Käkledssmärta

BAKGRUND

Ett flertal studier har visat att orofacial smärta och käkfunktionsstörning inte enbart är en obehaglig sensorisk upplevelse, utan även att dessa tillstånd leder till en försämrad livskvalitet för den drabbade individen. Förutom det individuella lidandet och den försämrade livskvaliteten är detta ett problem för samhället med flera sjukvårdsbesök, frekvent användning av smärtlindrande mediciner och hög sjukfrånvaro.

Epidemiologi

Käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion, TMD) är vanligt förekommande i den vuxna befolkningen. I en färsk studie rapporterade så många som 16% av befolkningen käkledssmärta (artralgi) under den senaste månaden, medan tidigare studier har visat att ungefär 6-12 % av befolkningen är drabbad av långvarig käkledssmärta (duration av 6 månader eller längre).

Däremot är förekomsten av käkledsljud i form av knäppningar ungefär 3 gånger så hög med en prevalens kring 30 %, medan förekomsten av krepitationer (skrapljud) beräknas vara ca 4-7 %.

I likhet med andra orofaciala smärttillstånd så är majoriteten av de drabbade kvinnor. Efter puberteten och fram till menopausen är förekomsten ungefär dubbelt så hög hos kvinnor som hos män.

Orsaker

De bakomliggande orsaksfaktorerna till TMD är ännu inte helt klarlagda men etiologin anses vara multifaktoriell. Efter en genomgång av befintlig litteratur har ett antal riskfaktorer för käkledssmärta och käkledsdysfunktion utkristalliserats.
De riskfaktorer som anses kunna föranleda, utlösa och underhålla dessa tillstånd är bland annat överbelastning, emotionell stress, trauma, systemsjukdomar och det kvinnliga könet.

Med överbelastning avses parafunktioner såsom tandgnissling, tandpressning,
nagel-, läpp- och pennbitning, tumsugning, frekvent tuggummituggande, stabilisering av objekt med hakan såsom fiol och telefon, men även av statiska uppgifter såsom exempelvis att spela vissa blåsinstrument och hålla fast munstycket på en snorkel/syrgastub.

Med emotionell stress avses såväl positiv stress (vid en vinst på ett lotteri, en semesterresa, en befordran) som negativ stress (vid förlust av jobb, skilsmässa, ekonomiska svårigheter).
Stress definieras som det ospecifika kroppsliga svaret på vilken uppkommen situation som helst. Omständigheter och upplevelser som orsakar en stressreaktion kallas för stressorer.

Med trauma avses både makrotrauma som kan vara ett direkt kraftigt slag mot käken eller mikrotrauma som är återkommande lättare krafter mot de orofaciala strukturerna.

Med systemsjukdomar avses systemiska inflammationssjukdomar såsom reumatoid artrit, psoriasisartrit och juvenil idiopatisk artrit (barnreumatism).

Med det kvinnliga könet avses de kvinnliga könshormonerna vilka sannolikt tillsammans med genetiska faktorer påverkar individens smärtkänslighet och vilket även troligen kan förklara den kvinnliga dominansen.

En icke-fysiologisk ocklusion (instabilt bett) ansågs tidigare vara en betydande riskfaktor till käkledssmärta men nyare studier ger inget stöd för detta, utan snarare att förändringar i ocklusionen kan vara en konsekvens av TMD.
Det verkar däremot som att individer som tidigare haft TMD löper större risk att åter utveckla TMD om interferenser byggs in i bettet vid exempelvis protetiska konstruktioner och studier antyder att dessa individer har en sämre adaptationsförmåga än tidigare friska individer, ur bettfysiologisk synvinkel.

SYMTOM

Käkledssmärta (artralgi) från en normal, frisk käkled:

• Är lokaliserad till käkledsområdet och uppstår i samband med underkäksrörelser.
• Kan exempelvis utlösas eller förvärras av tuggning.
• Upplevs som skarp, plötslig och intensiv.
• Avtar så fort käken hamnar i sitt naturliga läge.
• Kan upplevas som öronsmärta.
• Kommer enbart från smärtreceptorer (nociceptorer) i mjukvävnaden som omger leden. Denna mjukvävnad innefattar käkledsdiskens ligament, käkledskapselns ligament och käkledsdiskens bakre senfäste.
  • När nociceptorerna plötsligt eller oförberett aktiveras vid rörelse av underkäken så upphör rörelsen omedelbart (nociceptiv reflex).
    Om nociceptorerna däremot aktiveras återkommande under en längre period (kronisk käkledssmärta), blir underkäksrörelsen begränsad och patienten blir väldigt försiktig.

Käkledssmärta från en sjuk led där inflammationen har lett till en destruktion av käkledens strukturer:

• Är lokaliserad till käkledsområdet.
• Är konstant och accentueras av underkäksrörelser.
• Kan upplevas som öronsmärta.
• Kommer inte enbart ifrån nociceptorer i mjukvävnaden utan även från nociceptorer i det subartikulära benet i och med att nedbrytningen av käkledens ledytor lett till att det subartikulära benet blivit blottat.

KLINISKA FYND

• Palpationssmärta vid käkledens laterala pol eller runt den laterala polen.
• Ibland kan smärtan vid palpation stråla ut eller upplevas i ett annat område såsom exempelvis i örat (refererad smärta).
• Nedsatt gapförmåga kan förekomma (< 40 mm inklusive den vertikala överbitningen).
• Intraoralt kan eventuella tecken på hyperaktivitet förekomma, såsom bruxofacetter på tänderna, tandimpressioner i tunga eller kinder.
• Rörelsesmärta lokaliserad till käkledsområdet.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Synovit/kapsulit

• Inflammation av de synoviala vävnaderna eller bindvävskapselns ligament.
• Kliniskt går det inte att särskilja dessa utan artroskopi.
• Är oftast en följd av ett makro- eller mikrotrauma, men kan lika gärna komma efter en långvarig stor munöppning.
• Smärtan lokaliseras distinkt framför örat, beskrivs som djup, är konstant och förvärras vid rörelse av underkäken.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.
• En nedsatt gapförmåga p g a smärtan kan förekomma, dock med mjukt end-feel.

Retrodiskit

• Inflammation av käkledsdiskens bakre senfäste.
• Vid ett plötsligt makrotrauma slår kondylen emot käkledsdiskens bakre senfäste och en sekundär inflammation uppstår.
  Vid upprepade mikrotrauman mot käkledsdiskens bakre senfäste vid exempelvis diskförskjutningar sker en retning av vävnaden i det bakre senfästet.
• Smärtan lokaliseras precis framför örat, är konstant, djup samt tydligt härkommande från käkleden och förvärras vid rörelse av underkäken.
• Tandpressning förvärrar smärtan.
• En nedsatt gapförmåga pga. smärtan kan förekomma, dock med mjukt end-feel, under förutsättning att det inte är en diskförskjutning utan återgång med nedsatt gapförmåga.
• Om vävnaden svullnar kan det leda till en posterior bettöppning på den drabbade sidan.

Artrit

Med artrit avses inflammation av käkledens ledytor. De mest relevanta artriterna som drabbar käkleden är 1) käkledsartrit, 2) polyartrit (reumatoid artrit, psoriasisartrit, gikt), 3) traumatisk artrit och 4) infektiös artrit.

1) Käkledsartrit

• Den exakta bakomliggande orsaken är inte helt känd men det är allmänt vedertaget att den vanligaste bakomliggande orsaken är mekanisk överbelastning av käkledens ledkomponenter.
• Vanligen är smärtan unilateral och förvärras av underkäksrörelser. Oftast förvärras smärtan under senare delen av dagen.
• En nedsatt gapförmåga p g a smärtan kan förekomma, dock med mjukt end-feel, under förutsättning att det inte är en diskförskjutning utan återgång med nedsatt gapförmåga.
• Krepitationer (skrapljud) kan förekomma.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.
• Vid bilateral nedbrytning av ledhuvudet sker en bakåtrotation av mandibeln vilket resulterar i ett anteriort öppet bett och hårda posteriora ocklusionskontakter.

2) Polyartrit

Polyartriter representerar en grupp tillstånd där käkledens ledytor är inflammerade (RA, psoriasisartrit, gikt).

2a) Reumatoid artrit (RA)

• En systemsjukdom som drabbar ett flertal av kroppens leder, fortfarande okänd etiologi.
• Vanligen bilaterala besvär och patienten uppger besvär från ett flertal leder i kroppen.
• Smärtan är djup, intensiv, konstant och förvärras av underkäksrörelser.
• Patienten känner sig mer stel på morgonen, och nedsatt gapförmåga p g a smärtan kan förekomma, dock med mjukt end-feel, under förutsättning att det inte är en diskförskjutning utan återgång med nedsatt gapförmåga.
• Krepitationer (skrapljud) kan förekomma.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.
• I svårare fall sker en bilateral nedbrytning av ledhuvudet vilket resulterar i en bakåtrotation av mandibeln som leder till ett anteriort öppet bett och hårda posteriora ocklusionskontakter.

2b) Psoriasisartrit

• En autoimmun sjukdom som i huvudsak drabbar huden men där ca 30% av patienterna drabbas av artriter, fortfarande okänd etiologi men ett flertal genetiska faktorer tycks spela en viktig roll.
• Vanligen är ett flertal leder drabbade.
• Smärtan är djup, intensiv, konstant och förvärras av underkäksrörelser.
• Patienten känner sig mer stel på morgonen, och en nedsatt gapförmåga pga. smärtan kan förekomma, dock med mjukt end-feel, under förutsättning att det inte är en diskförskjutning utan återgång med nedsatt gapförmåga.
• Krepitationer (skrapljud) kan förekomma.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.
• Vid unilateral nedbrytning av ledhuvudet får den drabbade sidan hårdare ocklusionskontakter medan motstående sida kan få ett posteriort lateralt öppet bett. I svårare fall sker en bilateral nedbrytning av ledhuvudet vilket resulterar i en bakåtrotation av mandibeln som leder till ett anteriort öppet bett och hårda posteriora ocklusionskontakter.

2c) Gikt

• När man har gikt inflammeras oftast stortåns inre led, men även andra leder såsom käklederna kan bli inflammerade och göra ont.
• Inflammationen beror på att det bildas kristaller av urinsyra i lederna. När man blir äldre ökar urinsyrahalten naturligt, men det är långt ifrån alla med mycket urinsyra som får gikt. Män drabbas oftare än kvinnor. Halten av urinsyra i kroppen kan öka när man använder urindrivande läkemedel, går upp i vikt, äter mycket proteinrik mat eller dricker alkohol.
• Gikt kommer i attacker vilket betyder att inflammationen kommer snabbt, är mycket kraftig och läker sedan ut helt inom någon eller några veckor. Smärtan som är mycket intensiv uppstår oftast på natten.
• Oftast är båda lederna drabbade och utöver smärtan så är det vanligt med lätt feber.
• Rörelsesmärta kan i vissa fall förekomma.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.

3) Traumatisk artrit

• Är en direkt följd av ett makrotrauma mot käken som kan kopplas samman med symtomdebut.
• Smärtan lokaliseras distinkt framför örat, beskrivs som intensiv, är konstant och förvärras vid rörelse av underkäken.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.
• En nedsatt gapförmåga p g a smärtan förekommer, dock med mjukt end-feel.
• En akut malocklusion kan uppstå om svullnad förekommer.

4) Infektiös artrit

• Är en icke-steril inflammation som är ett resultat av en bakteriell invasion. Denna är oftast orsakad av ett sår i närliggande strukturer som når in till käkleden, alternativt av en bakteriemi.
• Precis som hos de andra artriterna så är smärtan intensiv, konstant och förvärras vid rörelse av underkäken.
• Käkleden är svullen och omgivande vävnad uppvisar en värmeökning.
• Palpationssmärta över den drabbade leden.

Käkledsartros (degenerativ ledsjukdom)

• Käkledsartros är ett av de vanligaste tillstånden som drabbar käkleden.
• Det är en stabil, adaptiv fas som följer efter en käkledsartrit.
• Patienten uppger oftast inga symtom, men krepitationer kan förekomma.
• Vid bilateral nedbrytning av ledhuvudet sker en bakåtrotation av mandibeln vilket resulterar i ett anteriort öppet bett och hårda posteriora ocklusionskontakter.

Temporalistendinit

• Hyperaktivitet i temporalismuskeln kan leda till inflammation av temporalismuskelns sena som fäster mot processus coronoideus. Denna hyperaktivitet beror ofta på bruxism, stress eller käkledssmärta.
• Patienterna upplever ofta en konstant smärta i tinningregionen och bakom ögat.
• Smärtan är unilateral och förvärras av underkäksrörelser.
• En nedsatt gapförmåga p g a smärtan förekommer, dock med mjukt end-feel.
• Palpationssmärta över temporalismuskelns senfäste.
• Smärtan kan provoceras fram vid munslutning, d v s när temporalismuskeln aktiveras.

UTREDNING

Diagnostiken baseras på symtom och kliniska fynd. Enbart vid reumatoid artrit, psoriasisartrit och gikt finns sjukdomsspecifika fynd (blodprov).

Utredningen omfattar således:

• Utförlig anamnes med karakterisering av smärtan (lokalisation, intensitet, karaktär, duration, förvärrande eller mildrande faktorer, etc).
• Klinisk undersökning av underkäkens rörelseomfång och rörelsemönster.
• Palpation av käkleder och muskler, avseende smärta och käkledsljud.
• Undersökning av ocklusion och artikulation.
• Intraoral inspektion av tänder och slemhinna.

I början av 2014 publicerades ett uppdaterat diagnossystem för TMD som är tänkt att användas både för kliniskt bruk och forskningsändamål. Detta system kallas för Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) och är en vidareutveckling av ett tidigare system som publicerades redan 1992 (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Kriterier för artralgi enligt DC/TMD (i ICD-10 har den diagnosen artralgi/käkledssmärta koden M26.62, och i ICD-11 koden ME82):

• Anamnes av smärta i käke, tinning, i örat eller framför örat under de senaste 30 dagarna och som påverkas av underkäksrörelser, funktion (såsom tuggning, gapning, gäspning) eller parafunktioner (tandgnissling, tandpressning, tuggummituggande).
• Smärtlokalisation bekräftad av undersökaren till käkledsområdet.
• Bekant smärta från käkleden vid minst ett av följande test:
  – Palpation av laterala polen (0,5 kg tryck) eller runt den laterala polen (1 kg tryck).
  – Smärta från käkleden vid rörelse av underkäken, d v s vid maximal gapning, sidorörelse eller protrusion.

BEHANDLING

Behandlingen bör alltid inledas med noggrann information till patienten om tillståndet, dess prognos och rådgivning om egenvård.
Behandlingen inriktas mot att lugna patienten, lindra smärtan och minska eventuell inflammation samt därefter förbättra funktionen och minska risken för återfall.

Egenvård

Egenvård kan inkludera exempelvis analgetika samt avslappnings- och rörelseövningar.

Farmakologisk behandling

Med farmakologisk behandling avses smärtlindring samt antiinflammatorisk behandling, med paracetamol, NSAID och glukokortikoid. Nedanstående råd följer Kloka listan, d v s Stockholms läns landstings läkemedelsrekommendationer för behandling av smärta och inflammation, samt Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021 avseende artralgi och käkledsartrit. Dosanvisningarna är hämtade från FASS.

Paracetamol

• Alvedon, Pamol, Panodil
• Dosering (vuxna): 500 mg 1-2 tabletter 3-4 gånger per dygn

NSAID

• I första hand Naproxen (Alproxen, Pronaxen)
• Dosering (vuxna) vid akut smärta: 250 mg 1-2 tabletter tas 2 gånger per dygn
• Dosering (vuxna) antiinflammatoriskt: 500 mg 1 tablett 2 gånger per dygn

• I andra hand Ibuprofen (Brufen, Ibumetin, Ipren, Burana, Ibuprofen), alternativt Ketoprofen (Orudis Retard, Orudis).
• Dosering Ibuprofen (vuxna) vid akut smärta: 400 mg, 1 tablett 3 ggr per dygn. Effekten av 400 mg ibuprofen är bättre än 1000 mg paracetamol.
• Dosering Ibuprofen (vuxna) antiinflammatoriskt: 400-600 mg 1 tablett tas 3 gånger per dygn.
• Dosering Ketoprofen (vuxna) vid akut smärta: 50 mg upp till 4 gånger per dygn.
• Dosering Ketoprofen (vuxna) antiinflammatoriskt: Rekommenderad begynnelsedos är 150-200 mg per dygn fördelat på 3 doseringstillfällen, därefter ställs lämplig underhållsdos in med icke-retard form. Underhållsdosen är vanligen 100-200 mg per dygn och kan fördelas på 2 eller 3 tillfällen.

Glukokortikoid

• Exempelvis Metylprednisolon (Depo-Medrol cum lidocain 40 gm/ml + 10 mg/ml, Depo-Medrol 40 mg/ml).
• Dosering: 0,7-1,0 ml injiceras i käkleden.

Faktablad om Farmakologisk behandling av orofacial smärta

Ocklusal terapi

Med ocklusal terapi avses behandling med bettskena som ofta har en god effekt mot artralgi genom avlastning av käklederna och bör rekommenderas enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021. Stabiliseringsskena, partiell skena med framtandskontakt samt resilient skena (mjukplastskena) har i princip likvärdig effekt men stabiliseringsskenan är att föredra p g a mindre risk för oönskade biverkningar, bättre hållbarhet samt några studier som talar för dess fördel.

Faktablad om bettskenor

Ocklusal korrigering

Med ocklusal korrigering avses bettslipning. Åtgärden är irreversibel och bör undvikas i det akuta skedet vid artralgi eller käkledsartrit enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2021.
Däremot kan en ocklusal korrigering ha en positiv effekt på den orala hälsan vid långvarig artralgi som bedöms vara orsakad av ett trauma som är relaterat till en instabil ocklusion för att minska symtomen.
Ocklusal korrigering har dessutom en god effekt vid långvarig käkledsartrit associerad med inflammatorisk sjukdom som orsakat bettförändring där syftet är att förbättra tuggnings- och avbitningsförmågan; allt enligt Nationella riktlinjer för tandvård 2021.

Faktablad om Ocklusal korrigering

UPPFÖLJNING

Prognosen för artralgi är i allmänhet god, så länge den inte är associerad med ett grundtillstånd såsom exempelvis reumatoid artrit. De flesta patienter får en god effekt av behandlingen men ibland behöver behandlingsalternativen kombineras.
Prognosförsämrande faktorer är således en association till en grundsjukdom, ett psykosocialt påslag såsom depression, lång smärtduration samt förekomst av smärta i andra områden.
Om behandlingseffekten inte är tillräcklig efter 3-6 månader kan det vara lämpligt att remittera patienten till en specialisttandläkare.

Referenser

Christidis N. Bettfysiologi – orofacial smärta och käkfunktion, 1a upplagan, Stockholm, Sverige: Gothia Fortbildning, 2020.

Dworkin SF, Huggins KH, LeResche L, Von Korff M, Howard J, Truelove E et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc 1990;120:273-281.

LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.

John MT, Dworkin SF, Mancl LA. Reliability of clinical temporomandibular disorder diagnoses. Pain 2005;118:61-69.

Unell L, Johansson A, Carlsson GE, Halling A, Soderfeldt B. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 2006;64:202-208.

Goncalves DA, Dal Fabbro AL, Campos JA, Bigal ME, Speciali JG. Symptoms of temporomandibular disorders in the population: an epidemiological study. J Orofac Pain 2010;24:270-278.

Dao TT, LeResche L. Gender differences in pain. J Orofac Pain 2000;14:169-84; discussion 184-95.

Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Söderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain. 2003;17(1):29-35.

Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, 7th edition, St. Louis, United States: Mosby Inc, 2013.

Seyle H. Stress without distress, Philadelphia, United States: Lippincott, 1974

Le Bell Y, Jämsä T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2002 Aug;60(4):219-22.

Le Bell Y, Niemi PM, Jämsä T, Kylmälä M, Alanen P. Subjective reactions to intervention with artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2006 Feb;64(1):59-63.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF; International RDC/TMD Consortium Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27