Diagnosprocess vid käksmärta

BAKGRUND

Den vanligaste orsaken till långvarig smärta i ansiktsregionen är Temporomandibulär dysfunktion (TMD). Vanliga symtom är smärta i käkar, tinningar och öron, huvudvärk, samt gap- och tuggsvårigheter. TMD har en stor negativ inverkan på livskvalitet och trots att det idag finns vedertagna diagnossystem så råder det fortfarande en underdiagnosticering och underbehandling inom både tandvård och hälso- och sjukvård.

Epidemiologi

Prevalensen av TMD är 9-15 % av den vuxna befolkningen och är, som många andra smärttillstånd, vanligare hos kvinnor än hos män. Förekomsten ökar under tonårsperioden, är högst i ung medelålder och minskar sedan hos äldre.

Historik

• Diagnossystemet RDC/TMD (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) introducerades 1992 och var utvecklat specifikt för smärtforskning.
• En reviderad version, DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), avsedd för både allmäntandvård, specialisttandvård och forskning, publicerades 2014.
• DC/TMD omfattar de vanligaste förekommande tillstånden.
• DC/TMD bygger på över 20 års internationell forskning och en mycket stor mängd data ligger till grund för systemet.
• DC/TMD har 2 axlar:
  Axel I: kliniskt tillstånd
  Axel II: psykosociala faktorer
• För att ställa Axel I-diagnoser krävs information från ett frågeformulär kombinerat med information från en specificerad klinisk undersökning
• Specifikt för allmäntandvård finns nu en förenklad version; Kort DC/TMD.
• En version anpassad för barn och ungdom är under framtagande.

Användning

• DC/TMD inkluderar en strikt specificierad undersökningsmetodik vilket har visats medföra en hög validitet och reliabilitet.
• Sensitivitet (förmågan att identifiera sjuka individer) och specificitet (förmåga att identifiera friska individer) är för de flesta diagnoser som ingår i DC/TMD mycket höga.
• DC/TMD-kriterierna är enkla att använda, uppvisar hög diagnostisk säkerhet och är framtagna speciellt för kliniskt bruk.
• I DC/TMD-undersökningen ingår bedömning av käkens rörelseförmåga, käkleder samt palpering av tuggmuskler och käkleder.
• DC/TMD täcker de vanligaste tillstånden inom området, men kan behöva kompletteras med andra undersökningar.

Inlärning

• DC/TMD lärs idag ut till tandläkarstudenter vid alla fyra utbildningsorter i Sverige samt genom regelbunden kursgivning till allmäntandläkare, ST-tandläkare, specialister i bettfysiologi samt till andra yrkesgrupper.
• Inlärning kan göras via tvådagarskurs eller självinlärning med hjälp av instruktionsfilm.
• De första DC/TMD Training and Reliability Centers i Malmö, Sverige och Buffalo, USA har kompletterats med träningscentra både i Sverige (Umeå) och utomlands (bl a Finland, Tyskland, Danmark och Japan).

DIAGNOSPROCESS

DC/TMD-systemet har tre nivåer, screening, allmäntandvårdsnivå och specialistnivå.

Screeningnivå

För att identifiera individer som sannolikt har DC/TMD som kommer till en allmäntandvårdsinrättning bör tre screeningfrågor (3Q/TMD) ställas till alla patienter som del av anamnesupptagningen. Inom flera landsting och även på vissa privattandvårdskliniker har dessa screeningfrågor inkluderats i hälsodeklarationerna.

Frågorna har hög säkerhet vad gäller att identifiera patienter som har DC/TMD-diagnoser. Detta gäller både vuxna och ungdomar från 12 års ålder.

1. Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna en gång i veckan eller oftare?
2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång i veckan eller oftare?
3. Har du låsningar eller upphakningar i käken en gång i veckan eller oftare?

Om patienten svarar ja på någon av dessa frågor går man vidare med en  bettfysiologisk undersökning av käksystem och käkmuskulatur enligt DC/TMD.

Allmäntandvård

• De patienter som svarat ”Ja” på en eller flera av screeningfrågorna erbjuds en ny tid för undersökning med DC/TMD.
• Kortversionen av DC/TMD-undersökningen används för att undersöka patienterna.
• Kortversionen omfattar ett kort frågeformulär och en kort klinisk undersökning.
• Kompletterande undersökningar kan göras vid behov.
• Data från Axel II används för behandlingsplanering och prognosbedömning och ger även underlag för om allmäntandläkaren ska behandla själv eller om patienten remitteras till specialist.

Specialistnivå

• För specialister i bettfysiologi finns en fördjupad undersökningsmetodik
• Här görs även kompletterande undersökningar.
• För de flesta diagnostillstånd enligt DC/TMD krävs initialt ingen bilddiagnostik.

DC/TMD-DIAGNOSER

De diagnoser som DC/TMD omfattar, dvs de vanligast förekommande diagnoserna i befolkningen, är (* = Diagnoser enligt Kort DC/TMD):

• Myalgi*
• Myofasciell smärta med refererad smärta 
• Artralgi*
• Huvudvärk tillskriven TMD*
• Diskdisplacering med återgång*
• Diskdisplacering med återgång och periodvis upphakning
• Diskdisplacering utan återgång*
• Diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga
• Diskdisplacering utan återgång utan begränsad gapförmåga
• Degenerativ ledsjukdom*

Förutom dessa DC/TMD-diagnoser, som täcker de vanligaste tillstånden, finns en expanderad DC/TMD-taxonomi för mer ovanliga diagnoser.

Fördjupad läsning:

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

Käkledssmärta

Diskförskjutningsproblematik

Ocklusion -smärta och funktionsstörning

BEHANDLING

En sammanfattning av beslutsprocessen ses nedan.

I enlighet med Socialstyrelsens Nationella riktlinjer kan patienter med käkfunktionsstörningar i de flesta fall behandlas framgångsrikt med enkla metoder; lugnande information, rörelseträning/käkgymnastik, avlastning med bettskena och instruktion om att undvika tandpressning/tandgnissling dagtid. Även farmakologiska preparat kan övervägas mot smärta.

Svensk Förening för Bettfysiologi (SFB) har 2021 sammanställt ett behandlingsstöd för allmäntandvård: ”Behandlingsstöd för allmäntandvården vid orofacial smärta och funktionsstörning” (se Ytterligare information nedan).

Sammanfattning av beslutsprocess för allmäntandläkare med screening-nivå, DC/TMD-undersökning, behandling och eventuell remiss till specialisttandläkare i bettfysiologi

Ytterligare information

På följande webbplats finns ytterligare dokumentation om screening, diagnostik och behandling specifikt anpassat för svensk tandvård: Hemsida för Kort DC/TMD och nationellt behandlingsstöd

Dokument och instruktionsfilmer kan även laddas ner från webbplatsen som tillhör det internationella nätverket INfORM (International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology) som utvecklar DC/TMD: Hemsida INfORM

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Durham J, Ohrbach R, Alstergren P. Constructing and providing preliminary validation of the brief Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (bDC/TMD). 2022.

Dworkin S, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomand Disord. 1992;6:301-55.

Lövgren A, Visscher CM, Häggman-Henrikson B, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Validity of three screening questions (3Q/TMD) in relation to the DC/TMD. J Oral Rehabil. 2016;43(10):729-36.

Lövgren A, Häggman-Henrikson B, Visscher CM, Lobbezoo F, Marklund S, Wanman A. Temporomandibular pain and jaw dysfunction at different ages covering the lifespan–A population based study. Eur J Pain. 2016;20(4):532-40.

Michelotti A, Alstergren P, Goulet JP, Lobbezoo F, Ohrbach R, Peck C, et al. Next steps in development of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD): Recommendations from the International RDC/TMD Consortium Network workshop. J Oral Rehabil. 2016;43(6):453-67.

Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, et al. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41(1):2-23.

Rongo R, Ekberg E, Nilsson IM, Al-Khotani A, Alstergren P, Conti PCR, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) in children and adolescents: an international Delphi study-Part 2-Development of Axis II. J Oral Rehabil. 2021 Dec 24. Online ahead of print.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger. Journal of oral & facial pain and headache. 2014;28(1):6-27.