Sagittala avvikelser

BAKGRUND

Sagittala bettavvikelser delas in i:

• Postnormala (överbett eller Angle klass II-bett)
• Prenormala (underbett eller Angle klass III-bett)

Avvikelserna kan vara skelettala, dentala eller i kombination. Prenormalt bett med anterior tvångsförd invertering kallas även pseudo klass III-relation. I en ungdomspopulation ligger prevalensen postnormala bett på ca 14-26 % och prenormala bett på 0,5-5 %.

Orsaker

Orsakerna är multikausala men kan bero på t ex:

• Långvarig napp- eller fingersugning (postnormala bett)
• Sjukdomar eller tillstånd som påverkar mandibelns och/eller maxillans tillväxt, såsom juvenil idiopatisk artrit i käkleden, collumfrakturer (postnormala bett) eller till följd av ärrvävnad i gommen (prenormala bett)
• Genetiska orsaker

 SYMTOM

 Postnormala bett

• Försämrad avbitningsförmåga
• Otillräckligt läppslut
• Uttorkning av gingivan buckalt vid överkäksincisiverna, vilket kan leda till gingivit (vid otillräckligt läppslut)
• Försämrad estetik
• Gingival irritation palatinalt om överkäksincisiverna (vid djupbett i kombination med stor horisontell överbitning)
• Påverka talet
• Avvikelsen innebär ökad risk för bettsänkning vid tandförlust, då antagonistkontakterna är färre än normalt
• Det finns även en ökad risk för trauma hos barn och ungdomar vid stora överbett, då överläppen inte skyddar framtänderna

Prenormala bett

• Försämrad avbitningsförmåga
• Försämrad estetik
• Påverkan på talet
• Frontal tvångsförning kan orsaka traumatisk ocklusion på en eller flera incisiver i underkäken. Dessa tänder kan förflyttas buccalt i alveolarutskottet med gingival retraktion som följd

KLINISKA FYND

Postnormala bett

Överkäkständerna i sidopartiet är förskjutna mer än en halv kuspbredd mesialt i förhållande till underkäkständerna i jämförelse med normalrelation, Angle klass I-bett.

Överkäksincisiverna kan vara proklinerade, eller retroklinerade, vilket utgör grund för indelning av postnormala bett i två undergrupper, Angle klass II:1 (Fig 1) och Angle klass II:2 (Fig 2).

Prenormala bett (Fig 3)

Underkäkständerna i sidopartiet är förskjuten mer än en halv kuspbredd mesialt i förhållande till överkäkständerna i jämförelse med normalrelation (Angle klass I-bett).

I flertalet fall är avvikelsen förenad med avvikelse i incisivrelationen (invertering):

• Total frontal invertering utan tvångsförning innebär att överkäkens samtliga incisiver ockluderar innanför underkäkens incisiver till följd av en skelettal avvikelse (vanligast) eller till följd av eller i kombination med avvikelse i tandposition.
• Total frontal invertering med tvångsförning innebär att överkäkens samtliga incisiver ockluderar innanför underkäkens med underkäken i ett framskjutet läge.
  På grund av interferenser i ocklusionen vid sammanbitning måste patienten glida framåt med underkäken för att få maximal tandkontakt. Ett avbitningsläge kan uppnås genom sammanbitning med framtänder kant-i-kant. 

UTREDNING

• För att kunna differentialdiagnostisera mellan tvångsförd och icke tvångsförd avvikelse krävs en klinisk undersökning för att utvärdera om tvångsförning föreligger mellan patientens retruderade kontaktpositionsläge (RP) och interkuspidationsläget (IP).
• För att avgöra om avvikelsen ligger basalt eller dentoalveolärt, samt för att diagnostisera om avvikelsen ligger i maxillan eller mandibeln, krävs analys av en profilröntgenbild.

BEHANDLING

Behandlingen av sagittala avvikelser hos vuxna syftar till att:

• normalisera läppslutningen
• normalisera den horisontella överbitningen
• förbättra tugg- och avbitningsfunktionen
• reducera eventuella psykosociala problem till följd av avvikelse

Den ortodontiska behandlingen görs med fastsittande tandställning som klistras på samtliga tänder från och med första eller andra molaren; behandlingen involverar både över- och underkäken. Metallbågar med ökande styvhetsgrad förbinder tänderna i varje käke. Behandlingen kräver ibland extraktion av tänder i en eller båda käkar och ibland insättande av förankringsskruvar i käkbenet för kraftapplicering.

Behandlingstiden uppgår till ca 1,5 – 2,5 år beroende på omfattningen av avvikelsen och på hur individens tänder reagerar på de krafter de utsätts för.

Vid behandling av postnormala bett kan den fastsittande apparaturen kombineras med följande aktiva element:

• Intramaxillära drag – i kombination med extraktion av en premolar i kvadrant 1 och 2  i överkäken. Överbettet reduceras med gummidrag eller stålfjädrar inom respektive kvadrant. Dragen drar överkäkens framtänder i posterior riktning.
  För att undvika att molarerna flyttas anteriort kan förankringen av dessa tänder vid behov förstärkas med tex. temporära förankringsimplantat/-skruvar.
• Intermaxillära drag (Klass II-drag) – reducerar överbettet med hjälp av gummidrag mellan över- och underkäken
• Teleskopmekanismer – underkäken tvingas in i ett anteriort, framjumpat läge med hjälp av olika teleskopmekanismer mellan käkarna som fästs på den fasta tandställningen. Överbettet reduceras då via en förflyttning av samtliga tänder i över- och underkäken i kombination med en mer eller mindre uttalad anterior tillväxt av mandibeln som delvis kan ske även på unga vuxna.

För behandling av postnormala avvikelser i växelbettet se faktabladet: Stora överbett hos barn

Prenormala bett med total frontal invertering med tvångsförning kan i många fall reduceras med fast apparatur (se ovan) eller avtagbar apparatur i form av en klammerplåt. Bäst effekt har denna behandling på unga individer i tidiga växelbettet. Man bör dock först ha analyserat en profilröntgenbild för att se om s. k. klass III indikatorer föreligger. Annars är risken stor att man genomför en behandling som senare visar sig varit helt onödig och att hela behandlingsresultatet gått tillbaka.

Behandling med gummidrag mellan käkarna (klass III-drag) syftar till att föra underkäksframtänderna i posterior och överkäksframtänderna i anterior riktning.

Behandlingsutfall bedöms vara starkt beroende av bl a:

• graden av avvikelse
• incisivernas lutning
• graden av vertikal överbitning

I tveksamma fall, och särskilt i fall där bettavvikelsen har sin grund i en skelettal avvikelse, bör kirurgisk korrigering i stället övervägas.

Kirurgisk behandling

Vid mer grava sagittala avvikelser, ofta beroende på käkställningsanomalier, krävs en multidisciplinär behandling inkluderande käkkirurgi. Den ortodontiska behandlingen startar i regel ca 1-1,5 år före och avslutas ca 6 månader efter det kirurgiska ingreppet. Under den kirurgiska behandlingen används den ortodontiska apparaturen för fixering av bettet.

UPPFÖLJNING

Studier och klinisk erfarenhet visar att behandling ger en normalisering av den horisontella överbitningen samt en normalisering av läppslutningen.

I befintliga studier kan behandlingseffekter på vuxna inte bedömas särskilda från behandlingseffekter på barn/ungdomar.

Efter all ortodontisk behandling krävs en retentionsperiod med retentionsapparatur för att förhindra recidiv. Retentionsapparatur kan vara avtagbar eller fastklistrad (i regel på fronttändernas palatinalyta).

Recidiv förekommer men kan inte förutsägas på individnivå. Långsiktig stabilitet är svår att förutsäga och även i vuxen ålder sker förändringar i bettet, dels på grund av naturlig benremodellering av käkarna, dels på grund av sjukdom.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

Referenser

Alvares JC, Cançado RH, Valarelli FP, de Freitas KM, Angheben CZ. Class II malocclusion treatment with the Herbst appliance in patients after the growth peak. Dental Press J Orthod. 2013 Sep-Oct;18(5):38-45.

Bock NC, Ruf S. Dentoskeletal changes in adult Class II division 1 Herbst treatment–how much is left after the retention period? Eur J Orthod. 2012 Dec;34(6):747-53.

Busby BR, Bailey LJ, Proffit WR, Phillips C, White RP Jr. Long-term stability of surgical class III treatment: a study of 5-year postsurgical results. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2002 Fall;17(3):159-70.

Choi SH, Cha JY, Park HS, Hwang CJ. Intraoral Vertical Ramus Osteotomy Results in Good Long-Term Mandibular Stability in Patients With Mandibular Prognathism and Anterior Open Bite. J Oral Maxillofac Surg. 2016 Apr;74(4):804-10.

Cobourne M, DiBiase A. Handbook of Orthodontics , 2nd Edition; Elsevier 2015:  

Javed O, Bernabé E. Oral Impacts on Quality of Life in Adult Patients with Class I, II and III Malocclusion. Oral Health Prev Dent. 2016;14(1):27-32.

Kallunki J. Avhandling: Early treatment of class II malocclusion with excessive overjet. Malmö University 2021 http://mau.diva-portal.org/smash/get/diva2:1578424/FULLTEXT01.pdf

Kallunki J., Bondemark L. and Paulsson L. (2018) Outcomes of Early Class II Malocclusion Treatment – a Systematic Review. Journal of Dentistry: Oral Health Cosmesis, 2: 009 DOI: 10.24966/ DOHC-6783/100009.

Kallunki J., Sollenius O., Paulsson L., Petrén S., Dimberg L., and Bondemark L. (2019) Oral health-related quality of life among children with excessive overjet or unilateral posterior crossbite with functional shift compared to children with no or mild orthodontic treatment need. European Journal of Orthodontics, 41, 111–116.

Takatsuji H, Kobayashi T, Kojima T, Hasebe D, Izumi N, Saito I, SaiTakatsujito C. Effects of orthognathic surgery on psychological status of patients with jaw deformities. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Sep;44(9):1125-30.

Thilander T, Bjerklin K, Bondemark L. Essential Orthodontics, 1 ed. Wiley Blackwell 2017. ISBN 9781119165675

Petti S. Over two hundred million injuries to anterior teeth attributable to large overjet: a meta-analysis. Dental Traumatalogy 2015;31:1-8;

SBU Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. SBU 2005.