Bettskenor

BAKGRUND

Behandling med bettskena är en vanlig och effektiv terapi för patienter med smärta och funktionsstörningar från käkleder och käkmuskler. Bettskenor används även i syfte att förhindra fortsatt tandslitage till följd av bruxism.

Fördjupad läsning:

Käkledssmärta

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

Verkningsmekanismen för bettskenor är oklar. Olika tänkbara orsaker till effekt är bland annat:

• Ett ändrat reflektoriskt mönster i tuggmuskulaturen
• Avlastning av käkleder
• Kognition
• Placebo
• Ökad stabilitet i bettet

När det gäller behandling med bettskena är det viktigt:

• att en till två veckor efter insatt terapi bör patienten tas tillbaka för att kontrollera om det finns problem med användningen, till exempel att det spänner, sitter för löst, känns klumpig m m, så att detta kan åtgärdas
• att utvärdera behandlingen efter 6- 10 veckor efter det att skenan har justerats
• att avvänjning med bettskena sker efter önskad effekt
• med en god munhygien, därför ska tänderna borstas innan bettskenan sätts in i munnen. Det är viktigt att rengöra bettskenan varje dag med vanlig tandborste och diskmedel alt. tandkräm
• att hårda bettskenor ska förvaras i fuktig miljö d v s i friskt vatten och mjuka skenor ska förvaras torrt
• bettskenan ska alltid tas med vid besök hos tandläkaren
• att informera om att det initialt kan förekomma en försämring av aktuella besvär, vilket dock är övergående. Efter användning kan bettet kännas som att det inte passar ihop, denna känsla försvinner efter en liten stund och beror sannolikt på såväl skenans retention som en avslappnande effekt på käkmusklerna

OLIKA TYPER AV BETTSKENOR

1. STABILISERINGSSKENA

BAKGRUND

Är en av de vanligaste behandlingarna vid smärta och funktionsstörningar från käkleder och käkmuskler enligt de nationella riktlinjerna. Detta är baserat på bettskenans effekt och att den har mindre risk för komplikationer. Detta är den bettskena vars effekt är mest studerad i forskningen och det finns idag ett stort antal RCTs och översikts-artiklar där man jämför stabiliseringsskenan med ingen behandling och/eller andra behandlingar.

Indikationer

• Vid akut eller kronisk smärta från käkmuskler och käkleder (myalgi, artralgi) samt huvudvärk tillskriven TMD.
• Vid uttalad bruxism för att hindra ytterligare tandslitage.
• För att minska belastningen på protetiska konstruktioner.

Nackdelar

En del patienter upplever skenan som klumpig, får kväljningsbesvär eller att den spänner på tänderna. Initiala sömnsvårigheter kan förekomma och hos en liten del av patienterna kan skenan dessutom öka besvären, troligen p g a att trigga tandpressning/gnissling.

UTFÖRANDE

Placering

Bettskenan bör placeras i den käkhalva där man gör störst vinst avseende ocklusal stabilitet. Detta är vanligtvis den käke med minst antal tänder. Om det finns lika antal tänder i överkäke respektive underkäke så väljs vanligen överkäken av bekvämlighet. Bettskenan ska användas när man sover, men ibland önskar patienten att använda den dagtid och då kan det vara att föredra att bära den i underkäke.

Utsträckning

Bettskenans utsträckning ska täcka samtliga tänder och även tandlösa partier där det finns en motstående tand. För att komforten ska vara så god som möjligt bör skenan göras tunn så att patienten verkligen använder sin skena. Endast i undantagsfall görs en något tjockare skena t ex vid uttalad bruxism.

Ibland måste bettskenan modifieras t ex som vid tungpressning. Sker tungpressning mot gommen kan skenan förses med en gomplatta och om det istället sker mot tänderna i underkäken kan man låta skenans utsträckning gå ner mot munbotten. För att minimera spänningar på tänderna, där bettskenan retinerar, kan bettskenan göras med en mjuk insida.

Avtryck

Bettskenan kräver avtryck av såväl uk som ök samt ett index i RP. Istället för Alginatavtryck kan digital scanning användas där ök och uk scannas samt att sammanbitning scannas från hörntänderna och distalt åt. Tandteknikern ska göra bettskenan i varmpolymeriserat akrylat för att då blir skenan hårdare, mer homogen i materialet samt för att minimera risken för allergiska reaktioner
p g a restmonomerer.

Inslipning och justering

Bettskenan ska slipas in så att samtliga motstående tänder ska ha kontakt mot skenan i ocklusion, dock inte tänder som står i infraocklusion. Vid sidoglidning rekommenderas hörntandslyft för att undvika kontakter på mediotrusionssidan. I protrusion är det önskvärt med kontakter i fronten symmetriskt om mittlinjen (optimalt från 13-23).

Efter att ha uppnått optimala tandkontakter mot skenan i det aktuella fallet görs skenan plan. Stabiliseringsskenan, som är en hård bettskena ska förvaras fuktigt då den inte används i munnen.

NATIONELLA RIKTLINJERNA

Vid käkfunktions-störning utan närmare specifikation ger de nationella riktlinjerna stabiliseringsskenan en prioritet på 4 avseende käkledssmärta, käkmuskelsmärta samt för käkledssjukdom associerad med ledsjukdom. Skenan bedöms vara kostnadseffektiv och att den har en måttlig – hög effekt på såväl smärta som global skattning. Däremot har den ingen nämnvärd effekt på gapförmågan.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Vid symptomatisk diskförskjutning med återgång och käkledsartros är prioriteten för behandling med stabiliseringsbettskena 5. Detta baseras på måttlig till hög effekt på smärtan, men käkledsljud såsom knäppningar och skrapljud inte minskar nämnvärt och effekten på gapförmågan är låg.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Behandling med stabiliseringsskena vid symptomatisk diskförskjutning utan återgång, d v s låsning i käkleden, har prioritet 6. Detta eftersom bettskenan har en låg till måttlig effekt på såväl smärta som underkäkens rörelseförmåga.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Behandling med stabiliseringsskena vid käkmuskelsmärta associerad med generell smärta har getts prioritet 8. Det finns idag otillräckligt vetenskapligt underlag. Expertbedömningen var att skenan har låg effekt på generell smärta, eftersom den orofaciala smärtan oftast endast är en del av den generella smärtbilden.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

2. MJUKPLASTSKENA

BAKGRUND

Effekten på smärta och funktionsstörningar från käkmusklerna bedöms i nationella riktlinjerna vara likvärdig med stabiliseringsskenan. Hållbarheten anses vara lägre och att det är svårare att upprätthålla en god hygien. Rekommendationen är därför att mjukplastskena endast ska användas som korttidsbehandling på patienter med muskelsmärta och med en prioritet på 6.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Indikationer

• Som alternativ till stabiliseringsskena vid akut eller kronisk myalgi.
• Mjölktandsbettet
• Växelbettet
• Helprotesbärare
• Som skydd för tungan vid tungparafunktion, eller kindbitning.
• För att minska belastningen på protetiska konstruktioner samt i idrottssammanhang.

Nackdelar

• Hos uttalade bruxister är hållbarheten sannolikt låg.
• Skenan kan av en del patienter inducera mer tuggning likt tuggummi p g a det resilienta materialet.

UTFÖRANDE

Placering

Bettskenan kan placeras antingen i överkäken eller i underkäken. Kräver enbart ett avtryck av den käkhalva där skenan ska placeras.

Framställning

Bettskenan kan göras direkt till patienten genom att placera en platta av ett mjukt material över gipsmodellen och placera detta i en värme och vakuumpress som pressar ner materialet över tänderna. Skenan får därefter klippas till. Annars skickas avtrycket (Alginat eller digitalt) till tandteknikern som gör skenan på likartat sätt.

Justering

Innan utlämning av bettskenan ska bettskenan justeras in i såväl ocklusion, artikulation som protrusion. Då skenan är jämntjock kan det ibland vara svårt att få samtliga tänder i kontakt och då är det viktigt att det ocklusala stödet finns på båda sidor så att sammanbitningen mot skenan blir stabil. Resiliensskenan, som är mjuk ska förvaras torrt då den inte används i munnen.

2.b IDROTTSSKENA (MJUKPLASTSKENA I SAMBAND MED IDROTT)

BAKGRUND

Denna typ av skena syftar till att skydda tänder och/eller alveolarutskottet.

Idrottsskenan sitter i överkäken och kräver ett överkäksavtryck där hela omslagsvecket är med i avtrycket. Såväl avtryck av underkäken som ett index ska skickas med till tandteknikern.

Skenorna finns i olika materialtjocklek beroende på vilken idrott. Idrotter så som ishockey, rugby kräver ett kraftigare material än t ex för handboll.

Det finns prefabricerade skenor som kan köpas ute i handeln. Dessa skenor värms i vatten, sätts in i munnen och patienten får bita samman på skenan. Idrottsskenor gjorda av tandtekniker har ett lite kraftigare eftergivligt material och kräver ett avtryck av överkäken.

Det är viktigt att skenan har en god retention, vilket inte alltid kan uppnås med idrottsskenor som är köpta i handeln.

3. PARTIELL SKENA MED FRAMTANDSKONTAKT

BAKGRUND

Tanken med att använda partiella bettskenor är att de skulle vara lättare att använda för patienter med t e x kväljningsbesvär och att de är lättare att slipa in, vilket innebär tidsbesparingar. Partiell skena ska enbart användas när man sover.

Man har funnit att NTI ger en starkt inhiberande muskelaktivitet i käkslutarmusklerna, vilket även kan förväntas med Relax och Relaxeringsskenan.

Effekten av partiell skena med framtandskontakt på patienter med käkmuskelsmärta har värderats utifrån en systematisk översiktsartikel på NTI samt 2 RCTs, varav den ena är Relax. Den systematiska översikten konkluderar att behandling med NTI har lika bra effekt som stabiliseringsskena, vilket är samma resultat som för Relax. Dock är risken för negativ påverkan på bettet, vid användning under lång tid, större för partiell skena med framtandskontakt än för stabiliseringsskena, vilket medför en prioritet på 7.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

3.a NTI

Detta är en liten prefabricerad bettskena som enbart täcker de centrala incisiverna. Skenan kan göras direkt till patienten men kräver noggrann uppföljning av bettet p g a skenans risk för förändringar i bettet.

Indikation

• Som alternativ till stabiliseringsskena vid akut eller kronisk myalgi

Nackdelar

• Risken för oväntade effekter är större än med en stabiliseringsskena.

3.b RELAX

Detta är en prefabricerad bettskena i metylmetakrylat, som fylls med silikon. Bettskenan finns i två storlekar med en bitvall från 13-23 och kan göras direkt till patienten.

Skenan har en tjocklek på 2 mm, vilket innebär att skenan enbart ska sparsamt slipas in. Redan vid ifyllandet av silikon ska patienten bita samman på bettskenan så att bästa möjliga tandkontakter kan nås direkt, vilket minimerar tid för inslipning.

Det är viktigt att sidoglidningarna sker rakt så att inte skenan lossnar.

Indikation

• Som alternativ till stabiliseringsskena vid akut eller kronisk myalgi och/eller artralgi samt vid huvudvärk tillskriven TMD.
• Bett utan molarstöd.
• Patienter som upplever att en stabiliseringsskena spänner på tänderna.

Nackdelar

• Hos grava bruxister riskerar skenan att lossna eller fraktureras.
• Risken för oväntade effekter är större än med en stabiliseringsskena.

I dagsläget går det inte att köpa in Relax från tidigare leverantör.

3.c RELAXERINGSSKENA (DESSNERPLÅT)

Detta är en bettskena i överkäken med gomplatta, klamrar på 16 och 26 samt en bitvall från 13-23 gjord i varmpolymeriserat akrylat.

Kräver enbart ett avtryck av överkäken som skickas till tandteknikern. Går snabbt och enkelt att slipa in i funktion, eftersom enbart tandkontakter kan fås mot den frontala bitvallen.

Ska enbart användas då patienten sover.

Indikation

• Som alternativ till stabiliseringsskena vid akut eller kronisk myalgi.
• Bett utan molarstöd
• Som skydd för tungan vid tungparafunktion, eller kindbitning.

Nackdelar

• Risken för oväntade effekter är större än med en stabiliseringsskena.

4. REPONERINGSSKENA

BAKGRUND

Detta är en hård bettskena i varmpolymeriserat akrylat som placeras i överkäken. Skenan kan liknas vid en stabiliseringsskena med en ramp från 13-23 som tvingar uk vid sammanbitning att glida fram i det icke-knäppande läget.

Reponeringsskena rekommenderas vid symtomatisk diskförskjutning med återgång, vilket bl a baseras på en metaanalys som visar att knäppningarna försvann hos 75 % och käkledssmärtan upphörde hos 80%. Denna effekt av reponeringsskenan är överlägsen effekten av ingen behandling och behandling med stabiliseringsskena. Då bettskenan inte används tenderar knäppningarna att återkomma. Lyckandefrekvensen i ett längre perspektiv är divergerande, vilket medför en prioritet på 6.
Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Syftet med skenan är att normalisera relationen mellan käkledshuvud och käkledsdisk för att avlasta vävnader i käkleden.

Skenan ska enbart användas nattetid, vilket innebär att låsningsrisken enbart hävs när skenan används. Reponeringsskenan är enbart tänkt som korttidsanvändning, och kräver ett ökat behov av efterkontroller av bettet.

Indikation

• Vid diskdisplacering med återgång där patienten vaknar på morgonen med upphakningar i käkleden.

Nackdelar

• Kan ge bettförändringar som kräver ocklusal korrigering.

UTFÖRANDE

Avtryck tas eller digital scanning görs av överkäke och underkäke. Index tas i RKP samt ett index i ett protruderat läge där knäppningar inte förekommer. Ibland behöver inte detta vara så långt i protrusion utan genom enbart en betthöjning åstadkommes detsamma. Det är viktigt att underkäkens samtliga tänder har god kontakt med skenan i det framskjutna läget.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Nationella riktlinjer, 2021

Baad-Hansen L, Jadidi F, Castrillon E, Thomsen P, Svensson P. Effect of a nociceptive trigeminal inhibitory splint on electromyographic activity in jaw closing muscles during sleep. J Oral Rehabil 2007;34(2):105-111.

Fricton J, Look JO, Wright E, AlencarJr F, Chen H, Lang M, et al. Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Evaluating Intraoral Orthopedic Appliances for Temporomandibular Disorders. J Orofac Pain 2010;24(3):237.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37(6):430-451.