Ocklusal korrigering

BAKGRUND

Ett bett med oharmonisk ocklusion kan orsaka dentala skador, ge försämrad tuggfunktion och försvåra en protetisk rehabilitering. Med relativt enkla insatser kan ocklusal korrigering göras med gott resultat. Den ocklusala korrigeringen syftar till att optimera kontaktförhållanden mellan antagonister i bettet genom att omforma ocklusalytorna utan att förlora kuspar och fossor. 

Förändringar i ocklusionen kan ske i vuxen ålder av flera olika anledningar. Dental ocklusion är föränderlig över tid under hela livet och tändernas position påverkas av krafter från läppar, tunga, bettet och parafunktionella vanor. Tandförflyttningar som patienten själv åstadkommer genom läpp- och tungpress, eller att tunga och läppar placeras mellan delar av tandbågen, kan medverka till att ocklusionen förändras och öppet bett utvecklas. 

Vid utdragen bitning i en bruxoposition kan den traumatiska belastningen göra att ocklusionen omformas. Även en för kort, eller frakturerad bettskena som inte täcker alla tänder, kan ge ocklusala förändringar och öppet bett.  

En annan grupp av ocklusionsförändring har samband med förändringar i käkleder, som vid reumatisk sjukdom och artros med förlust av brosk och ben i själva käkleden, vilket medför att leden sjunker ihop. Sker förändringen i ena leden blir det endast ocklusionskontakt på den förslitna sidan. Käkledsförändring på båda sidorna kan göra att mandibeln roterar posteriort åt, vilket ger ökad horisontell överbitning, försämrade ocklusionskontakter och frontalt öppet bett. Även vid diskförskjutning kan man få en mindre ocklusionsförändring.  

Efter tandförluster sker ibland tandvandringar och elongationer. Om tandvandring orsakat förhållanden som negativt skulle påverka en kommande protetiska konstruktion, behöver preprotetisk bettslipning göras. 

Käkfraktur kan ge ocklusionsförändringar. Vid enkelsidig collumfraktur kan påbitningen bli kraftigare på den skadade sidan och underkäken förskjutas mot fraktursidan och med glidning i bettet åt den friska sidan från RP (retruderat läge) till IP (interkuspidations läge). Om lateralglidningen i bettet är stor kan den inte åtgärdas genom ocklusal korrigering och bettslipning är kontraindicerad. 

Fyllnings- eller protetisk terapi som medför störning i ocklusionen eller ger traumatisk artikulation, ska åtgärdas vid provning av konstruktionen eller innan behandlingen avslutas. 

Viktigt: Innan någon ocklusal korrigering görs måste bakomliggande orsaker till den förändrade ocklusionen kartläggas och om möjligt behandlas. Vid smärta i käksystemet, eller pågående inflammatorisk process i käkleder, får ingen permanent förändring i ocklusionen göras förrän smärta och inflammation läkt ut.

Vid parafunktion med läpp- och tungpress eller utdragen bitning, måste beteendet först förändras, annars fortsätter tandvandringen och förbättringen av ocklusal korrigering blir kortvarig. 

Kom ihåg att ocklusionen kan påverkas även i positiv riktning. Exempelvis kan ett öppet bett spontant gå ihop om orsaken till bettöppningen försvinner. 

Indikationer

• Traumatiserande ocklusion och iatrogena interferenser 
• Frontal bettöppning
• Bettläge som gått förlorat efter exempelvis trauma
• Tvångsföring lateralt från RP till IP 
• Preprotetisk bettslipning 
• Dålig ocklusionsinställning/ocklusionslåsning 
• Symtomframkallande bettinterferenser i RP och på balanssidan 
• Reducering av elongerad tand som är estetiskt störande 

Se även:

Ocklusion – smärta och funktionsstörning

BEHANDLING

Ändrad ocklusal anatomi kan erhållas på olika sätt:

• Selektiv bettslipning 
• Uppbyggnad med komposit 
• Onlay-/kronterapi 
• Förflyttning av tand/tänder med ortodonti eller möjligen med kirurgi 

Bettkorrigering vid smärta och dysfunktion i käksystemet

De flesta forskare idag menar att bettinterferenser inte kan orsaka smärta och dysfunktion i käksystemet. Det har gjorts mycket forskning utan att man funnit säkra samband mellan bettfaktorer och temporomandibulär dysfunktion (TMD), och i modern litteratur anses smärta och käkfunktionsstörningar inte orsakas av interferenser i bettet. Däremot kan utdragen parafunktion medverka till uppkomst av ocklusionsförändringar (se ovan). 

Några studier visar att interferenser i bettet kan medföra ökad risk för framtida käkfunktionsstörningar, men behandling med selektiv bettslipning hade liten eller ingen effekt på lång sikt. Systematiska översikter visar att evidensen för samband mellan bettfaktorer och käkfunktionsstörningar/TMD är svag eller obefintlig. 

Det finns ingen indikation för profylaktisk ocklusionskorrigering med syfte att förebygga käkfunktionsstörningar. Som tandläkare har vi dock till uppgift att medverka till bra tugg- och talfunktion, speciellt under bettutvecklingen och vid protetisk rehabilitering. 

Förbehandling

Om man ändå önskar att göra en selektiv bettslipning, ska man vänta med den huvudsakliga korrigeringen tills patienten är symtomfri och det finns förutsättningar för en korrekt käkregistrering. Mindre korrigering kan göras tidigare, t.ex. om en interferens försvårar indextagning.

När en ocklusionsavvikelse bedöms orsakad av parafunktionell ovana såsom bruxoposition eller tungpressning, måste denna ovana först uppmärksammas och ändras eller i varje fall minskas. Annars är risken stor för recidiv. 

Om ocklusionsavvikelsen beror på förändringar i käklederna, som vid reumatoid artrit eller artros, måste käkledsinflammationen först behandlas och man ska vänta tills förhållandena i leden stabiliserats innan ocklusionskorrigering görs. 

Ingen bettslipning får ske vid bettförändring orsakad av traumatisk käkledsartrit (enligt Nationella riktlinjer för vuxentandvård). Bettförhållandena normaliseras när utgjutningen i käkleden försvunnit. 

Det är inte acceptabelt att börja avlägsna tandsubstans, och sedan upptäcka att man inte kan nå det avsedda resultatet. Därför behöver ocklusionskorrigeringen ibland planeras med hjälp av slipning på gipsmodeller i artikulator, för att kunna förutsäga slutresultat. Vid behov av omfattande ocklusal korrigering skulle bettslipning kunna helt förstöra den ocklusala reliefen och justeringen görs då bättre genom ortodonti, protetisk behandling eller käkkirurgiskt ingrepp.

Metoder för ocklusal korrigering

Vilket bettläge?

Analysera först det vanliga bettläget, interkuspidationspositionen (IP). Är det stabilt eller tvångsfört, finns det tillräckligt med ocklusala kontakter (bettet kan vara stabilt även med ett reducerat antal kontakter).

Relationen mellan IP och den retruderade positionen (RP) bör undersökas. Hos flertalet individer (ca 90 %) ligger IP normalt 0-1,5 mm framför RP. Är avståndet större bör orsaken undersökas (t.ex. förändring i käklederna). Undersök också om det sker någon glidning i sidled till IP.

Även vid mindre förändring av tandens ocklusalyta, som vid fyllningsterapi, gäller det att kontrollera så att man inte bygger in fel i bettet, t.ex. att fyllningen blivit för hög i RP eller tvångsför underkäken åt sidan vid hopbitning eller ger traumatisk belastning på tanden vid artikulation.

Vad är målet?

• Att uppnå god käkfunktion 
• Undvika onödig överbelastning på enskilda tänder och på käksystemet 
• Erhålla ett effektivt och bekvämt verktyg för tal och tuggning. 

Innan ocklusionskorrigering bör en analys av vad som kan tänkas bli resultatet av en korrigering utföras. Det gäller att kunna behålla ett ”kusp – fossasystem” med entydig ocklusionslåsning i IP.

Hur slipar jag?

Riktlinjer för selektiv bettslipning kan inte vara allmängiltiga, utan man måste analysera varje tand som ska korrigeras med följande frågor: 

• Var gör jag minst skada? 
• Kan jag slipa på fyllningsmaterial och spara tandsubstans? 
• Påverkar min slipning tanden i andra kontaktrelationer? 
• Var slipar jag med minst risk för recidiv efter slipningen? 
• Hur behåller jag en tydlig ocklusionslåsning? 

Slipningsregler är sällan till någon hjälp. Ibland är det mest lämpligt att ta bort hälften i vardera käken för att skada tänderna så lite som möjligt. Selektiv bettslipning kan göras med high speed efter registrering med tunn ocklusionsfolie. Om en modellslipning gjorts före går den kliniska slipningen både snabbare och lättare. 

Efter slipning rundas slipade ytor av med sandpapperstrissa eller finkornig diamant. Det ska inte vara uppenbart att ocklusalytan är slipad, den är bara omformad. Putsa med putstrissor, och avsluta med att fluorbehandla ytan. Vid behov kan patienten fortsätta en tid med fluorsköljning. 

Hur stabilisera ocklusionsläget med komposit?

Eftersom tänder spontant rättar in sig i ocklusionen (när den förflyttande kraften upphör) kan man förvänta sig elongation av tänder utan kontakt och intrusion av tänder som har ocklusionsbelastning. Gör ocklusionskorrigeringen genom slipning på några få tänder och stabilisera det nya bettläget med komposituppbyggnad på några andra tänder, så att bettläget blir stabilt. Övriga tänder kan sen förväntas ställa in sig spontant till kontakt.  

Fig 1 – slipning för att nå stabil ocklusion
Fig 2 – uppbyggnad med komposit för stabil ocklusion

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Broberg K, Lindskog-Stokland B, Mejersjö C: Anterior Bite Opening in Adulthood. The Open Dentistry Journal, 2017:11;628-635 

DeBoever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehabil. 2000;27(5):367-79. 

Foz AM, Artese HP, Horliana AC, Pannuti CM, Romito GA. Occlusal adjustment associated with periodontal therapy – a systematic review. J Dent 2012;40:1025-35 

Kirveskari P, Jämsä T. Health risk from occlusal interferences in females. Eur J Orthod 2009;31(5):490-5. 

Alanen P, Kirveskari P, Le Bell Y. Methodological problems in studies on etiology of temporomandibular disorders: are the current opinions based on evidence? J CranioMandib Funct 2012;4:127–139. 

List T, Axelsson S. Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analyses. J Oral Rehabil 2010;37:430-51 

Manfredini D, Lombardo L, Sicilian G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil 2017;44:908-923. 

Marklund S, Häggman-Henrikson B, Wänman A. Risk factors associated with incidence and persistence of frequent headaches. Acta Odontol Scand. 2014 Nov;72(8):788-94 

Nationella riktlinjer för vuxentandvård – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2021 (http://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderinar/tandvard/) 

Mejersjö C, Pauli N. Ear symptoms in patients with orofacial pain and dysfunction – An explorative study on different TMD symptoms, occlusion and habits. Clin Exp Dent Res 2021;1-8