofta har sämre tandstatus än icke-tandvårdsrädda patienter och ¾ har visats lida av tandvärk när de söker hjälp. Variationsbredden avseende tandstatus hos patientgruppen är dock stor, vissa patienter har gravt destruerade bett medan andra har god tandhälsa, även om detta inte är så vanligt. Det finns en gradient i ju mer tandvårdsrädsla desto sämre tandstatus. Den som är rädd avskärmar sig ibland medvetet, ibland omedvetet från allt som väcker rädslan såsom tandborstning och övrig munhygien. Vanligt är att de har försökt dölja negativa konsekvenser av undvikande av tandvård (lukt, smak, missfärgning, dåligt tandstatus) via olika beteenden exempelvis genom att avstå från att le och skratta, dölja munnen, minskad mimik eller användning av halstabletter och tuggummi. De negativa konsekvenserna av rädslan påverkar ofta individen psykosocialt bland annat genom mindre delaktighet socialt, nedstämdhet, oro, sämre sömn, ökat antal sjukskrivningsdagar och även i en ökad förekomst av risk- eller missbruk bland de som är svårt tandvårdsrädda.

Diagnostik

Som grund i diagnostiken av tandvårdsrädsla används klinisk intervju och bedömning av både tandläkare och psykolog.  De kliniska intervjuerna kompletteras ofta med  psykometriska tester som underlag till diagnostik och behandling av rädslan. Psykometriska tester används för att skatta graden av tandvårdsrädsla på en kontinuerlig skala från ingen rädsla till svår rädsla/fobi. Det finns många skalor som används globalt, från singelfrågan med svar på en visuell analog skala eller verbalt till skalor med upp till ett 20 tal frågor, eller fler, för att försöka fånga det multidimensionella problem som tandvårdsrädslan är. De i dagsläget vanligast förekommande skalorna för att mäta graden av tandvårdsrädsla är, the Dental Anxiety Scale, The Modified Dental Anxiety Scale, The Dental Fear Survey och the Index of Dental Anxiety and Fear.  Gemensamt för skalorna är att de är självrapporterade. Ofta används cut-off värden för att diskriminera mellan lätt och svår rädsla för att ge möjlighet att erbjuda rätt behandling.

Behandling

För att behandla tandvårdsrädda patienter används idag farmakologiska och psykologiska metoder. Psykologisk behandling (beteende terapi, BT eller kognitiv beteendeterapi, KBT) är idag den mest accepterade behandlingsformen för fobisk rädsla och det finns evidens för att beteendeinterventioner är effektiva på tandvårdsrädsla hos vuxna individer. De farmakologiska metodernas syfte är att möjliggöra tandvård, då de inte har någon eller mkt begränsad effekt på tandvårdsrädslan.

Psykologisk behandling med kognitiv beteende terapi, KBT

Psykologisk behandling, KBT,  av tandvårdsrädslan är förstahandsalternativet vid behandling av svår/fobisk tandvårdsrädsla enligt SBUs riktlinjer för evidensbaserad vård vid specifik fobi och Socialstyrelsens nationella riktlinjer, tandvård för extremt tandvårdsrädda personer, SFS 1998:1338 §4 och §5. KBT är en bred psykoterapeutisk inriktning baserad på inlärningsteori och kognitiv teori, och är en handlingsriktad behandlingsform som utgår från en beteendeanalys. Det har med utgångspunkt i KBT utvecklats en effektiv evidensbaserad modell för psykologisk behandling av svårt tandvårdsrädda patienter. Den psykologiska behandlingen av tandvårdsrädsla utförs av psykolog, med fokus på exponering i tandvårdsmiljö. Centrala interventioner i fobibehandlingen är avslappning, exponering/systematisk desensibilisering och kognitiv omstrukturering. I små steg närmar man sig de ångestväckande momenten i tandvården och får under tiden stöttning att bearbeta sina reaktioner. Successivt minskar ångesten och man lär sig nya sätt att klara situationen man utsätts för och målet är att klara konventionell tandvård utan ångest.  Vid behov ingår också självhävdelseträning och tillämpad spänning. Psykologbehandlingen följs av konfirmerande tandbehandlingar hos tandvårdsteamet, där syftet är att pröva och konfirmera de kunskaper och färdigheter patienten erhållit under psykologbehandlingen. När patienten successivt genomgår en behandling sker i bästa fall nyinlärning på flera nivåer (tanke-, känslo- och beteendemässigt). Tandvårdsrädda patienter har på grund av tidigare erfarenheter ofta dysfunktionella föreställningar om tandvård. Konfirmerande tandbehandling kan korrigera missuppfattningar och ge tillfälle att prova nya förhållningssätt. Tandläkaren och patienten kommer tillsammans överens om upplägget, ibland har psykologen föreslagit vissa moment. Tandläkaren ger patienten kontroll i tandvårdssituationen genom att i förväg och under behandling berätta vad som skall göras och varför, uppmuntra patientens aktiva deltagande och ge patienten möjlighet att avbryta. I kommunikationen är det viktigt att fokusera på framsteg.

Särskilt tandvårdsstöd för diagnostik och behandling av svår tandvårdsrädsla

Behandling av  svår tandvårdsrädsla går under det särskilda tandvårdsstödet, S-tandvård, tandvård som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid, S10. Enligt denna bestämmelse kan patienter som lider av svår tandvårdsrädsla erhålla behandling mot sin rädsla till samma avgift som den allmänna hälso- och sjukvårdsavgiften med mål att rehabiliteras från den svåra tandvårdsrädslan/fobin enligt modellen beskriven ovan.

Anpassad tandvård

För de patienter som inte är intresserade av, eller lämpliga för psykologbehandling erbjuds individuellt anpassade former av tandvård. Syftet med anpassad tandvård är att försöka ge patienten nya, mer positiva erfarenheter av tandvård, exempelvis erfarenhet av effektiv smärtlindring och ökad kontroll över situationen. Ett sätt att anpassa tandbehandlingen är att ge patienten möjlighet att pausa/avbryta behandlingen med hjälpa av en överenskommen stoppsignal, sänka tempot, ge mycket saklig och noggrann information, stegvis inför och under behandlingen.

Vid anpassad tandvård är risken stor att patienten blir bunden till aktuell tandläkare och tillskriver eventuellt framgångar enbart behandlaren. Patienten litar på tandläkaren snarare än sig själv och är inte nödvändigtvis botad från sin tandvårdsrädsla, utan snarare behandlingsbar hos en viss behandlare, vilket försvårar framtida (nya) behandlingskontakter. En annan nackdel är att metoden kan vara krävande för patient och behandlare. För att motverka att patienten blir bunden till en specifik behandlare är det viktigt att tidigt motivera patienten att tidigt träffa en annan tandläkare eller exempelvis att tandsköterskor med vidareutbildning i lokalanestesi utför sprutinvänjning och hygienister kan till exempel utföra vidare undersökning och behandlingsmoment.

Farmakologiska metoder

Sedering med Midazolam

Premedicinering per oralt är ett relativt vanligt behandlingsinslag på tandvårdsrädda patienter för att möjliggöra tandvård. Olika typer av sederande medel används, såsom bensodiazepiner som ges per os i tablett- eller vätskeform.  Ett vanligt och välbeprövat preparat med god effekt är Midazolam. Midazolam är ett bensodiazepinderivat med sederande egenskaper, där medvetandegraden sänks men med bibehållna skyddsreflexer hos individen och individen svarar på tilltal och kan stoppa/pausa behandling vid behov. Preparatet är ångestdämpande och har en amnesi-effekt. Amnesi-effekten kan vara både positiv och negativ, då många tandvårdsrädda patienter har ett stort kontrollbehov och ser det som mycket obehagligt att inte minnas vad som har hänt under behandlingen, medan andra ser det som en lättnad att inte komma ihåg vad de har varit med om.  På grund av amnesi-effekten finns inte någon tillämpning av att patienten kan få med sig nya positiva erfarenheter av den tandvård som utförs när preparatet används.

Midazolam ges peroralt i vätskeform och tillslagstiden är 20-30 minuter och durationen är cirka 20-40 minuter. Halveringstiden, 1.5-3 timmar, är väsentligt kortare än andra sederande läkemedel som ges inom tandvården vilket är en klar fördel. Efter behandling bör patienten vara kvar på kliniken till behandlingseffekten har vänt och patienten kan svara adekvat på tilltal och har återfått balansen. Patienten ska ledsagas av någon anhörig/stödperson från kliniken efter behandlingen vid användning av Midazolam och ska inte köra bil inom 12 timmar.

Lustgas

Lustgas har en lång tradition inom tandvården som en säker metod med god effekt. Lustgas har framförallt en lugnande, ångestdämpande och kväljningsdämpade effekt, men är även muskelrelaxerande och har en i viss mån analgetisk effekt och kan på så vis underlätta tandbehandling för tandvårdsrädda patienter. Eftersom patienten är vaken och kan kommunicera med behandlande tandläkare under behandlingen, finns viss effekt av att patienten kan tillgodogöra sig nya positiva erfarenheter av den tandvård som utförs under sedering med lustgas.

Det är högst individuellt vilka lustgaskoncentrationer som krävs till respektive patient. En stor fördel med lustgas är sederingsnivån vid en viss koncentration av gasen uppnås efter bara några minuters inhalation, vilket gör att behandlaren kan reglera sederingsnivån under behandlingen. Efter behandlingen kan patienten opåverkad ta sig hem på egen hand.

Narkos

Behandling under narkos används för att genomföra nödvändig tandvård där det annars skulle vara omöjligt. Här skapas en möjlighet att snabbare rehabilitera patienter som har multipla, akuta tandproblem. I dessa fall är tandbehandling under narkos mycket betydelsefullt. Tandbehandling under narkos verkar i huvudsak som ett komplement till fobibehandling, i andra fall är tandvård under narkos det primära behandlingsalternativet.

En anledning till att begränsa utnyttjandet av tandbehandlingar under narkos är att det så gott som aldrig förändrar tandvårdsrädslan. Patienten blir av med sitt akuta tandvårdsbehov, men rädslan kvarstår. Behandling under narkos är personalkrävande och förhållandevis dyrt, då anestesiservice upphandlas av sjukvården.

Den odontologiska terapiplaneringen inför tandvård under narkos är mycket viktig och skiljer sig delvis från konventionell odontologisk terapiplanering. Helhetsvärderingen och prognosbedömningen för dessa patienter är komplex. Behandlaren ska ta hänsyn till psykologiska, sociala och somatiska faktorer såsom personliga resurser, sociala resurser, motivationsgrad, patientens önskemål och trolig behandlingsbarhet i framtiden. Undersökning och terapiplanering sker inom ordinarie verksamhet om möjligt. Det är viktigt att patienten är välinformerad, angående såväl primär som alternativ behandlingsplan.

Tandvården under narkos är ofta förlagd till sjukhus, där sjukvårdspersonal står för narkosen och tandvårdspersonalen står för tandvården. Målsättningen med denna typ av omhändertagande är att patienten ska ha ett bättre utgångsläge inför fortsatt behandling (fobibehandling eller tandvård).

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub, 2013.

Armfield JM, Slade GD, Spencer AJ. Dental fear and adult oral health in Australia. Community Dent Oral Epidemiol. 2009 Jun;37(3):220-30.

Armfield JM. Development and psychometric evaluation of the Index of Dental Anxiety and Fear (IDAF-4C+). Psychol Assess. 2010;22(2):279-87

Berggren U. Psychosocial effects associated with dental fear in adult dental patients with avoidance behaviours. Psychology and Health. 1993;8(2-3):185-96.

Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms, and consequences. J Am Dent Assoc. 1984;109(2):247-51.

Corah, N. (1969). Development of a dental anxiety scale. J Dent Res, 48, 596.

Hakeberg M, Berggren U, Carlsson SG. Prevalence of dental anxiety in an adult population in a major urban area in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol. 1992 Apr;20(2):97-101

Hakeberg M, Berggren U, Carlsson SG. Prevalence of dental anxiety in an adult population in a major urban area in Sweden. Community Dent Oral Epidemiol. 1992;20:97-101.

Hakeberg M, Berggren U. Changes in sick leave among Swedish dental patients after treatment for dental fear. Community Dent Health. 1993;10(1):23-9.

Hakeberg M, Wide U. Individulas with severe dental anxiety – classification, diagnosis and psychological treatment. CDA J. 2019;47(8): 503-511.

Humphris GM, Morrison T, Lindsay SJ. The Modified Dental Anxiety Scale: validation and United Kingdom norms. Community Dent Health. 1995;12(3):143-50.

World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines: Geneva: World Health Organization, 1992.

Kleinknecht R.A, Klepac R.K & Alexander L.D. (1973). Origins and characteristics of fear of dentistry. J Am Dent Assoc, 86, 842-848.

Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioral interventions. Community Dent Oral Epidemiol. 2004;32:250-264.

Locker D. Psychosocial consequences of dental fear and anxiety. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31(2):144-51.

Mehrstedt M, John MT, Tonnies S, Micheelis W. Oral health-related quality of life in patients with dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol. 2007;35(5):357-63.

Oosterink FM, de Jongh A, Hoogstraten J. Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. Eur J Oral Sci. 2009;117(2):135-43.

Roth A, Fonagy P.  What works for whom? A critical review of psychotherapy research. 2nd ed. New York: Guilford;2005.

SBU. Behandling av ångestsyndrom, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2005. SBU-rapport nr 171/2. ISBN 91-85413-05-4

Socialstyrelsen. Meddelandeblad. Tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift. Maj 2016. 2016-4-42.

Svensson L, Hakeberg M, Boman UW. Dental anxiety, concomitant factors and change in prev-alence over 50 years. Community Dent Health. 2016;33:1-6.

Svensson L, Hakeberg M, Wide U. Dental pain and oral health-related quality of life in individuals with severe dental anxiety. Acta Odontol Scand. 2018:1-6.

Vassend O. Anxiety, pain and discomfort associated with dental treatment. Behav Res Ther. 1993 Sep;31(7):659-66.

Wide Boman U, Carlsson V, Westin M, Hakeberg M. Psychological treatment of dental anxiety among adults: A systematic review. Eur J Oral Sci. 2013;121(3 PART2):225-34.

Öst L-G, Skaret E. Cognitive Behavioral Therapy for Dental Phobia and Anxiety: John Wiley & Sons; 2013.