Transversella avvikelser

BAKGRUND

Transversella bettavvikelser innefattar avvikelserna korsbett och saxbett. Där avvikelsen är begränsad till en enstaka tand används vanligen beteckningarna korsbitning respektive saxbitning och klassificeras som avvikelse i tandposition. Korsbett definieras som en bettavvikelse där två eller flera av underkäkens molarer och premolarer biter buckalt om överkäkens buckala kuspar vid sammanbitning. Saxbett definieras som en bettavvikelse där två eller flera av underkäkens molarer och premolarer biter lingualt om överkäkens tänder vid sammanbitning. Avvikelserna kan vara enkelsidiga (unilaterala) eller dubbelsidiga (bilaterala). Enkelsidiga korsbett särskiljs vidare med avseende på samband med tvångsföring. Genom ocklusionsanalys i såväl RP (centrisk relation/retruderat kontaktläge) som IP (vanemässigt kontaktläge) kan förekomsten av en eventuell tvångsföring fastställas.

Engelskans termer för korsbett/korsbitning är ”buccal crossbite” eller ”posterior crossbite”. Saxbett/saxbitning anges med ”lingual crossbite”. Termen ”scissors bite ” används ibland för saxbett men inte entydigt i litteraturen. Med ”anterior crossbite” avses svenskans ”frontal invertering” (se faktablad om Sagittala avvikelser, avsnitt prenormala bett).

Orsaker

Avvikelserna kan vara av funktionell, dental eller skelettal (basal) natur eller utgöra en kombination. Korsbett etableras mestadels i det tidiga primära bettet, ofta till följd av en sugvana eller andningsproblematik som lett till munandning. Vid sugvana eller munandning får tungan en lägre position i munhålan som kan leda till att överkäkstandbågen komprimeras, blir smalare än underkäkstandbågen och ett korsbett kan etableras.

Ett enkelsidigt korsbett med tvångsföring kan utvecklas då underkäken lateralförs för att kunna få ett stabilt sammanbitningsläge, vilket ofta åtföljs av en kompenserande tandlutning under fortsatt bettutveckling. I enstaka fall är enkelsidigt korsbett framkallat av en skelettal ansikts- eller käkasymmetri, som utvecklats ärftligt (t ex enkelsidig progeni) eller som är förvärvad (t ex efter trauma mot kondyl).

Det bilaterala korsbettet ses ofta som följd av en sagittal skelettal avvikelse med ärftlig grund, såsom vid mandibulär prognati eller maxillär retrognati, där underkäkstandbågen ockluderar mer anteriort mot överkäkstandbågen än normalt.

På likartat sätt är saxbett vanligen konsekvensen av en uttalad mandibulär retrognati eller maxillär prognati där underkäkstandbågen ockluderar mer posteriort. Ett flertal käk-/ansiktsmissbildningar och käk-/ansiktsasymmetrier med varierande genes innefattar någon typ av transversell bettavvikelse.

SYMTOM

Enkelsidigt korsbett utan tvångsföring och som isolerad avvikelse är sällan förenat med symtom men anges som riskfaktor för käkfunktionsstörning. Där korsbettet förekommer med tvångsföring kan orala hälsan påverkas, då tvångsföringen kan vara förbunden med smärta eller funktionsstörning i käkmuskulatur och käkled. Hos växande individer ger enkelsidigt korsbett ofta upphov till en lätt asymmetrisk käktillväxt. Patienter med uttalad ansiktsasymmetri till följd av tvångsföringen kan uppge besvär av psykosocial karaktär liksom i de fall där korsbettet är förenat med en skelettal avvikelse.

Dubbelsidiga korsbett är symtomfria och anses ha liten påverkan på orala hälsan som isolerad avvikelse.

Vid saxbett kan patienten uppleva brister i tuggfunktionen, ibland tillsammans med smärta, till följd av brist på tuggytor eller genom bettlåsning framkallad av övereruption av tänder eller av sänkt bett.

BEHANDLING

Barn och ungdomar

Behandlingen syftar till att förhindra att korsbett/saxbett som innefattar att en tvångsföring övergår i en dentoalveolär eller skelettal avvikelse och förhindra att avvikelserna stör en normal bettutveckling och breddtillväxt. Vidare vill man med behandlingen minska riskerna för en funktionsstörning i tuggmuskulatur och käkled.

Vid korsbett och saxbett som har samband med en sagittal avvikelse eller vid käk-ansiktsavvikelse styrs valet av åtgärder i första hand av den skelettala avvikelsens art.

Behandling av enkelsidiga tvångsförande korsbett under växelbettsperioden kan göras i i allmäntandvården av allmäntandläkare som har erfarenhet och som behärskar apparaturer som quad-helix och klammerplåt.

Information
Vid korsbett i primära bettet bör föräldrar informeras om sambanden mellan avvikelserna och napp-/fingersugningsvanor.

Ortodontibehandling

I växelbett där korsbett och saxbett förekommer som isolerade avvikelser kan breddkorrigering av tandbågar göras med avtagbar eller fastsittande ortodontisk apparatur, eventuellt i kombination med slipningsbehandling på kvarvarande primära tänder som hindrar korrektion. Dock har longitudinella studier visat att spontankorrigering av enkelsidiga korsbett i det primära bettet är vanligt, 37-77%, om eventuell sugvana upphör i tidig ålder. Därför kan slipningsbehandling som visat en lyckandefrekvens på 64%% vara en överskattad insats i det primära bettet. Den behandlingsmetod som visat sig ha den bästa lyckandefrekvensen och även bäst kostnadseffektivitet är expansion med Quad-Helix i växelbettet. Expansion med klammerplåt uppnår vanligtvis lika goda resultat men är ej lika kostnadseffektiv då den kräver fler och tätare besök hos tandläkaren.

Korsbett som har sin grund i en komprimerad överkäke kan hos växande individer vara lämpade att behandlas genom en ortopedisk vidgning av maxillan i dess mediansutur.

Där fortsatt växt bedöms kunna förstärka avvikelsen eller framkalla recidiv bör behandling uppskjutas till avstannad tillväxt för att utföras som en kombinerad ortognatkirurgisk-ortodontisk behandling.

Behandlingsmetoderna är väl beprövade men antalet evidenssäkrade utvärderingar är få.

Det permanenta bettet

Åtgärderna inriktas på att lösa patientens specifika problem. I fall där korrigering bedöms nödvändig kan endast i undantagsfall patienttillfredsställelse uppnås genom enkla åtgärder, varför behandlingarna utförs på specialistklinik.

Innan ortodontibehandlingens början ska eventuella akuta problem åtgärdas. När det gäller eventuell parodontal sjukdom så har uppfattningen varit att den skall vara behandlad och utläkt innan ortodontibehandlingen påbörjas. Denna uppfattning kan komma att ändras då en nyligen genomförd randomiserad och kontrollerad studie visade att det räckte bra med den inledande parodbehandlingen innan ortodontibehandlingen startade. I studien ingick 50 patienter där 25 randomiserats till den kortare parodbehandlingen före ortodontin och 25 till gruppen där hela parodbehandlingen var genomförd först. Det fanns, ur alla undersökta variabler, inga skillnader mellan grupperna. Innan man ändrar uppfattning i denna fråga bör man rimligen invänta fler studier med denna frågeställning för att se om resultaten styrks då detta i så fall är något av ett paradigmskifte.

Ortodontibehandling

Den ortodontiska behandlingen sker vid specialistklinik. Behandlingen utförs med fastsittande apparatur där den vanligen använda buckala apparaturen kan kompletteras med lingualt placerade komponenter eller med mini-implantat för kraftappliceringen. Apparaturbehandlingen är inte förenad med nämnvärt obehag men apparaturen kan upplevas som kosmetiskt störande.

Behandlingstiden varierar kraftigt med avvikelsens typ men understiger sällan ett år och måste följas av en stabiliseringsperiod med en mindre synlig konstruktion. En lätt överkorrektion rekommenderas och den efterföljande retentionsperiodens längd är ofta avgörande för stabiliteten i behandlingsresultatet. I det unga permanenta bettet sker korrigering övervägande med fast apparatur.

Enkelsidiga korsbett med tvångsföring kan även på vuxna behandlas med ortodontisk apparatur med hög lyckandefrekvens. Ortodontisk korrigering av dubbelsidigt korsbett hos vuxna anses dock, liksom saxbett, ha osäker stabilitet.  Ortodontisk behandling av korsbett utan tvångsföring har måttlig lyckandefrekvens då avvikelsen ofta innefattar viss grad av käkavvikelse och tandregleringen därför är recidivbenägen.
En snabb ortopedisk vidgning av maxillan där denna vidgning kombineras med en kirurgisk separation (SARME-surgically assisted rapid maxillary expansion) har i studier visat möjlighet till bestående korrigering av såväl den dentala som skelettala avvikelsen även på vuxna. En bestående vidgning av näspassagen, som av patienten upplevs som positiv, har dock inte kunnat säkerställas med objektiva mätmetoder.

Ortognatkirurgisk behandling

I de fall en ortodontisk breddanpassning av tandbågarna bedöms otillräcklig, och inte minst i fallen där bettavvikelsen kan förklaras av en underliggande avvikelse i käkrelation, transversellt eller sagittalt, utgör ortognat kirurgi i kombination med ortodonti ett behandlingsalternativ.

Där bettavvikelsen är sekundär till en käk-ansiktsavvikelse sker utredning och korrigering i ett käkkirurgiskt-ortodontiskt samarbete. Den ortognatkirurgiska metoden och ingreppets omfattning (uni- eller bimaxillärt) är avhängig avvikelsens karaktär, och ingreppen föregås av och avslutas med tandreglerande behandling.

Definitiv restaurativ eller protetisk behandling utgör det eventuella sista steget i behandlingsgången.

PROGNOS

Ortodontisk behandling av korsbett utan tvångsföring är recidivbenägen.

Ortognatkirurgisk korrigering av transversella avvikelser har en måttligt god stabilitet. En fullgod ocklusion anses utgöra en av de viktigaste faktorerna för stabilitet och undvikande av avvikelsens recidiv.

Den vetenskapliga dokumentationen av de olika ortodontiska behandlingarnas effekter på vuxna är bristfällig. Såväl ortodontisk som ortognatkirurgisk behandling av transversella avvikelser är baserade på väl beprövad klinisk erfarenhet och är väl dokumenterade i litteraturen.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Dimberg L, Lennartsson B, Söderfeldt B, Bondemark L.Malocclusions in children at 3 and 7 years of age: a longitudinal study.Eur J Orthod. 2013 Feb;35(1):131-7.

Epker BN, Stella JP, Fish KC. Dentofacial deformities. Integrated orthodontic and surgical correction.Vol 3. Section V. Conditions common to Class I, II, and III deformities. 2nd ed, Mosby St Louis 1999.

Graber TM, Vanarsdall RL Jr, Vig KWL. Orthodontics. Current principles and Techniques. 4th ed. Elsevier Mosby, St Louis 2005.

Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior crossbites (Cochrane Review). The Cochrane Library (www. Cochrane-oral.man.ac.uk).

Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefit analysis of the effect of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition.Eur J Orthod. 1992 Jun;14(3):173-9.

Khda M, Kiliaridis S, Antonarakis GS. Spontaneous correction and new development of posterior crossbite from the deciduous to the mixed dentition. Eur J Orthod. 2022 Oct 7:cjac061

Laskin DW, Greene CS, Hylander WL (ed.) An evidenced approach to diagnosis and treatment. Quintessence, Chicago 2007.

Magnusson A. Evaluation of surgically assisted rapid maxillary expansion and orthodontic treatment. (Akad avhandl.) Swed Dent J Supplement 229, 2013.

Mitchell L. An Introduction to Orthodontics. 3rd ed. Oxford University Press, New York 2007.

Mohlin B, Follin M, Hagberg C. Ortodonti. Varför? När? Hur? Gothia, Stockholm 2008.

Nationella riktlinjer riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011.

Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003; 73:588-596

Petrén S, Bondemark L. Correction of unilateral posterior crossbite in the mixed dentition: a randomized controlled trial.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Jun;133(6):790.e7-13.

Petrén S, Bjerklin K, Bondemark L.Stability of unilateral posterior crossbite correction in the mixed dentition: a randomized clinical trial with a 3-year follow-up.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Jan;139(1):e73-81.

Petrén S, Bjerklin K, Marké LÅ, Bondemark L.Early correction of posterior crossbite–a cost-minimization analysis.Eur J Orthod. 2013 Feb;35(1):14-21.

Proffit WR. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. Mosby, St Louis, 2000.

SBU Bettavvikelser och tandreglering I ett hälsoperspektiv. SBU 2005.