Parallellteknik

BAKGRUND

Vi följer särskilda metoder vid avbildning av tände och käkben med intraorala röntgenbilder. Syftet med dessa regler är att säkerställa att diagnostiskt viktiga strukturer och detaljer avbildas enligt tekniska kvalitetskriterier och följer tandvårdens riktlinjer.

Vid intraoral bildtagning är teoretiska kunskaper om projektionslära och bildtagning tätt sammankopplade med våra praktiska färdigheter. Vi behöver goda kunskaper om strålfysik samt betydelsen av avstånd och vinkel mellan röntgenfokus, objektet som avbildas och detektorn för att kunna förstå och tolka bilderna.

Intraorala röntgenbilder är den allra vanligaste röntgenundersökningen inom tandvården och utgör ett viktigt diagnostiskt hjälpmedel för allmäntandläkaren (1). Den effektiva dosen till patienten vid en enskild bild är låg, ändå bör vi begränsa antalet bilder vi tar för att exponeringen av patienten ska hållas så låg som möjligt med bibehållen diagnostisk information (1, 2, 6). Vid alla undersökningar med joniserande strålning ska den nytta vi får ut i form av diagnostik och terapiplanering överväga risken som strålningen utgör för patientens hälsa (1, 6). Varje exponering med joniserande strålning ska vara berättigad och optimerad (SSMFS2018:2, 3 Kap).

För att begränsa antalet onödiga exponeringar av patienterna är det av största vikt att vi har goda kunskaper om bildtagningsteknik för att undvika att behöva göra omtag av våra röntgenbilder.

PROJEKTIONSLÄRA

För att kunna tolka intraorala röntgenbilder och förstå hur våra anatomiska strukturer avbildas i dessa bilder behöver vi kunskap om strålningsfysik och projektion.

Ordet projektion betyder inom matematiken avbildande eller återgivning. Inom röntgenfysik syftar detta på hur tandens proportioner avbildas i röntgenbilden och är beroende på förhållandena mellan strålningens vinkel, objektet som avbildas och detektorn. Det som man alltid måste komma ihåg när man tolkar den intraorala röntgenbilden är att det är en summationsbild, där den tredimensionella anatomin avbildas tvådimensionellt.

När röntgenstrålningen genereras i röntgenapparatens fokus kommer den divergera, dvs den breder ut sig konformat. Detta medför att objekt som blir bestrålade och projiceras på en bakomliggande detektor kommer att avbildas förstorat. Beroende på avståndet från fokus avbildas objekt med olika förstoringsgrad. Ett objekt som befinner sig närmare fokus kommer att förstoras i högre grad än ett som befinner sig längre ifrån fokus. Detta ger upphov till distorsion i bilden. För att minska detta problem eftersträvar man att göra röntgenstrålarna så parallella som möjligt. Till detta syfte har den intraorala röntgenapparaten ett riktmedel, som ökar avståndet mellan fokus och det objekt som ska avbildas. Riktmedlet fungerar även strålningsavskärmande, vilket hindrar den mer divergerande röntgenstrålningen från att träffa patienten. För att förstoringsgraden ska bli försumbar behöver vi ett riktmedel vars längd är minst 20 cm, vilket ger ett strålfält med hög grad av parallellitet.

Ytterligare en metod för att minska mängden distorsion i bilden är att ha detektorn placerad med så litet avstånd som möjligt från objektet som avbildas.

BILDTAGNINGSPRINCIP FÖR PARALLELLTEKNIK

När vi tar intraorala röntgenbilder strävar vi efter att tändernas storlek och proportioner i bilden ska överensstämma så nära som möjligt med verkligheten. Detta kallas för isometrisk projektion, från grekiskans isometri’a, vilket betyder ”lika mått”.

För att uppnå en isometrisk projektion av tänderna och minska mängden distorsioner i den intraorala bilden används parallelltekniken (1-5).

Med denna placering av detektorn och projektion av strålfältet minimeras mängden distorsioner i röntgenbilden. Det medför att tänderna och omgivande alveolarben avbildas med deras riktiga anatomiska proportioner.

Periapikalbilder tagna med isometrisk projektion.

Parallelltekniken har många fördelar. Som tidigare nämnts ger den en isometrisk bild. Den minskar också risken för att omgivande anatomiska strukturer i käkar och ansikte överlappar tänderna i bilden.

Då strålningen går den kortaste vägen genom käken vid parallellteknik får vi ytterligare två fördelar. Dels kommer kontrastskillnader att framträda bättre i bilden, dels blir stråldosen till patienten lägre eftersom en mindre volym av de omgivande vävnaderna bestrålas.

DISTORSIONER I PERIAPIKALBILDER

Om vi vid bildtagningen misslyckas med att ställa in en korrekt projektion i vertikalt led uppstår olika former av distorsion i bilden, beroende på hur vi har vinklat strålfältet.

Överaxial projektion

Om vi vinklar röntgenstrålningen för mycket från tändernas rötter får vi en överaxial projektion. Det innebär en riktning av strålfältet som kommer för högt ovanifrån i överkäken eller för långt underifrån i underkäken.

• Tändernas rötter avbildas kortare
• Apikalt belägna strukturer projiceras in i bilden
• Tändernas kronor projiceras utanför bilden
• Höjdskillnad mellan buckala och linguala kusparna

Fler överlappande anatomiska strukturer kan dölja patologiska förändringar och försvåra diagnostiken. De kan dock även imitera patologi vid friska tänder. Exempel på detta är okbensutskottet i överkäkens sidopartier (exempel 1) eller foramen mentale vid underkäkens premolarer.

Underaxial projektion

Om vi vinklar röntgenstrålningen för mycket från tändernas kronor får vi en underaxial projektion. Det innebär en riktning av strålfältet som kommer för långt underifrån i överkäken eller för högt ovanifrån i underkäken.

• Tändernas rötter avbildas förlängda
• Tändernas apices projiceras ofta utanför bilden
• Mycket ”luft” vid kronorna

MODIFIERAD PARALLELLTEKNIK

Vi är alla olika och detta gäller även för våra käkar. I många fall hindrar munhålans anatomi att detektorn placeras parallellt med tänderna. Vanligt är att gommen eller munbotten begränsar det utrymme som finns tillgängligt för detektorn. Vi använder oss då av modifierad parallellteknik för att avbilda tänderna (2, 3).

När anatomin hindrar parallell placering, måste detektorn vinklas i förhållande till tandens längsaxel. Vid modifierad parallellteknik eftersträvar vi en så liten vinkel som möjligt mellan tand och detektor. Ofta uppnås detta genom att placera detektorn på större avstånd från tanden, närmre munhålans mitt.

Vinkeln mellan detektorn och tandens längsaxel delas på mitten och markeras av en linje, markerad med rött i bilden nedan. Inom matematiken benämns en sådan linje för en bisektris.

Strålfältet ska vinklas så att röntgenstrålningen träffar denna bisektris i 90° vinkel.

I den resulterande bilden kommer tandens längd att avbildas isometriskt, men det kommer fortfarande att förekomma distorsioner i bilden och omgivande anatomiska strukturer projiceras in i bilden. Eftersom tandens olika delar befinner sig på varierande avstånd från detektorn kommer de att avbildas med olika förstoringsgrad i bilden.

BISEKTRISTEKNIK

När man diskuterar parallellteknik och modifierad parallellteknik kan det vara av värde att även nämna bisektristekniken för att jämföra dessa. Bisektristekniken kan liksom modifierad parallellteknik användas när de anatomiska förutsättningarna inte tillåter att vi placerar detektorn parallellt med tandens längsaxel. Med det sagt, bör vi påpeka att denna teknik inte längre används vid intraoral bildtagning.

Liksom vid modifierad parallellteknik placeras detektorn i en vinkel i förhållande till tanden.

Detektorn placeras så nära tanden som möjligt, så att dess ena kant läggs i kontakt mot tandens krona. Därefter vinklas detektorns andra kant mot munhålans mitt (se illustration nedan). Detta skiljer sig från placeringen av detektorn i modifierad parallellteknik, där man ska sträva efter att placera detektorn så parallellt som möjligt, ofta genom att placera detektorn längre ifrån tanden.

Strålfältet riktas sedan så att röntgenstrålningen träffar bisektrisen mellan tandens och detektorns längsaxlar i 90°.

Denna teknik medför att det blir en kraftigare vinkel mellan tand och detektor. Detta blir särskilt påtagligt vid bildtagning i överkäkens och underkäkens front.

Liksom vid modifierad parallellteknik avbildas tandens längd isometriskt. Bisektristekniken ger dock större distorsioner i bilden jämfört med denna metod. Främst som en följd av att avståndet mellan detektorn och tandens olika delar varierar kraftigt, vilket leder till stora skillnader i hur mycket tandens olika delar förstoras. Den kraftigare vinkeln för strålfältet har också som följd att fler omgivande anatomiska strukturer kan projiceras in i bilden.

Bisektristekniken betraktas därför inte längre som acceptabel och i litteraturen rekommenderas inte längre att den används (3, 4).

Referenser

1. White & Pharoah, Oral Radiology: Principles and Interpretation, 8 ed.
2. Lund H, Odontologisk Radiologi, 2019
3. Gröndahl H-G, Oral Radiologi, 4:e upplagan, 2008
4. Fuhrmann A W, Current Practice in Conventional and Digital Intraoral Radiography: Problems and Solutions. Int J of Computerized Dentistry 2006
5. Shah N, Bansal N, Logani A, Recent advances in imaging technologies I n dentistry. World J Radiol 2014
6. Kühnisch et al, Best clinical practice guidance for prescribing dental radiographs in children and adolescents: an EADP policy document. European Archives of Paediatric Dentistry 2020
7. Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter, SSMFS2018:2, kap 3.
8. Bilder av Sara Ekstam & Maria Ekstam