Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

BAKGRUND

Käkmuskelsmärta är en underdiagnos till käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion, TMD) och det vanligaste smärttillståndet i ansiktsregionen.
Flera studier har visat att långvarig käkmuskelsmärta leder till en betydande negativ påverkan på livskvaliteten.

Epidemiologi

Ungefär 10 % av befolkningen är drabbade av långvarig käkmuskelsmärta (> 3 månaders duration) och för ca hälften av dessa bedömer man att det föreligger ett behandlingsbehov. Käkmuskelsmärta är ovanligt hos små barn men ökar från pre-pubertet och är mest frekvent bland unga vuxna och i tidig medelålder (25-40 år) för att sedan åter minska. I likhet med många andra smärttillstånd i muskler och leder är det en dominans av kvinnor som har käkmuskelsmärta. Från pubertet till menopaus är det ungefär dubbelt så många kvinnor som män som drabbas.

Orsaker

Etiologin till käkmuskelsmärta anses vara multifaktoriell och omfattar faktorer som kan predisponera, utlösa och underhålla smärtan.
Dessa omfattar bl a genetiska faktorer, ischemi, muskulär överbelastning, systemsjukdomar, och psykologiska faktorer.

Även om ett direkt orsakssamband inte har påvisats, så har flera riskfaktorer identifierats:

• Parafunktioner (till exempel tandpressning, tandgnissling och tuggummituggande)
• Stress, somatisering, ångest
• Smärta i andra kroppsregioner
• Kvinnligt kön
• Trauma
• Sömnapné

Ocklusala faktorer, såsom instabilt bett, ansågs tidigare vara en viktig orsak till käkmuskelsmärta men nyare studier ger inget stöd för detta. Tvärtom har det föreslagits att förändringar i ocklusionen kan vara en konsekvens av käkmuskelsmärta, snarare än en orsak till den. Det finns dock studier som antyder att patienter som tidigare haft TMD kan vara känsligare för att utveckla käkmuskelsmärta om ocklusala störningar byggs in i t ex protetiska konstruktioner.

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur –information och beteendepåverkande behandling

Patogenes

De bakomliggande mekanismerna är till stor del okända, men omfattar sannolikt både perifera och centrala mekanismer; de centrala mekanismerna har troligtvis en större vikt vid långvariga tillstånd.

Det har föreslagits att t ex muskulär överbelastning eller ischemi p g a otillräcklig syreförsörjning vid statisk muskelkontraktion kan leda till mikrotrauma med frisättning av smärt- och inflammationsmarkörer från perifera nervändslut eller från skadade blodkärl.
Exempel på sådana ämnen är t ex aminosyran glutamat, neuropeptider och cytokiner. Dessa aktiverar och sensitiserar (ökar känsligheten hos) receptorer på perifera nervändslut.

I hjärnstammens sensoriska hjärnstamskomplex kopplas smärtafferenterna om till andra nervceller som fortleder smärtsignalen till andra områden och strukturer i centrala nervsystemet (CNS). Exempel på sådana strukturer är motorneuron (reflexbanor), talamus och limbiska systemet (”känslohjärnan”). På alla dessa hjärnnivåer kan smärtan både förstärkas och hämmas via olika mekanismer.

Smärtförstärkande mekanismer

Speciellt viktiga nervceller för förstärkning av smärta är de s k Wide Dynamic Range (WDR)-neuronen i hjärnstammen. Dessa har synapser med många olika perifera neuron från både ytliga och djupa strukturer och detta anses vara en förklaring till refererad smärta och till svårigheten att lokalisera muskelsmärta. WDR-neuronen är också mycket känsliga för temporal summation (wind-up), d v s att upprepade stimuli med kort mellanrum leder till ökad smärta och en ökad känslighet i dessa (central sensitisering).
Det har nyligen föreslagits att muskelaktivitet skulle kunna vara tillräckligt för att aktivera sensitiserade perifera neuron och därmed orsaka temporal summation av WDR-neuron hos patienter med långvarig muskelsmärta. Det skulle i så fall kunna förklara att smärtan ofta förvärras av funktion.

Detta är förmodligen den viktigaste mekanismen vid långvarig käkmuskelsmärta.

Smärthämmande mekanismer

Bland de smärthämmande mekanismerna kan nämnas frisättning av smärthämmande substanser, t ex opioider och GABA (gammaaminosmörsyra) från nedåtstigande bansystem. Dessa bansystem har bl a serotonin och noradrenalin som transmittor och brist på serotonin i CNS och defekter i de smärthämmande systemen medverkar troligen också vid långvarig käkmuskelsmärta.

Genetiska faktorer som påverkar individens smärtkänslighet spelar sannolikt också en roll för risken att drabbas av käkmuskelsmärta, liksom könshormoner, vilket kan förklara den kvinnliga dominansen.

SYMTOM

• Smärta lokaliserad till käke, ansikte eller tinning samt ömhet i käkmusklerna är de vanligaste symtomen. Smärtan är ofta fluktuerande och beskrivs vanligen som djup, dov eller molande/tryckande och svårlokaliserad. Den förvärras ofta vid käkfunktion (gapning) och smärta refererad till annan region, t ex tänder, förekommer
• Ofta förekommer även trötthet och stelhet i käkmusklerna på morgonen, som försvinner under dagen, men smärta och övriga symtom kan också sitta i under större delen av dagen. Gapförmågan är ofta nedsatt och muskelsvaghet eller ökad uttröttbarhet kan upplevas vid tuggning
• Vanligt är ömma tänder och bettet upplevs ibland som förändrat eller instabilt, utan att detta kan verifieras kliniskt
• Samsjuklighet med andra tillstånd är vanligt. Bland dessa kan nämnas: huvudvärk, nack-skuldervärk, fibromyalgi, mag-tarmbesvär såsom IBS (irritable bowel syndrome, ”ballongmage”) och sömnbesvär

KLINISKA FYND

• Palpations- och rörelsesmärta i käkmusklerna samt nedsatt gapförmåga (< 40 mm inklusive vertikal överbitning), som dock kan normaliseras vid töjning, är de vanligaste fynden
• Ibland förekommer hårdare, ömma stråk i musklerna och vid palpation av dessa kan smärta stråla ut eller upplevas i annat område (refererad smärta)
• Hypertrofiska käkmuskler ses ibland
• Intraoralt ses ibland bruxfacetter på tänderna, fyllningsfrakturer samt tandimpressioner i tungan och bitsår eller bitvallar i kindslemhinnan, vilket tolkats som tecken på muskulär hyperaktivitet

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Myosit (inflammation i muskeln orsakad av trauma eller lokal infektion)
• Muskelspasm (akut kramp i muskeln)
• Muskelsmärta p g a systemsjukdom (t ex polymyalgia reumatika, bristsjukdomar)

UTREDNING

Liksom vid de flesta långvariga smärttillstånd saknas sjukdomsspecifika fynd och diagnosen baseras på symtom och kliniska fynd.

Utredningen omfattar

• Utförlig anamnes med karaktärisering av smärtan (lokalisation, intensitet, duration, karaktär etc)
• Klinisk undersökning av underkäkens rörelseomfång
• Palpation av käkleder och käkmuskler
• Undersökning av ocklusionen

Klassifikationssystemet “Diagnostic Criteria for TMD (DC/TMD)” är idag det internationellt förhärskande diagnossystemet och finns översatt till en mängd språk, inklusive svenska. Systemet är validerat och framtaget av en internationell panel av erkända forskare baserat på resultaten från en stor amerikansk multicenterstudie. Det är inriktat på de vanligast förekommande TMD-tillstånden och är avsett att användas även för kliniskt bruk (i både allmän- och specialisttandvård) och är rekommenderat i de Nationella riktlinjerna för vuxentandvård. För allmäntandvård rekommenderas en kortversion av DC/TMD. 

För käkmuskelsmärta finns en huvuddiagnos, myalgi avsedd främst att användas i allmäntandvård som har god sensitivitet och specificitet. Till myalgidiagnosen finns subdiagnoserna lokal myalgi, myofasciell smärta och refererad myofasciell smärta. Av dessa senare är det endast diagnosen refererad myofasciell smärta som är validerad och visar god sensitivitet och specificitet.  

Ytterligare  en klassifikation för ansiktssmärta publicerades för ett par år sedan. Denna innehåller kriterier också för lite mer ovanliga tillstånd, såsom neuropatisk trigeminal smärta, men även kriterier för olika typer av dentoalveolär smärta. Klassifikationen är byggd på samma princip som den internationella huvudvärksklassifikationen (ICHD-3) och delar in käkmuskelsmärta i primär akut samt infrekvent, frekvent och persisterande sekundär käkmuskelsmärta. Kriterierna för käkmuskelsmärta är samma som för DC/TMD men tar även hänsyn till frekvens och duration av smärtan.

Kriterier för käkmuskelsmärta (myalgi) enligt DC/TMD

• Anamnes av smärta i käke, tinning, i örat eller framför örat under den senaste månaden som påverkas av käkrörelser, funktion (t ex tuggning, gapning) eller parafunktioner (t ex tandgnissling/tandpressning, tuggummituggande).
• Smärtlokalisation bekräftad av undersökaren till masseter- eller temporalismuskulaturen.
• Klinisk undersökning visar minst ett område med palpationssmärta (1 kg tryck) eller smärta vid maximal gapning i m. masseter eller temporalismuskeln. Igenkänd smärta, d v s smärtan liknar smärtan som patienten haft i området under den senaste månaden.
• Käkmuskelsmärta orsakad av akuta tillstånd, t ex myosit och spasm ska vara utesluten.

BEHANDLING

En noggrann information till patienten om tillståndet, dess prognos och rådgivning om egenvård bör inleda all behandling och är många gånger tillräckligt.

Egenvården kan t ex inkludera

• Analgetika
• Massage
• Värme/kyla
• Avslappnings- och rörelseövningar i hemmet

Eftersom de bakomliggande sjukdomsorsakerna till stor del är okända och dessutom multifaktoriella blir behandlingen symptomatisk.
Reversibla åtgärder skall alltid eftersträvas.
Behandlingen inriktas mot att lugna patienten, lindra smärta och att förbättra funktionen.

Åtgärderna omfattar

• Beteendeterapi (rådgivning, motiverande samtal, KBT, biofeedback etc)
  Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen
• Sensorisk stimulering (akupunktur, TENS)- Akupunktur används numera rutinmässigt i vården för muskuloskelettala smärttillstånd och har en måttlig effekt vid käkmuskelsmärta.
  Även om så kallad triggerpunktsbehandling och intramuskulära injektioner saknar evidens för effekt, så kan intramuskulära injektioner med lokalanestetika ibland ha en kortvarig smärtlindrande effekt och dämpa smärttoppar.
  Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen
• Motorisk aktivering (rörelseträning, töjning)- Om gapförmågan är nedsatt kan töjning, med eller utan hjälpmedel (t ex gap-och bitklämmor, Therabite®) vara en effektiv åtgärd för att öka denna.
  Det finns ingen evidens för att s k spray och stretch, d v s applicering av kylspray eller kylning av muskeln innan töjning är mer effektivt, även om kyla sannolikt har en analgetisk effekt.
  Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen
• Farmakologisk behandling (paracetamol, NSAID). Nedanstående råd följer Kloka Listan, d v s Stockholms läns landstings läkemedelsrekommendationer (www.janusinfo.se). Se även respektive landstings rekommendationer.

– Paracetamol (t ex Alvedon, Panodil, tablett 500 mg, 1-2 tabl 3-4 ggr/dygn, alt tablett 665 mg, 1-2 tabl 3 ggr/dygn; max dygnsdos 4 g)) och
NSAID (t ex Naproxen, tablett 250 mg, 1-2 tabl 2 ggr/dygn eller Ibuprofen, tablett 200-400 mg, 1-2 tabl 3 ggr/dygn) kan användas för att dämpa smärttoppar men bör undvikas under längre tid p g a biverkningsriskerna.

Ett alternativ kan vara att applicera NSAID topikalt (t ex Voltaren, gel 11,6 mg/g; Ibumetin, gel 5 %, appliceras 3-4 ggr/dygn). Evidens för effekt vid käkmuskelsmärta saknas dock och effekten är sannolikt låg. Dessutom bör försiktighet iakttas hos äldre, liksom hos hjärt-kärlsjuka patienter vid behandling med NSAID.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

• Ocklusal terapi (bettskena)- Behandling med bettskena nattetid har ofta en god effekt mot käkmuskelsmärta och kan i många fall minska muskelaktiviteten, även om verkningsmekanismen i stort är okänd. Sannolikt förändrar de den orala motoriken, vilket kan vara en förklaring till effekten.
  Stabiliseringsskena, mjukplastskena, liksom partiell skena med framtandskontakt (t ex Relax®) har likvärdig effekt, men stabiliseringsskena är att föredra p g a mindre risk för oönskade biverkningar än för de partiella skenorna, samt bättre hållbarhet jämfört med mjukplastskenor.
  Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen
• Ocklusal korrigering (t ex bettslipning) saknar evidens och har ingen till låg effekt vid käkmuskelsmärta. Åtgärden är också irreversibel och bör därför undvikas.
  Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

UPPFÖLJNING

Prognosen för käkmuskelsmärta är i allmänhet god. De flesta patienter får en bra effekt av behandlingen och besvären brukar försvinna med tiden.
Behandlingarna kan med fördel kombineras.
Psykosociala faktorer, såsom depression, försämrar prognosen, liksom t ex lång duration och förekomst av smärta även i andra kroppsområden.

För allmäntandläkaren kan det vara lämpligt att remittera patienten till specialisttandläkare efter 3-6 mån om behandlingseffekten är otillräcklig.
Vid otillräcklig behandlingseffekt i specialistvården kan remiss till sjukgymnast för avslappningsträning och mobilisering övervägas. Även remiss till multidisciplinärt smärtteam eller andra instanser inom hälso- och sjukvården kan bli aktuellt.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Al-Moraissi EA, Conti PCR, Alyahya A, Alkebsi K, Elsharkawy A, Christidis N. The hierarchy of different treatments for myogenous temporomandibular disorders: a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Oral Maxillofac Surg. 2022 Dec;26(4):519-533.

Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-355.

Fricton JR, Ouyang W, Nixdorf DR, Schiffman EL, Velly AM, Look JO. Critical appraisal of methods used in randomized controlled trials of treatments for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010;24(2):139-51.

International Classification of Orofacial Pain. 1st edition (ICOP). Cephalalgia 2020;40(2):129-221.

LeResche L, Drangsholt M,T. Epidemiology of orofacial pain: prevalence, incidence, and risk factors. In: Lund JP, Lavigne GJ, Dubner R, Sessle BJ (eds). Orofacial Pain: From Basic Science to Clinical Management. Chicago: Quintessence Publishing. 2008:13-18.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010;37(6):430-51.

Mense S. The patogenesis of muscle pain. Curr Pain Headache Rep 2003;7:419-425.

Schiffman E, Orbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks S, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg L, Haythornthwaite J, Hollender L, Jensen R, John M, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, Van der Meulen MJ, Murray G, Nixdorf D, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher C, Zakrzewska J, Dworkin S. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group**. J Orofac Pain. 2014;28:

Sessle BJ. Central mechanisms of craniofacial musculoskeletal pain: a review. In: Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L, Mense S (eds). Fundamentals of musculoskeletal pain. Seattle: IASP Press, 2008:87-103.

Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, Fillingim RB, Bair E, Sanders AE, Dubner R, Diatchenko L, Meloto CB, Smith S, Maixner W. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res. 2016 Sep;95(10):1084-92. 

Türp JC, Greene CS, Strub JR. Dental occlusion: a critical reflection on past, present and future concepts. J Oral Rehabil. 2008;35(6):446-53.

Velly AM, Gornitsky M, Philippe P. Contributing factors to chronic myofascial pain: a case-control study. Pain 2003;104:491-499.