Annons
Sök faktablad
A-Ö
Mest populära
Senast publicerade
Specialitet
Tillstånd

Senast uppdaterad: 16 Jul 2017

Publicerad: 18 Jun 2016

Diskförskjutningsproblematik

Författare:

Granskare: Lindfors Erik • Övertandläkare • Med Dr • Specialisttandvården Kaniken • Uppsala

BAKGRUND

Diskförskjutning i käkled utgör underdiagnos till käkfunktionsstörning eller temporomandibulär dysfunktion (TMD). Det är ett vanligt tillstånd som ibland kan ge upphov till käkledsrelaterad smärta. Diskförskjutning kan uppträda med eller utan återgång (reduktion). Käkens rörelsekapacitet/funktion kan bli mer eller mindre försämrad och rörelsemönstret påverkas ofta.

 

Epidemiologi

Diskförskjutning i käkled har i systematisk översiktsartikel rapporterats förekomma i 18-35 % bland vuxna i populationen, med en högre förekomst hos kvinnor. Diskförskjutning med återgång debuterar oftast under barn- och ungdomsåren, men kan i vissa fall uppstå även senare även om incidensen planar ut med stigande ålder. Tillståndet är mycket sällsynt bland små barn.

Behandlingsbehovet är lågt och relaterat till om diskförskjutningen är symtomatisk.

 

Orsaker

Etiologin till diskförskjutning i käkled är oklar men sannolikt multifaktoriell. Faktorer som anatomiska förutsättningar, biomekaniska orsaker i form av käkledsöverbelastning beroende på tandpressning, tandgnissling och andra orala ovanor/parafunktioner är orsaker som har lyfts fram i litteraturen.

Generell ledöverrörlighet och försämrad ledsmörjning har ibland nämnts som predisponerande faktorer och trauma som en utlösande faktor, i vissa fall.
Instabilitet i bettet kan ibland eventuellt påverka uppkomsten av tillståndet hos vissa individer även om detta långt ifrån gäller alla som drabbas.
I symtombilden kan det ibland förekomma bettpåverkan som en konsekvens av tillståndet, beroende på vilket läge käkledsdisken för tillfället har i leden.

Ingen av orsakerna har kunnat pekas ut att vara den mest dominanta orsaken till att tillståndet uppstår.

 

Patogenes

Vid diskförskjutning med återgång ligger käkledsdisken placerad framför/anteriort om ledhuvudet, caput mandibulae, vid sammanbitning/stängd käke. I samband med uppgapning intar käkledsdisken en superior position på ledhuvudet varvid en mer eller mindre hörbar knäppning uppstår. Käkledsdisken befinner sig således uppe på ledhuvudet i den position där de käkledsavlastande egenskaperna är som störst och som skulle kunna betecknas ”normalläge”, vid uppgapning. Vid sammanbitning faller käkledsdisken åter av ledhuvudet och placeras framför/anteriort om detta. Den anteriort positionerade disken kan ligga med dragning lateralt eller medialt i ledutrymmet.

Vid diskförskjutning utan återgång ligger käkledsdisken positionerad framför ledhuvudet vid både sammanbitning och uppgapning. Uppgapningen är då mer eller mindre begränsad, framför allt när tillståndet precis debuterat. Det är relativt vanligt att käkledsdisken förr eller senare formförändras vid diskförskjutningsproblematik.

En diskförskjutning med återgång kan i vissa fall övergå i en diskförskjutning utan återgång även om detta i många fall inte alls blir fallet och diskförskjutning utan återgång kan debutera utan att drabbad individ tidigare haft diskförskjutning med återgång.

 

SYMTOM

Vid diskförskjutning med återgång:

  • Käkledsknäppning vid käkrörelse
  • Kortvariga upphakningar (intermittenta låsningar) kan förekomma
  • Deviation (s-formad, oregelbunden käkrörelse) vid uppgapning och vid protrusion (framåtskjutning) av underkäken
  • Smärta kan förekomma

 

Vid diskförskjutning utan återgång:

  • Käklåsning med uppgapningssvårigheter och försämrad käkfunktion
  • Deflektion (sned rörelse) vid uppgapningsförsök
  • Smärta kan förekomma
  • Tillståndet kan finnas helt utan symtom om disken varit förskjuten under lång tid

Samsjuklighet med andra käkleds- och käkmuskeltillstånd är vanligt.

Fördjupad läsning:

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

Käkledssmärta

 

KLINISKA FYND

Vid diskförskjutning med återgång föreligger reciproka käkledsknäppningar. Att knäppningarna benämns reciproka innebär att de uppstår vid olika ställen på rörelsebanan, vid uppgapning och sammanbitning. Knäppningarna kan vara hörbara och/eller palpabla vid lateral käkledspalpation under samtidig käkrörelse.
Påverkad käkrörelse, ibland med uppgapningssvårigheter, med avvikande rörelsemönster i form av deviation förekommer ibland och kan då ses vid undersökning.

Vid diskförskjutning utan återgång kan käkrörelsen vara nedsatt och till och med låst där ett avvikande rörelsemönster ofta kan noteras i form av deflektion, sned rörelse rakt ut åt den drabbade sidan, vid försök till uppgapning. Assisterad uppgapning, där undersökaren med hjälp av tumme och pekfinger försöker töja upp gapningsrörelsen ytterligare, leder inte till någon större förbättring av rörelsen; det tar stopp. Denna manöver kan föranleda en viss smärta för patienten. Går det att töja käkrörelsen mer än 4mm kan det finnas en muskulär orsak till den nedsatta käkrörelsekapaciteten.

 

DIFFERENTIALDIAGNOSER

  • Tuberkelknäppning; individuella, anatomiska förutsättningar där käkledshuvudet går emot ledsloopens högsta punkt så att knäppande ljud uppstår.
  • Subluxation av käkleden; anatomiska förutsättningar där ledhuvudet (caput mandibulae) till viss del passerar förbi ledsloopen (tuberculum articulare).
  • Käkledsartros; icke reciprok knäppning kan uppstå vid ojämnhet i ledytan.

 

UTREDNING

Bettfysiologisk utredning enligt sedvanlig rutin innefattande:

  • Noggrann anamnesupptagning
  • Mätning och bedömning av underkäkens rörelseförmåga, där eventuellt avvikande rörelsemönster noteras
  • Palpation av käkleder
  • Palpation av käkmuskler
  • Bedömning av ocklusion
  • Ställningstagande till radiologisk utredning/MRT-utredning kan i vissa fall bli aktuell

I de flesta fall kan diagnos ställas direkt efter klinisk undersökning med tydliga kliniska fynd enligt ovan.

 

Diagnostiska kriterier enligt DC/TMD (2014) för:

  • Diskförskjutning med återgång/reduktion

Anamnestisk information om käkledsknäppning eller att patienten rapporterar knäppning vid käkledsundersökningen. Knäppningar som palperas vid uppgapnings- och stängningsrörelser eller knäppning vid uppgapnings- eller stängningsrörelse och knäppning vid sido- eller protrusionsrörelser.

 

  • Diskförskjutning utan återgång/reduktion med begränsad gapningsrörelse

Anamnes på aktuell käkledslåsning med begränsad gapförmåga så pass uttalad att funktionsstörningen stör patientens förmåga att äta. Passiv stretch (maximal, av undersökare, assisterad gapförmåga) mindre än 40 mm.

 

  • Diskförskjutning utan återgång/reduktion utan begränsad gapningsrörelse

Anamnes på tidigare käkledslåsning med begränsad gapförmåga så pass uttalad att funktionsstörningen då störde patientens förmåga att äta. Passiv stretch 40 mm eller mer. Kan upptäckas som bifynd i samband med MRT-undersökning.

 

BEHANDLING

Noggrann information till patienten om tillståndet och rådgivning om egenvård bör inleda all behandling och denna insats är ofta tillräcklig för att patienten ska uppleva subjektiv symtomlindring.

Om endast knäppningsljud föreligger informeras patienten om att detta bör ses som ett individuellt normaltillstånd, även om det kan uppfattas som störande framför allt i sociala situationer. Aktiv behandling är endast aktuell vid eventuella subjektiva symtom som smärta och käkfunktionsstörning som nedsatt eller på annat sätt påverkad käkrörelse.

Nedan följer behandlingsförslag baserade på tillgänglig vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsens rekommendationer enligt nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011, presenteras inom parentes.

 

Symtomatisk diskförskjutning med återgång

  • Rådgivning (lugnande information om aktuellt tillstånd) samt koordinationsträning (rekommendation 6)
  • Stabiliseringsskena (rekommendation 5)
  • Reponeringskena (rekommendation 6)
  • Antiinflammatorika (NSAID) vid samtidig käkledssmärta (rekommendation 4)

Vid handikappande symtomatisk diskförskjutning med återgång som inte lindrats efter reversibel behandling kan diskektomi (rekommendation 3) eller modifierad kondylotomi (rekommendation 4) erbjudas patienten.

 

Symtomatisk diskförskjutning utan återgång med begränsad gapningsrörelse

  • Rådgivning, lugnande information om aktuellt tillstånd (rekommendation 6)
  • Käkmanipulation för reponering av käkledsdisken
  • Rörelseträning, töjning som tilläggsbehandling (rekommendation 4)
  • Stabiliseringsskena (rekommendation 6)
  • Antiinflammatorika (NSAID) vid samtidig käkledssmärta (rekommendation 4)

Vid handikappande symtomatisk diskförskjutning utan återgång som inte lindrats efter reversibel behandling kan artrocentes (rekommendation 4), artroskopi (rekommendation 3) eller diskektomi (rekommendation 4) erbjudas patienten.

 

Diskförskjutning utan återgång utan begränsad gapningsrörelse

  • Åtgärder vid diskförskjutning utan återgång utan begränsad gapningsrörelse är oftast ej indicerade, dock kan rådgivning/lugnande information bli aktuellt om tillståndet hittas som bifynd vid bettfysiologisk utredning av andra käkleds- eller käkmuskelrelaterade tillstånd.

 

UPPFÖLJNING

Individuell uppföljning bör ske utifrån aktuella symtom/symtomutveckling och för att utvärdera behandlingseffekt. För detaljer kring uppföljning av behandlingsinsats hänvisas till respektive faktablad på Internetodontologi.

 

Fördjupad läsning:

Artrocentes (renspolning av leden)

Artroskopi (avlösning av sammanväxningar och renspolning)

Diskektomi

Modifierad kondylotomi

Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur –motorisk aktivering

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur –information och beteendepåverkande behandling

 

Referenser

Stegenga B, de Bont LGM. TMJ Disc Derangements. In: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (eds). TMDs An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence Publishing. 2006:125-32.

Naeije M, Te Veldhuis AH, Te Veldhuis EC, Visscher CM, Lobbezoo F. Disc displacement within the human temporomandibular joint: a systematic review of a ‘noisy annoyance’. J Oral Rehabil. 2013 Feb;40(2):139-58.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil. 2010;37(6):430-51.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter;28(1):6-27.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 –stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, Västerås, Edita Västra Aros, 2011.

Annons
Annons
Annons