Neuropatisk/idiopatisk tandsmärta (atypisk odontalgi)

BAKGRUND

Neuropatisk/idiopatisk tandsmärta är ett ihållande och svårt dentoalveolärt smärttillstånd, dvs. med smärtan lokaliserad till en eller flera tänder eller ett käkområde där en tand extraherats eller blivit endodontiskt behandlad. I litteraturen finner man många olika benämningar (atypical odontalgia AO, neuropathic tooth pain, post-traumatic trigeminal neuropathic pain PTNP, painful post-traumatic trigeminal neuropathy PTTN, persistent dentoalveolar pain disorder PDAP, persistent idiopathic dentoalveolar pain PIDAP, anaesthesia dolorosa eller phantom tooth pain m fl) utifrån ett flertal klassifikationssystem. Den definition som ges i den nya internationella klassifikationen för orofacial smärta (ICOP) tolkas som att tillståndet bör benämnas posttraumatisk trigeminal neuropatisk smärta PTNP i de fall ett tydligt trauma som förorsakat nervskada kan identifieras, och ihållande idiopatisk dentoalveolär smärta i de fall ett sådant trauma saknas i anamnesen.

Epidemiologi

Prevalensen för neuropatisk/idiopatisk tandsmärta i befolkningen är okänd eftersom befintliga studier endast har beskrivit kliniska populationer. En systematisk litteraturöversikt fann att 3,4 % av patienter som genomgått rotbehandling rapporterade smärta som kunde antas vara av icke-odontogent ursprung mer än 6 månader efter behandling, vilket får betraktas som övre gräns för förekomsten. Vid analys av tillgängliga studier med kriterier som med större säkerhet uteslöt andra icke-odontogena tillstånd (se: Differentialdiagnos) uppskattades frekvensen till ca 1–2 %.

ORSAKER

Orsaken till detta smärttillstånd är oklar, och många skilda mekanismer (psykogena, vaskulära, neuropatiska) har föreslagits. Idag förefaller det finnas mest belägg för att neuropatiska mekanismer ligger bakom smärtan, i synnerhet i de fall smärtan debuterar i samband med t ex ett invasivt odontologiskt ingrepp, såsom endodontisk behandling eller tandextraktion, då perifera sensoriska nervgrenar kan skadas, dvs smärtan är att betrakta som neuropatisk. I andra fall kan inget sådant trauma mot eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet klart identifieras, och smärtan kan därför inte med tillräcklig säkerhet tillskrivas en perifer neuropati utan beskrivs säkrast som idiopatisk. Ökad smärtkänslighet utan tecken på vare sig lokal vävnadsskada eller skada eller sjukdom i nervsystemen benämns nociplastisk smärta, och många idiopatiska tillstånd anses vara av denna typ. Psykologiska faktorer och central sensitisering av nervsystemet har föreslagits kunna aggravera och underhålla smärtan. Fallkontrollstudier som undersökt psykosociala faktorer visar på en ökad förekomst av nedstämdhet, ångest och oro, och fysiska symptom hos denna patientgrupp jämfört med smärtfria individer, vilket överensstämmer väl med andra kroniska smärttillstånd. Blinkreflexen, en hjärnstamsreflex, är fördröjd, och ungefär av hälften patienterna upplever inte att smärtan tydligt lindras vid lokalanestesi i diagnostiskt syfte. Dessa fynd tyder på att centrala mekanismer åtminstone delvis bidrar till smärtan. Vid undersökning av känseluppfattningen i det smärtdrabbade området uppvisar en stor majoritet (85–97 %) av patienterna känselstörningar, vilket är förenligt med neuropatisk smärta. Känselstörningarnas karaktär varierar, men i många fall ses en ökad känslighet för olika typer av stimuli (mekaniska såväl som termiska) samt förstärkt och förlängd smärtreaktion. Variationen kan antyda att tillståndet är heterogent, dvs mekanismerna kan vara olika i olika kliniska fall.

KLINISKA FYND

• Smärta
  Patienter beskriver oftast en måttlig till svår, kontinuerlig eller i det närmaste kontinuerlig smärta relativt väl lokaliserad till en eller ibland flera (närbelägna)tänder, eller till ett område där en tand extraherats.
  Smärtan kan variera i intensitet och påverkas ibland av belastning, beröring eller tryck mot området (ökar eller lindrar smärtan), temperatur såsom kall väderlek (ökar smärtan), eller av stress (ökar smärtan) respektive vila och avslappning (lindrar smärtan).
• Dysestesi
  Patienter rapporterar ibland att de har en obehaglig avvikande känsla, t ex som ett tryck eller spänningskänsla i området. Dessa fynd kan tolkas som dysestesi (en abnorm, obehaglig känselförnimmelse), vilket är väl förenligt med neuropatisk smärta.
• Sömn
  Sömnen är ofta smärtfri, men vid uppvaknandet återkommer smärtan gradvis. Patienter kan ha perioder (dagar, veckor) med mindre smärta men oftast finns alltid en viss grad av bakgrundssmärta.
• Kliniska samt radiologiska fynd
  Typiskt är att kliniska och röntgenologiska fynd är väsentligen normala. Tänderna i området kan vara perkussions- och tryckömma, och vid palpation av alveolarutskott och närbelägen slemhinna kan dessa vara känsliga för beröring och tryck. Tänder i närområdet kan vara rotfyllda eller saknas som följd av tidigare extraktioner, då många patienter har haft smärta och obehag under lång tid och kan ha genomgått en hel del tandbehandlingar.

UTREDNING

Liksom vid all kronisk smärtproblematik bör den allmänna anamnesen penetrera hur smärtan påverkar patientens sinnesstämning och förmåga att upprätthålla vardagliga, sociala och arbetsrelaterade aktiviteter.

Övriga kroniska smärtor i kroppen är viktiga att få reda på eftersom det finns stor samsjuklighet mellan kroniska smärttillstånd, vilket kan tyda på att dessa smärtor har gemensamma mekanismer, och att tandsmärtan bara är en del av en mer utbredd problematik. Noggrann lokal anamnes med särskild uppmärksamhet på smärtans karakteristika (utbredning, frekvens, duration, intensitet, tidsvariation) samt eventuella händelser i samband med smärtdebut (tandvärk, traumatisk extraktion, rotbehandling), vilka åtgärder som försökts och resultatet av dessa kan ge viktig upplysning.

Om tidigare rotbehandlingar, apikalkirurgi och extraktioner i smärtområdet liksom perifert verkande analgetika och eventuell antibiotikabehandling inte lett till bestående smärtlindring, bör man misstänka att smärtan kanske inte orsakas av en tandinfektion eller -inflammation, utan att smärtorsaken är icke-odontogen.

• Noggrann klinisk dental undersökning utförs enligt vanliga kliniska rutiner för att utesluta odontogen smärtorsak. Kan lämpligen innefatta pulpasensibilitetsundersökning (t ex med el, kyla) av närbelägna icke rotfyllda tänder (inklusive tänder i motstående käke) och sprickdiagnostik (t ex selektiv kuspbelastning, genomlysning med fiberljus, infärgning, inspektion i luppar eller mikroskop). Ibland kan avlägsnande av tandfyllning för att utesluta spricka eller pulpaläsion vara indicerad. Kontroll av ocklusion och artikulation utförs för att utesluta traumatisk överbelastning.
• Palpation och provokation av käkmuskulatur, käkleder och nackmuskler bör utföras för att utesluta att smärttillstånd här är orsaken, t ex myofasciell smärta som refereras till tand p g a nervsystemets funktionella uppbyggnad. Tandsmärta är ett vanligt bifynd vid orofacial myalgi.
• Diagnostisk anestesi i form av infiltrations- eller ledningsanestesi vid den smärtsamma tanden kan ge upplysning om smärtan är lokalt (perifert) genererad. Utebliven smärtlindring vid vanlig lokalbedövning tyder på centralt underhållen smärta (alternativt refererad smärta från strukturer utanför injektionsområdet).
• Utökad röntgenundersökning kan vara indicerad om intraorala bilder inte ger tydlig och tillförlitlig upplysning om periapikala förhållanden. Volymtomografi (CBCT) kan öka den diagnostiska säkerheten vid misstänkt icke-odontogen tandsmärta. Magnetresonanstomografi (MR) har visats kunna ge information om inflammatorisk aktivitet kring tänder i smärtregionen.
• Känselundersökning (kvalitativ eller kvantitativ; QST) kan påvisa onormal känseluppfattning i smärtområdet, vilket kan ge indikation på en neuropatisk smärtorsak.

DIFFERENTIALDIAGNOS

Patientens smärtbeskrivning påminner ofta mycket om odontogen, inflammatorisk smärta. Såväl smärtintensitet som beskrivande ord (molande, huggande, brännande, värkande etc) kan dock variera mycket inom alla tillstånd, och kan inte användas för att säkert särskilja mellan odontogen och icke-odontogen smärta. Eftersom även de kliniska fynden kan likna symtomatisk pulpit respektive apikal parodontit, är risken för feldiagnostisk stor, och validerade metoder för differentialdiagnostik saknas väsentligen. Irreversibla ingrepp i diagnostiskt syfte bör undvikas.

Bland differentialdiagnostiskt intressanta tillstånd kan särskilt nämnas refererad smärta från käkmuskler, käkleder samt nacke, sinuit (vid smärta posteriort i överkäken), och tandsmärta som en del av en generaliserad smärtproblematik vilken huvudsakligen underhålls av centrala mekanismer. Smärta i käken utan lokala patologiska fynd kan också bero på andra sjukdomstillstånd som MS, herpes zoster (bältros), stroke, postherpetisk neuralgi, ischemisk hjärtsjukdom, eller sicklecell-anemi, vilka i många fall kan uteslutas genom en utförlig allmän anamnes.

BEHANDLING

Randomiserade kontrollerade behandlingsstudier för neuropatisk/idiopatisk tandsmärta saknas. Behandling baseras därför på behandlingsstudier för andra neuropatiska tillstånd samt på empiriska observationer. Minskad smärtintensitet har rapporterats vid behandling med antiepileptika och tricykliska antidepressiva. Topikalt applicerade farmaka visar lovande resultat men biverkningarna är otillräckligt undersökta. Även injektion med botulinumtoxin har rapporterats kunna ge smärtlindring vid perifer neuropatisk smärta (låg evidensgrad), men vid intraoral smärta har metoden inte undersökts i större skala och även här saknas information om biverkningar.

Utöver farmakologisk behandling rekommenderas multidisciplinärt omhändertagande enligt biopsykosocial modell. Kognitiv BeteendeTerapi (KBT) och Acceptance and Commitment Therapy (ACT) samt autonom reglering (mindfulness, avslappning) anses kunna bidra till smärtlindring.

Behandling av samtidig depression, stress och ogynnsamma personlighetsdrag (katastrofieringsbenägenhet, rörelserädsla m m) bör i förekommande fall kunna bidra till ett bättre behandlingsutfall i enlighet med vad som rapporterats för andra kroniska smärttillstånd. Temporomandibulär dysfunktion (TMD) förekommer hos ungefär hälften av patienter med atypisk Samtidig smärtsam temporomandibulär dysfunktion (TMD) förekommer hos ungefär hälften av patienterna och behandling av TMD-besvären kan minska den totala smärtbelastningen. T ex kan en bettskena minska både belastning av tänder och det totala sensoriska inflödet av impulser från området, och verka skyddande för en del patienter.

Egenvårdsrekommendationer i form av medvetandegörning, minskad belastning av det smärtsamma området och korrigerade munhygienvanor kan också vara till hjälp.

Det bör poängteras att invasiva och irreversibla lokala ingrepp (endodontisk behandling, apikalkirurgiska ingrepp, extraktion, implantatbehandling) i möjligaste mån bör undvikas, eftersom ytterligare skada i området anses medföra risk för att smärtan ökar i intensitet och utbredning.

PROGNOS

Empiriska data tyder på att behandlingsresultaten varierar; en del patienter anger minskad smärta över tid och med olika interventioner, medan andra inte upplever någon tydlig smärtlindring. Långtidsprognosen för neuropatisk/idiopatisk tandsmärta är inte utförligt undersökt men begränsade data tyder på att ca en tredjedel av patienterna blir betydligt bättre, och ca en av tio blir i det närmaste smärtfri under en sjuårsperiod.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

REFERENSER

Al-Musawi M, Durham J, Whitworth JM, Stone SJ, Nixdorf DR, Valentine RA. Effect of topical neuromodulatory medications on oral and skin keratinocytes. J Oral Pathol Med. 2017;46(2):134-41

Baad-Hansen L. Atypical odontalgia – pathophysiology and clinical management. J Oral Rehab 2008;35:1-11

Baad-Hansen L, List T, Jensen TS, Leijon G, Svensson P. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia. J Orofac Pain. 2005;19:239-47

Baad-Hansen L, List T, Kaube H, Jensen TS, Svensson P. Blink reflexes in patients with atypical odontalgia and matched healthy controls. Exp Brain Res 2006;172:498-506Baad-Hansen L,

Baad-Hansen L, Pigg M, Elmasry Ivanovic S, Faris H, List T, Drangsholt M, Svensson P. Chair-side intraoral qualitative somatosensory testing (QualST) – Reliability and comparison between patients with atypical odontalgia and healthy controls. J Orofac Pain. 2013;27(2):165-70

Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, Häuser W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet 2021;397(10289):2098-2110

Heir GH, Karolchek S, Kalladka M, Vishwanath A, Gomes J, Khatri R, Nasri C, Eliav E, Anathan S. Use of topical medication in orofacial neuropathic pain: a retrospective study. OOOOE 2008;105(4):466-9

Herrero Babiloni A, Kapos FP, Nixdorf DR. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;121(6):148-53

International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia, 2020; 40(2):129-221

Jacobs R, Wu CH, Van Loven K, Desnyder M, Kolenaar B, Van Steenberghed D. Methodology of oral sensory tests. J Oral Rehab 2002 29; 720-30

List T, Leijon G, Helkimo M, Oster A, Dworkin SF, Svensson P. Clinical findings and psychosocial factors in patients with atypical odontalgia: a case-control study. J Orofac Pain 2007;21:89-98

List T, Leijon G, Helkimo M, Oster A, Svensson P. Effect of local anesthesia on atypical odontalgia – a randomized controlled trial. Pain 2006;122:306-14

List T, Leijon G, Svensson P. Somatosensory abnormalities in atypical odontalgia: A case-control study. Pain 2008;139:333-41

List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. Journal of orofacial pain. 2003;17(4):301-10

Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonvulsants on orofacial pain: a systematic review. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics. 2011; 111(5):627-33.

Nixdorf DR, Moana-Filho EJ, Law AS, McGuire LA, Hodges JS, John MT. Frequency of nonodontogenic pain after endodontic therapy: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2010;36(9):1494-8

Nixdorf DR, Moana-Filho E. Persistent dento-alveolar pain disorder (PDAP): Working towards a better understanding. Rev Pain. 2011;5(4):18-27

Pigg M, Baad-Hansen L, Drangsholt M, Svensson P, List T. Clinical findings in atypical odontalgia – reliability of dental examination. J Dent Res 2015;94(A):421

Pigg M, Elmasry Ivanovic S, Faris H, List T, Drangsholt M, Svensson P. Intraoral somatosensory abnormalities in patients with atypical odontalgia – a controlled multicenter quantitative sensory testing study. Pain 2013;154(8):1287-1294

Pigg M, List T, Petersson K, Lindh C, Petersson A. Diagnostic yield of conventional radiographic and cone-beam computed tomographic images in patients with atypical odontalgia. Int Endod J. 2011;44(12):1092-101

Pigg M, List T, Abul-Kasim K, Maly P, Petersson A. A comparative analysis of MRI and radiographic examinations of patients with atypical odontalgia. J of Oral and Facial Pain and Headache 2014:28(3):233-42

Pigg M, Svensson P, Drangsholt M, List T. Seven-year follow-up of patients diagnosed with atypical odontalgia: A prospective study. J Orofac Pain. 2013;27(2):151-64

SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Rapport nr 177. 2006; 177/1:303

Takenoshita M, Sato T, Kato Y, Katagiri A, Yoshikawa T, Sato Y, Matsushima E, Sasaki Y, Toyofuku A. Psychiatric diagnoses in patients with burning mouth syndrome and atypical odontalgia referred from psychiatric to dental facilities. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010; 13(6):699-705

Wright EF. Referred craniofacial pain patterns in patients with temporomandibular disorder. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1307-15

Zagury JG, Eliav E, Heir GH, Nasri-Heir C, Anathan S, Pertes R, Sharav Y, Benoliel R. Prolonged gingival cold allodynia: A novel finding in patients with atypical odontalgia. OOOOE 2011;111:312-9