Rotperforationer

BAKGRUND

Rotperforation innebär en icke naturlig kommunikation mellan rotkanalen och rotens utsida. Ofta är bakgrunden till dessa perforationer att man missbedömt tandens anatomi vid rotbehandling och felaktigt tagit bort för mycket tandsubstans. Detta resulterar i att man perforerar tandens yttre begränsning och ett hål uppstår i roten.

Etiologi

Rotperforationer orsakas vanligtvis oavsiktligt vid rotbehandling eller preparation för stiftförankring (iatrogen skada)[1]. Perforationer kan också orsakas av en patologisk förändring som till exempel omfattande karies eller nedbrytning av tandens vävnad pga. inflammatoriska processer. Det finns olika faktorer som kan påverka risken att en perforation uppstår vid rotbehandling. Tänder där rotkanalen är kraftigt förkalkad, närvaro av pulpastenar i pulparummet och tänder som är försedda med en krona är några exempel. Andra exempel är typ av tand (framtand eller molar), tandens morfologi och operatörens erfarenhet [2]. Förekomst av perforationer vid rotbehandling uppges vara 0,6-17,6% [2].

Rotperforationer kan klassificeras beroende på lokalisation, storlek och hur länge den stått obehandlad. Alla dessa tre faktorer påverkar prognosen för tanden [3, 4].

KLINISKA FYND

En rotperforation upptäcks regelmässigt under eller i anslutning till den endodontiska behandlingen av tandläkaren. Patienten är oftast inte medveten om komplikationen. Flera kliniska fynd kan vara avgörande vid diagnos av rotperforeringar. Kliniska och röntgenologiska undersökningar behövs för fastställande av rotperforation.

Exempel på fynd som kan indikera en rotperforation[4, 5]:

• En blödning som uppstår eller kvarstår efter att rotkanalerna instrumenterats kan vara ett tecken på rotperforation.
• Blod noteras på papperspoint vid torkning av de färdiginstrumenterade rotkanalerna.
• Avvikande svar vid användning av apexlokalisator
• Radiografiska tecken på för mycket avlägsnad tandsubstans med eller utan påverkan på omliggande ben (radiolucens i anslutning till perforationen).
• Felaktig riktning på rotkanalsfilen när denna förs ner i kanalen (kan verifieras med indikatorröntgen där man kan utvärdera huruvida instrumentet är i rotkanalen eller inte; se Bild 1 nedan.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

En pappersspets med blod eller kvarstående blödning från rotkanalerna behöver inte innebära att det usstått en perforation utan kan även vara ett tecken på:

• Överinstrumentering
• Intern/extern apikal rotresorption
• Icke slutet rotapex

Likaså kan ett felaktigt utslag på apexlokalisator vara tecken på ovan nämnda tillstånd.

UTREDNING

Status

Ett adekvat radiologiskt underlag är viktigt för säkerställande av diagnosen med intraorala bilder i olika projektioner. Fickdjupsmätning bör också utföras för att utvärdera om lokala fickor föreligger. Operationsmikroskop är ett bra hjälpmedel för att kunna se exakt var perforationen ligger och dess omfattning.

Bilddiagnostik

Normalt kan man ställa diagnos med hjälp av intraorala bilder och den kliniska bilden. CBCT undersökning kan ibland vara indicerat för bedömning av möjlighet att laga perforationen, prognosbedömning och differentialdiagnostik.

BEHANDLING

Prognosen för ett lyckat behandlingsresultat ökar om man åtgärdar perforationen så fort som möjligt under aseptiska förhållanden. Optimalt är att försluta perforationen vid samma behandlingstillfälle som den uppstått.

Koronala perforationer lagas med komposit eller glasjonomer externt ifrån. Ligger perforationen i anslutning till marginala benkanten lagas den med fördel internt ifrån om möjlighet till detta finns. Perforationen tvättas ur med steril koksaltlösning alternativt Dakins lösning och blödning stoppas, därefter förseglas perforationen med biokompatibelt material exempelvis mineraltrioxidaggregat (MTA) eller bioceram tex Biodentin [6]. Därefter rotbehandlas tanden som vanligt.

Behandlingen bör med fördel utföras under operationsmikroskop [7].

Uppföljning

Uppföljning sker i samband med kontroll av rotbehandlingen med intraoral röntgenundersökning samt klinisk undersökning.

Patientfall

PROGNOS

Prognosen för tanden efter att man lagat rotperforationen är i snitt 72,5% [1]. Perforerade tänder förloras ofta inom de 4 första åren och då på grund av frakturer [8]. Prognosen är beroende på faktorer såsom storleken och läget på perforationen, tiden mellan diagnos och behandling och val av material som försluter perforationen [1, 3, 9]. Även operatörens erfarenhet, huruvida det föreligger infektion i området och kvaliteten på den slutgiltiga restaurationen på tanden påverkar prognosen [8, 9].

En perforation som lagas snart efter att den uppstått har god prognos. Om perforationen lämnas obehandlad kommer sekundär inflammation i parodontiet att leda till fästeförlust [10]. Små perforationen har bättre prognos än stora [11]. Perforationer lokaliserade i gingivalområdet kan leda till lokala tandköttsfickor, medan perforationen som inte ligger i anslutning till gingivalområdet bedöms ha en bättre prognos [12, 13].

NATIONELLA RIKTLINJER

Tillståndet rotperforation vid rotbehandling bedöms ha en stor påverkan på oral hälsa. Åtgärden med förslutning av perforationen med mineraltrioxidaggregat (MTA) bedöms av expertgrupp ha mycket god lyckandefrekvens. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden är låg per vunnen effekt.

Referenser

1.         Siew K, Lee AH, Cheung GS. Treatment Outcome of Repaired Root Perforation: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2015;41(11):1795-804.

2.         Sarao SK, Berlin-Broner Y, Levin L. Occurrence and risk factors of dental root perforations: a systematic review. Int Dent J. 2020.

3.         Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol. 1996;12(6):255-64.

4.         Tsesis I, Fuss Z. Diagnosis and treatment of accidental root perforations. Endodo top. 2006;13:95-107.

5.         Fuss Z, Assooline LS, Kaufman AY. Determination of location of root perforations by electronic apex locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996;82(3):324-9.

6.         Senthilkumar V, Subbarao C. Management of root perforation: A review. J Adv Pharm Edu Res. 2017;7:54-7.

7.         Schmidt BS, Zaccara IM, Reis So MV, Kuga MC, Palma-Dibb RG, Kopper PM. Influence of operating microscope in the sealing of cervical perforations. Journal of conservative dentistry : JCD. 2016;19(2):152-6.

8.         Mente J, Leo M, Panagidis D, Saure D, Pfefferle T. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate: repair of root perforations-long-term results. J Endod. 2014;40(6):790-6.

9.         Krupp C, Bargholz C, Brusehaber M, Hulsmann M. Treatment outcome after repair of root perforations with mineral trioxide aggregate: a retrospective evaluation of 90 teeth. J Endod. 2013;39(11):1364-8.

10.       Kvinnsland I, Oswald RJ, Halse A, Gronningsaeter AG. A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J. 1989;22(2):75-84.

11.       Himel VT, Brady J, Jr., Weir J, Jr. Evaluation of repair of mechanical perforations of the pulp chamber floor using biodegradable tricalcium phosphate or calcium hydroxide. J Endod. 1985;11(4):161-5.

12.       Bramante CM, Berbert A. Root perforations dressed with calcium hydroxide or zinc oxide and eugenol. J Endod. 1987;13(8):392-5.

13.       Alhadainy HA. Root perforations. A review of literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;78(3):368-74.