Ocklusal korrigering

BAKGRUND

Ett bett med oharmonisk ocklusion kan vara en orsak till dentala skador, ge försämrad tuggfunktion och försvåra en protetisk rehabilitering. Med relativt enkla insatser kan ocklusal korrigering göras med gott resultat. Den ocklusala korrigeringen syftar till att optimera kontaktförhållanden mellan antagonister i bettet.

Indikationer

• traumatiserande ocklusion och iatrogena interferenser
• frontal bettöppning
• dålig ocklusionsinställning/ocklusionslåsning
• bettläge som gått förlorat efter trauma eller efter bitning i bruxoposition
• tvångsföring lateralt från RP till IP
• preprotetisk bettslipning
• viss indikation för eliminering av symtomframkallande bettinterferenser, fasetterade interferenser i RP och på balanssidan
• reducering av elongerad tand som är estetiskt störande

Se även:

Ocklusion – smärta och funktionsstörning

BEHANDLING

Ändrad ocklusal anatomi kan erhållas på olika sätt:

• selektiv bettslipning
• komposituppbyggnad
• onlay-/kronterapi
• förflyttning av tand/tänder med ortodonti eller möjligen kirurgi

Bettkorrigering vid smärta och dysfunktion i käksystemet

Det råder delade meningar om huruvida felaktigheter i bettet har någon betydelse för uppkomsten av temporomandibulära besvär (TMD). De flesta forskare idag menar att bettinterferenser inte kan orsaka smärta och dysfunktion i käksystemet. Det har gjorts mycket forskning utan att man funnit säkra samband mellan bettfaktorer och befintliga bettfysiologiska besvär och i modern litteratur anses bettet ha liten betydelse för uppkomst av smärta och käkdysfunktion.

Etiologin till käkfunktionsstörningar är varierande och komplex. Några studier visar att bettfel kan medföra ökad risk för framtida käkdysfunktion. Behandling med selektiv bettslipning hade liten eller ingen effekt på lång sikt. Systematiska översikter visar dock att evidensen för samband mellan bettfaktorer och käkfunktionsstörningar/TMD är svag eller obefintlig.

Det finns idag ingen indikation för att profylaktisk ocklusionskorrigering förebygger käkfunktionsstörningar. Som tandläkare har vi dock till uppgift att medverka till bra tugg- och talfunktion, speciellt under bettutvecklingen och vid protetisk rehabilitering.

Förbehandling

Om man ändå önskar att göra en selektiv bettslipning, ska man vänta med den huvudsakliga korrigeringen tills patienten är symtomfri och det finns förutsättningar för en korrekt käkregistrering. Mindre korrigering kan göras tidigare, t.ex. om en interferens försvårar indextagning. Ocklusionskorrigeringen syftar till att omforma ocklusalytan, men så att kuspar och fossor behålls.

När en ocklusionsavvikelse bedöms orsakad av parafunktionell ovana såsom vid bruxoposition eller tungpressning, måste denna ovana först uppmärksammas och ändras, i varje fall minskas. Annars är risken stor för recidiv.

Om ocklusionsavvikelsen beror på förändringar i käklederna, som vid reumatoid artrit eller artros, måste käkledsinflammationen först tas omhand, och man ska vänta tills förhållandena i leden stabiliserats innan ocklusionskorrigering görs.

Ingen bettslipning får ske vid bettförändring orsakad av traumatisk käkledsartrit (enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård). Bettförhållandena normaliseras när utgjutningen i käkleden försvunnit.

Det är inte acceptabelt att börja avlägsna tandsubstans, och sedan upptäcka att man inte kan nå det avsedda resultatet. Därför behöver ocklusionskorrigeringen ibland planeras med hjälp av slipning på gipsmodeller i artikulator, för att kunna förutsäga slutresultat. Vid större bettförändring skulle bettslipning kunna helt förstöra den ocklusala reliefen och justeringen görs bättre genom ortodonti eller käkkirurgiskt ingrepp. Efter sådan terapi behövs ofta mindre ocklusal justering.

Metoder för ocklusal korrigering

Vilket bettläge?

Analysera först det vanliga bettläget, interkuspidationspositionen (IP). Är det stabilt eller tvångsfört, finns det tillräckligt med ocklusala kontakter (bettet kan vara stabilt även med ett reducerat antal kontakter).

Relationen mellan IP och den retruderade positionen (RP) bör undersökas. Hos flertalet individer (ca 90 %) ligger IP normalt 0-1,5 mm framför RP. Är avståndet större bör orsaken undersökas (t.ex. förändring i käklederna). Undersök också om det sker någon glidning i sidled till IP.

Även vid mindre förändring av tandens ocklusalyta, som vid fyllningsterapi, gäller det att kontrollera så att man inte bygger in fel i bettet, t.ex. att fyllningen blivit för hög i RP eller tvångsför underkäken åt sidan vid hopbitning eller ger traumatisk belastning på tanden vid artikulation.

Vad är målet?

• Att uppnå bra käkrelation
• Undvika onödig belastning på käksystemet
• Erhålla ett effektivt och bekvämt verktyg för tal och tuggning.

Innan ocklusionskorrigering bör en analys av vad som kan tänkas bli resultatet av en korrigering utföras. Det gäller att kunna behålla ett ”kusp – fossasystem” med entydig ocklusionslåsning i IP.

Hur slipar jag?

Riktlinjer för selektiv bettslipning kan inte vara allmängiltiga, utan man måste analysera varje tand som ska korrigeras med följande frågor:

• Var gör jag minst skada?
• Kan jag slipa på fyllningsmaterial och spara tandsubstans?
• Påverkar min slipning tanden i andra kontaktrelationer?
• Var slipar jag med minst risk för recidiv efter slipning?
• Hur behåller jag en tydlig ocklusionslåsning?

Selektiv bettslipning kan göras med high speed efter registrering med tunn ocklusionsfolie. Har Om en modellslipning gjorts före går den kliniska slipningen både snabbare och lättare. Slipade ytor rundas av. Det ska inte vara uppenbart att ocklusalytan är slipad, den är bara omformad. Putsa med finkorniga diamanter och putstrissor, avsluta sedan med att fluorbehandla ytan. Vid behov kan patienten fortsätta en tid med fluorsköljning.

Hur stabilisera ocklusionsläget med komposit?

Eftersom tänder spontant rättar in sig i ocklusionen kan man förvänta sig intrusion av tänder som har ocklusionsbelastning och elongation av tänder utan kontakt. I ett bett med tvångsföring lämpar det sig därför att göra ocklusionskorrigeringen genom slipning på några få tänder och stabilisering av bettläget med komposituppbyggnad på några andra, så att bettläget blir stabilt. Övriga tänder kan sedan förväntas ställa in sig spontant till kontakt.

Fig 1 – slipning för att nå stabil ocklusion
Fig 2 – uppbyggnad med komposit för stabil ocklusion

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

DeBoever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil. 2000;27(5):367-79.

Foz AM, Artese HP, Horliana AC, Pannuti CM, Romito GA. Occlusal adjustment associated with periodontal therapy – a systematic review. J Dent 2012;40:1025-35

Kirveskari P, Jämsä T. Health risk from occlusal interferences in females. Eur J Orthod 2009;31(5):490-5.

Alanen P, Kirveskari P, Le Bell Y. Methodological problems in studies on etiology of temporomandibular disorders: are the current opinions based on evidence? J CranioMandib Funct 2012;4:127–139.

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51

Manfredini D, Lombardo L, Sicilian G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44:908-923.

Marklund S, Häggman-Henrikson B, Wänman A. Risk factors associated with incidence and persistence of frequent headaches. Acta Odontol Scand. 2014 Nov;72(8):788-94

Nationella riktlinjer för vuxentandvård – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011

Mejersjö C, Pauli N. Ear symptoms in patients with orofacial pain and dysfunction – An explorative study on different TMD symptoms, occlusion and habits. Submitted for publ.