Pulpektomi

BAKGRUND

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

När pulpan är vital är den i regel endast ytligt infekterad och därför är behovet av antimikrobiella medel mindre än när en tand med infekterad pulpanekros behandlas. Kraven på aseptik och andra infektionsförebyggande åtgärder är dock minst lika viktiga vid behandling av tänder med vital pulpa som vid all övrig endodontisk behandling.

Pulpektomin utförs i huvudsak mekaniskt med rotkanalsinstrument. Riklig spolning underlättar instrumentens funktion och hjälper till att lösa upp pulpavävnaden.

BEHANDLINGSGÅNG

1. Kavumpreparation

• Utförs lämpligen före kofferdamläggning. Det skapar bättre överblick och underlättar orienteringen. Ur aseptisk synvinkel är detta inget problem då vital pulpa inte omedelbart blir infekterad av salivkontamination.
• Kavumpreparationen utformas så att tandens samtliga rotkanaler blir lätt åtkomliga. Karies och läckande fyllningar avlägsnas.
• Instrumenteringen av rotkanalerna påbörjas först efter kofferdamläggning och desinfektion av arbetsfältet.

2. Kofferdamläggning och desinfektion

• Kofferdam placeras
• Arbetsfältet blästras rent med vatten och luft.
• Desinfektionstvätt av tanden, klammern och ett omgivande område av kofferdamen, förslagsvis med väteperoxid 30% åtföljt av jodsprit 10%.

3. Instrumentering av rotkanalen

• Rotkanalspreparationen påbörjas genom att den koronala delen av kanalen först vidgas. Detta underlättar instrumentering av krökar och den apikala delen. Denna instrumentering utförs till några millimeter kort om preliminärt instrumenteringsdjup. De flesta maskinella system för rotkanalspreparation med nickel-titan filar arbetar enligt denna princip.

4. Fastställning av instrumenteringsdjup (rensdjup)

• Instrumenteringsdjupet bestäms med elektronisk foramenlokalisator och/eller med indikatorröntgen.
• Målet är att rotfyllningen ska nå till kanalens trängsta ställe vilket i regel är 1-2 mm från radiologiskt apex.

5. Fortsatt instrumentering

• Instrumentering görs nu till rensdjupet och utförs med filar av nickel-titan.
• Apikal dimension fastställs med hänsyn till kanalens initiala grovlek och krökning. För de flesta rötter betyder det #40-60.
• Kanalens konicitet bestäms med hänsyn till kanalens längd och grovlek. I regel är en konicitet på .04 eller .06 optimalt.

6. Spolning

• Spolning med natriumhypoklorit (NaOCl) 1 % utförs kontinuerligt och rikligt under instrumenteringen. NaOCl har dock ingen större påverkan på det sliplager (”smearlayer”) som avlagras på rotkanalsväggarna under preparationen.
• Smearlayer kan avlägsnas med exempelvis en EDTA-lösning 15 %. En sådan EDTA-behandling av rotkanalen bör inte överstiga en minut.
• EDTA interfererar med effekten av NaOCl varför vätskorna inte bör blandas.

7. Temporär rotfyllning

• I de flesta fall kan en tand med vital pulpa rotfyllas permanent vid första besöket. Kanalerna torrläggs och rotfyllning utförs med lämplig teknik.
• Då det av tidsskäl eller andra skäl, till exempel blödning från apikalområdet, bedöms lämpligt att skjuta på den permanenta rotfyllningen till ett senare besök fylls kanalerna, efter torrläggning med kalciumhydroxidpasta. Denna appliceras med lentulonål.

8. Provisorisk fyllning

• Som temporär fyllning används lämpligen zinkoxid-eugenol, IRM eller glasjonomer.
• Det är viktigt att fyllningen har en tjocklek på > 4 mm. I de flesta fall ska en mellanliggande bomullspellet undvikas. En pellet utgör ett mjukt underlag för fyllningen vilket medför frakturrisk, dessutom minskar fyllningens tjocklek.
• Tiden med kalciumhydroxid och provisorisk fyllning bör i normalfallet hållas så kort som möjligt (någon- några veckor)

Fördjupad läsning:
Temporära förband

9. Rotfyllning och restauration

• Efter rotfyllning är det viktigt att tanden snarast förses med en permanent fyllning eller krona. Långa perioder med provisorisk fyllning kan leda till att mikroorganismer tränger in i tanden.
• Det är också angeläget att minimera tiden med provisorisk fyllning då det föreligga risk för fraktur av tandkronan. I sidopartierna är det önskvärt att skära kuspar eller helst utföra fullkronor beroende på mängden förlorad kronsubstans.

PROGNOS

Väl utförd pulpektomi har mycket god prognos. Uppföljningar från specialist- och undervisningskliniker visar på friska periapikala förhållanden i >90% av fallen efter 2 år.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Gesi A, Hakeberg M, Warfvinge J, Bergenholtz. Incidence of periapical lesions after pulpectomy- a clinical and radiographic evaluation of 1- versus 2-session treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:379-88.