Diskförskjutningsproblematik

BAKGRUND

Käkledsdisken – en ca 2 mm tjock, 15 mm lång och 20 mm bred fibrös broskplatta – delar in käkleden i en övre och en nedre ledkammare och följer käkledshuvudets rörelser vid käkfunktion [1]. Om käkledsdisken är displacerad medför det ibland symtom som käkledsljud, begränsning av underkäkens rörelse eller smärta. Tillståndet är ofarligt och har god prognos men kan upplevas handikappande.

Epidemiologi

Diskförskjutning har i vetenskapliga studier visat sig vara ett mycket vanligt tillstånd. Prevalensen uppskattas till mellan var femte och var tredje individ med en övervikt av kvinnor [2]. Ofta debuterar diskförskjutningsproblematik i de tidiga tonåren och blir mindre vanligt i vuxen ålder. Långt ifrån samtliga diskdisplaceringar är symtomgivande och ännu färre kräver behandling.

Orsaker

Ingen klar och tydlig enstaka orsak till diskdisplacering har hittills identifierats, istället är etiologin sannolikt multifaktoriell [3]. Trauma, anatomiska faktorer, parafunktionell aktivitet i käksystemet, generell ledöverörlighet och ocklusala faktorer har förts fram som potentiellt bidragande.

För en del patienter debuterar tillståndet i samband med trauma mot mandibeln – till exempel i samband med idrottsutövning eller tuggning av viss föda – men även över tid upprepade mikrotraumatiska händelser som t ex nagelbitning eller bruxism kan sannolikt bidra till diskförskjutning.

En brant tuberkellutning och en lateral pterygoid med fäste övervägande till käkledsdisken har förts fram som anatomiska faktorer som skulle kunna bidra till displacerad käkledsdisk men sambanden har i både MR- och kadaverstudier visat sig vara svaga [4].

Generell ledöverörlighet kan ge käkledsdisken ökad rörlighet i förhållande till käkledshuvudet vilket sannolikt kan bidra till diskförskjutning. Flertalet studier har visat att hypermobilitet är en riskfaktor för käkledsljud.

Historiskt har stort fokus legat på kopplingen mellan ocklusala faktorer och TMD men med ny kunskap har sambanden tonats ner. Möjligen kan viss typ av bettinstabilitet för vissa patienter ibland bidra till diskdisplacering.

Patogenes

Det absolut mest vanliga vid diskdisplacering är att käkledsdisken i sammanbitningsläget är anteriort displacerad, med eller utan en medio-lateral förskjutning [5]. När sedan patienten gapar upp kan antingen disken reponera till käkledshuvudet eller inte. Om käkledsdisken är displacerad oavsett käkledhuvudets position föreligger en diskdisplacering utan återgång och käken är strukturellt låst.

Om käkledsdisken någon gång under gaprörelsen däremot reponerar till käkledshuvudet föreligger en diskdisplacering med återgång. En mellanvariant där käkledsdisken normalt reponerar men periodvis är låst benämns som diskdisplacering med återgång och intermittent låsning.

UTREDNING

• Noggrann anamnes
• Klinisk undersökning med registrering av mandibelns rörelsekapacitet
• Palpation av käkleder och käkmuskulatur
• Bedömning av bettförhållanden

SYMTOM

Beroende på om diskdisplaceringen ses med eller utan återgång skiljer sig symtombilden något och klassificeras enligt DC/TMD in i fyra olika varianter [6].

Diskdisplacering med återgång

• Knäppande käkledsljud vid käkrörelser
• Deviation i gaprörelsen

Diskdisplacering med återgång och intermittent låsning

• Samma som ovan men med kortvariga upphakningar som tillfälligt hindrar käkrörelser

Diskdisplacering utan återgång med begränsad gapförmåga

• Tydligt begränsad gapförmåga och nedsatt käkfunktion
• Deflektion vid gapning åt den påverkade sidan

Diskdisplacering utan återgång utan begränsad gapförmåga

• Ofta symtomfritt men med historik av tidigare käkledslåsning

KLINISKA FYND

Vid diskförskjutning med återgång hörs ofta en mer eller mindre ljudlig käkledsknäppning dels i gapningsrörelsen, dels precis före ihopbitningsläget då disken på nytt faller fram anteriort om käkledshuvudet. Sådana knäppningar benämns reciproka och oftast är det knäppande ljudet i stängningsrörelsen mer diskret än tvärtom. Det är vanligt att patienten kan utföra gapnings- och stängningsrörelsen ljudlöst (utan knäppningar) när mandibeln protruderas under rörelsen.

Patienter med käkledslåsning, diskdisplacering utan återgång, har inga knäppande käkledsljud. Vid uppgapning ses ofta en tydlig deflektion åt den påverkade sidan.

Diskdisplacering utan återgång utan begränsad gapförmåga är kliniskt en svår diagnos att ställa då varken käkledsljud eller inskränkt gapförmåga förekommer. Patienten skall i dessa fall ha en anamnes på tidigare käklåsning som stört förmågan att äta.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Tuberkelknäppning: knäppande ljud högt upp i gaprörelsen på grund av individuella anatomiska förutsättningar orsakade av att käkledshuvudet går emot tuberkeln.
• Degenerativ ledsjukdom: även om krepitationer är långt vanligare kan knäppande käkledsljud ibland kopplas till ojämnheter i ledytan.

BEHANDLING

Majoriteten av diskförskjutningar behöver över huvud taget inte behandlas. I de fall patienten söker hjälp förekommer ofta en oroskomponent som i regel med lätthet kan reduceras genom information om tillståndet. I många fall är information tillräckligt för att patienten ska uppleva en klar subjektiv symtomlindring. Efterfrågan på vård för diskförskjutning är associerad med kvinnligt kön, låg smärttröskel, och höga värden för katastrofiering, rörelserädsla, stress och ångest. [7] 

Om patienten har uttalade problem som smärta och störd käkfunktion kopplat till sin diskdisplacering kan mer aktiv behandling övervägas. Behandlingen är då till sin natur symtomatisk, och syftar till att reducera smärtan och förbättra käkfunktionen. Råd om att minimera parafunktionell aktivitet i käksystemet kan kombineras med rörelseträning för underkäken och bettskenebehandling. Det är vanligt att en patient med symtomatisk diskdisplacering i slutet av behandlingen upplever ett identiskt ljudfenomen men inte längre några subjektiva besvär såsom smärta och låsningar fr käken.

SAMMANFATTNING

Diskförskjutning i käkled är ett mycket vanligt tillstånd i befolkningen. Etiologin är inte helt klarlagd men sannolikt är orsaken multifaktoriell. Behandlingsbehovet är litet och främst relaterat till närvaro av associerade symtom som smärta eller begränsad käkfunktion. Behandlingen är ofta symtomatisk även om kirurgi i sällsynta fall kan bli aktuellt.

Fördjupad läsning:

Artrocentes (renspolning av leden)

Ocklusion – smärta och funktionsstörning

Artroskopi (avlösning av sammanväxningar och renspolning)

Diskektomi

NATIONELLA RIKTLINJER 2022 [8]

Referenser

1. Coombs, M. C., Bonthius, D. J., Nie, X., Lecholop, M. K., Steed, M. B., & Yao, H. (2019). Effect of measurement technique on TMJ mandibular condyle and articular disc morphometry: CBCT, MRI, and physical measurements. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 77(1), 42-53.
2. Naeije, M., Te Veldhuis, A. H., Te Veldhuis, E. C., Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2013). Disc displacement within the human temporomandibular joint: a systematic review of a ‘noisy annoyance’. Journal of oral rehabilitation, 40(2), 139-158.
3. Manfredini, D. (2009). Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular joint: a review of the mechanisms. Indian Journal of Dental Research, 20(2), 212.
4. Pullinger, A. G., Seligman, D. A., John, M. T., & Harkins, S. (2002). Multifactorial comparison of disk displacement with and without reduction to normals according to temporomandibular joint hard tissue anatomic relationships. The Journal of prosthetic dentistry, 87(3), 298-310.
5. Tasaki, M. M., Westesson, P.-L., Isberg, A. M., Ren, Y.-F., & Tallents, R. H. (1996). Classification and prevalence of temporomandibular joint disk displacement in patients and symptom-free volunteers. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 109(3), 249–262. doi:10.1016/s0889-5406(96)70148-8
6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, List T, Svensson P, Gonzalez Y, Lobbezoo F, Michelotti A, Brooks SL, Ceusters W, Drangsholt M, Ettlin D, Gaul C, Goldberg LJ, Haythornthwaite JA, Hollender L, Jensen R, John MT, De Laat A, de Leeuw R, Maixner W, van der Meulen M, Murray GM, Nixdorf DR, Palla S, Petersson A, Pionchon P, Smith B, Visscher CM, Zakrzewska J, Dworkin SF. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter;28(1):6-27.
7. Poluha RL, De la Torre Canales G, Bonjardim LR, Conti PCR. Who is the individual that will complain about temporomandibular joint clicking. J Oral Rehabil. 2022 Jun;49(6):593-8.
8. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 –stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, Västerås, Edita Västra Aros, 2011.