Horisontella rotfrakturer, endodontiska behandlingar

BAKGRUND

Tvära rotfrakturer uppkommer av trauma i form av slag eller främmande föremål som träffar tänderna. Överkäkens fronttänder är de som vanligast drabbas av horisontella rotfrakturer.
Tvära rotfrakturer utgör mellan 0,5 och 7 % av alla traumafall.
Rotfrakturen sitter vanligast i den mellersta tredjedelen av roten.

KLINISKA FYND

Diagnostik av rotfrakturer kan vara svårt. De typiska fynden är felställd tandkrona och ökad mobilitet.
Röntgen visualiserar inte alltid frakturen; strålriktningen i förhållande till frakturlinjen är avgörande för att man ska kunna se den.
Frakturen går oftast närmare apex buckalt på tanden än vad den gör palatinalt, alltså är frakturen sned i förhållande till rotens längdaxel.

Läkning av frakturen kan ske på olika sätt:

• hårdvävnadsläkning
• bindvävsläkning
• ben- och parodontalläkning
• läkning med granulationsvävnad

Hårdvävnadsläkning sker i stort sätt enbart på unga tänder utan färdigtbildat apex. Pulpanekros av det koronala fragmentet sker i 20 – 40 % av alla rotfrakturer. Det är i dessa fall som endodontisk behandling är indicerad.

Pulpanekros diagnostiseras med hjälp av följande tecken:

• missfärgning
• negativt resultat på sensibilitetstest
• radiolucent förändring på röntgen (då oftast mellan de två fragmenten)

BEHANDLING

Rotbehandling (nekrosbehandling) av koronalt fragment

Minst två av följande kriterier skall finnas för att man skall behandla tanden:

• negativt svar på sensibilitetstest
• missfärgning av kronan (ses bäst i axial rikting)
• radiolucens mellan fragmenten

Behandling sker på ett likartat sätt som vid ordinär rotbehandling:

• Kavumpreparation enligt principen omkretsform, lättnadsform och ”straigth line access”.

• Kofferdamläggning ska, liksom vid all endodontisk behandling, ske på ett sätt så antiseptisk behandling kan ske.

• Rotkanalspreparation kan sedan ske med både maskinella filar och handfilar. Då pulparummet är stort får ofta båda instrumenteringsmetoderna användas. Instrumenteringen ska utföras till strax innan frakturlinjen (0,5 mm) och enbart på det koronala fragmentet. Detta kontrolleras lämpligast med indikatorröntgen.
  Om kanalen är mycket vid är det lämpligt att använda sig av ett kalciumhydroxidinlägg i ungefär en månad.

• Rotfyllning kan utföras när tanden är symtomfri. Då det inte är något stopp vid frakturlinjen kan man inte enbart använda flytanden guttaperka, då man lätt får ett stort överskott.Man kan använda sig av en metod (customized technique) som innebär att man tar en något för stor guttaperkaspets, fyller ut kanalen med vätska, mjukar upp spetsen (värme, kloroform eller EndoSolv) och för ned den till instrumenteringsdjupet. På detta sätt får man ett ”avtryck” av kanalen.Kanalen rengörs med EDTA och/eller CanalBrush. Därefter appliceras sealer och centralspetsen förs på plats; troligen behövs ytterligare guttaperkaspetsar föras på plats efter lateralkondensering. Om man använder flytande guttaperka måste man sätta en apikal plugg med exempelvis MTA (mineraltrioxidaggregat) eller liknande material.När rotfyllningen är färdig, kontrollerar man den med en röntgenbild. Lämpligt är att vid samma tillfälle försluta kavum med komposit. Man kan använda så kallad ”monopaque” i ett tunt skikt just över guttaperkan och sedan försluta resten av kavum med konventionell komposit.

Rotbehandling (nekrosbehandling) av koronalt fragment samt avlägsnande av apikalt fragment

Minst två av följande kriterier skall finnas för att man skall behandla en tand med tvär rotfraktur:

• negativt svar på sensibilitetstest
• missfärgning av kronan (ses bäst i axial rikting)
• radiolucens mellan fragmenten

Skulle det föreligga en radiolucens vid tandens apex, tyder detta på att man har en pulpanekros även i det apikala fragmentet.
Endodontisk behandling och rotfyllning innebär att man inte kan torrlägga den apikala delen av rotkanalen (läckage från frakturen) och vid rotfyllning skulle man få rotfyllningsmaterialöverskott vid frakturen, vilket skulle störa läkningen. Detta innebär att extraktion av det apikala fragmentet är lämpligast.
Skulle frakturen ligga långt marginalt åt får andra behandlingar övervägas (extraktion av hela tanden och implantat).
Rotbehandlingen ska göras innan avlägsnande av det apikala fragmentet och sker på samma sätt som beskrivet ovan.

När det koronala fragmentet är rotfyllt, kan man relativt kort tid efteråt göra det kirurgiska ingreppet och avlägsna det apikala fragmentet:

1. Efter sedvanlig anestesi, fäller man upp en mukoperiostlambå buckalt
2. Man dissekerar sig ned mot tandens apikalområde, och avlägsnar ben buckalt om det apikala fragmentet. Viktigt är att man undviker att blottlägga frakturlinjen.
3. Det apikala fragmentet avlägsnas och rotfyllningen i det koronala fragmentet inspekteras.
4. Vid behov kan man komplettera med en retrograd fyllning; lämpligt material är då MTA.
5. Lambån återsutureras.

Lämpligt är att kontrollera mjukvävnadsläkning efter ca 1 månad och hårdvävnadsläkning efter 6 månader.

Bonding av frakturen

Initialt vid rotfrakturer fixerar man det koronala fragmentet mot granntänderna.
Fixeringen ska vara lite resilient (flexibel); bra är att använda någon typ av ortodontisk båge i flexibelt material. Fixeringen ska sitta 4-6 veckor.

Skulle komplikationer i form av pulpanekros uppkomma, utför man rotbehandling enligt ovan nämnda ”Rotbehandling (nekrosbehandling) av koronalt fragment”.
Det finns fallbeskrivningar där man rotfyllt hela tanden och sedan förstärkt den genom att sätta någon typ av stift. Det finns dock inga längre kliniska studier som visat att bonding av ett stift i kanalen skulle förbättra prognosen. Risken för komplikationer i form av överskott av rotfyllningsmaterial eller resincement i frakturen är överhängande och detta stör läkningen runt tanden.

En senare studie visar att om man rotfyller hela roten finns inget fall där man har fullständig läkning av de periradikulära vävnaderna.

Det finns också beskrivet metoder där man avlägsnar det apikala fragmentet, såsom beskrivet ovan, och sedan preparerar och cementerar ett stift som går ned i benet apikalt om det koronala fragmentet. Man har använt främst stift av titan men andra typer av stift har också använts.
Även här finns endast fallbeskrivningar och dessa saknar långtidsuppföljningar. Därför är metoden undermåligt undersökt och bör inte användas.

Långtidsbehandling med kalciumhydroxid + rotfyllning

Behandlingens första steg är likadant som för ovan nämnda ”Rotbehandling (nekrosbehandling) av koronalt fragment”.
I stället för att direkt rotfylla tanden låter man patienten gå med ett långtidsinlägg med kalciumhydroxid, detta för att kunna få en hårdvävnadsbrygga i frakturlinjen. Det är dock tveksamt om man kan få en fullständig rotkanalsbrygga, även om man låtit inlägget verka i mer än 6 månader.
Rekommendationen idag är således att man har ett inlägg med kalciumhydroxid i ca 1 månad. Därefter rotbehandlas det koronala fragmentet och tanden rotfylls inom 1 månad efter instrumentering.

Det finns dock situationer då man kan avvakta mer än en månad med den permanenta rotfyllningen. En vanlig orsak är att det finns komplicerande faktorer, såsom fraktur nära marginala benet eller kommunikation till munhålan från frakturen. Vid dessa situationer, och om man bedömer prognosen som dålig, kan man avvakta längre än en månad, för att bättre bedöma läkningsförloppet. Läker det dåligt måste man alltid överväga extraktion av hela tanden.

Apikal MTA-plugg + rotfyllning

Minst två av följande kriterier skall finnas för att man skall behandla tanden:

• negativt svar på sensibilitetstest
• missfärgning av kronan (ses bäst i axial rikting)
• radiolucens mellan fragmenten

Behandling sker på ett likartat sätt som vid ordinär rotbehandling:

• Kavumpreparation enligt principen omkretsform, lättnadsform och ”straigth line access”.

• Kofferdamläggning ska, liksom vid all endodontisk behandling, ske på ett antiseptiskt sätt.

• Rotkanalspreparation kan sedan ske med både maskinella filar och handfilar. Då pulparummet är stort får ofta båda instrumenteringsmetoderna användas. Instrumenteringen ska utföras till strax innan frakturlinjen (0,5 mm) och enbart på det koronala fragmentet. Detta kontrolleras lämpligast med indikatorröntgen.
  Om kanalen är mycket vid är det lämpligt att använda sig av ett kalciumhydroxidinlägg i ungefär en månad.

• Rotfyllning kan utföras när tanden är symtomfri. Då det inte är något stopp vid frakturlinjen kan det vara svårt att få en optimalt gjord rotfyllning. Man kan inte enbart använda flytande guttaperka, då man lätt får ett stort överskott i frakturlinjen och detta stör läkningen.

Man kan därför använda sig av MTA som ett stopp vid frakturlinjen:

1. Kanalen rengörs med EDTA och/eller CanalBrush. Man gör sedan ett apikalt stopp med en MTA-plugg på ca 2 mm. Ska hela kanalen fyllas med MTA bör vit MTA användas, annars blir kronan gråaktigt missfärgad.
2. Efter att pluggen applicerats måste MTA härdas i fuktig miljö, man lägger därför en pappersspets eller ett kalciumhydroxidinlägg i minst 24 timmar. Givetvis ska kanalen vara bakterietät under tiden.
3. Därefter rotfylls resten av kanalen med varm guttaperka ihop med en sealer (dock inte eugenolinnehållande).
4. När rotfyllningen är färdig kontrolleras den med en röntgenbild. Lämpligt är att vid samma tillfälle försluta kavum med komposit. Man kan använda så kallad ”monopaque” i ett tunt skikt precis över guttaperkan och sedan försluta resten av kavum med konventionell komposit.

REFERENSER

Andreassen JO. Etiology and patogenisis of traumatic dental injuries. A clinical study of 1,298 cases. Scand J Dent Res 1979;78:329-42

Zachrisson BU, Jacobsen I. Long-term prognosis of 66 permanent anterior with rootfractures. Scan J Dent Res 1975;83:345-54