Implantatkomplikationer, protetiska

HAVERIANALYS

Vid varje inträffad komplikation ska man försöka ta reda på varför detta har hänt och åtgärda den bakomliggande orsaken innan man behandlar/reparerar. Dokumentera med röntgen och i förekommande fall med foto.

Alltså till exempel, inte bara okritiskt skruva fast en lossnad implantatbro eller en singelkrona, utan först försöka hitta orsaken till lossandet. Komplettera med en utförlig journalanteckning.

Tänkbara orsaker till lossnande kan vara:

• ogynnsam placering av implantaten
• för många extensionsled
• dåligt inslipat
• patienten är hårdbitare
• otillräckligt åtdragna eller felaktiga skruvar (inte original)

Bild 1. En centrumskruv knäckt och ett implantat har lossnat. Två extentionsled där tuggtrycket är stort, i detta fall är det lätt att göra en haverianalys.

Inhalationsrisker

Det inträffar då och då att man ofrivilligt tappar saker i munnen. Har man en liggande patient med bakåttippat huvud, är luftvägarna öppna rakt ner till lungorna. Risken finns då att man kan tappa till och med en skruvmejsel ner i bronkerna. Vanligen hamnar tappade föremål i magen, men det vet man ibland inte säkert. Därför rekommenderas röntgenremiss om du inte säkert vet var föremålet/skruven hamnat.

Med hjälp av röntgen konstateras föremålets läge varefter, i bästa fall, en ÖNH-läkare kan plocka ut föremålet/skruven. Om inte, väntar en lungoperation där en bit av lungan tas bort tillsammans med mejseln.
Således bör man helst behandla patienten sittande och ha god assistans i de kritiska lägena. Det är inte heller fel att förebygga inhalering med en tork i svalget. Kontrollera innan med patienten hur det är med kväljningsreflexerna? Testa reflexerna rent fysiskt också!

Alveolär tillväxt

Hos vissa individer sker även i vuxen ålder en alveolär tillväxt, även långt efter 20-årsåldern.  Det innebär att ankylotiska tänder, broar och implantat (som i princip är ankylotiska) inte följer med i tillväxten. Även tandburna broar följer inte med i den alveolära tillväxten!

Om ett enstaka implantat gjorts i fronten kommer det att, mer eller mindre påtagligt, se kortare ut. Enda möjligheten att rätta till detta är att göra en ny längre krona den dagen då patienten blir störd av längdskillnaden. En enklare procedur om tandkronan är skruvförankrad

Lossnande fasader och tandfrakturer

Totalt sett är detta den vanligaste komplikationen på implantatkonstruktioner. De flesta implantatstödda fullbroar är gjorda med metallskelett som har proteständer fastsatta i rosa polymetylmetakrylat (PMMA). Många frästa skelett har dålig retention för proteständerna, varför tänderna lättare kan tuggas loss. Det har länge, av framställningskäl, förespråkats av fräsföretagen att det räcker med ”wrap around”. Emellertid saknas då understöd för akrylen och dessutom får man ofta en för liten retentionspinne för varje tand. Man har också en övertro på att Rocatec-behandling förbättrar retentionen mycket mellan metall och akryl.

Bra retention är en rejäl metallpinne i varje protestand och metallunderstöd (hylla) för den alveolära akrylen. Den temporära lagningen på en frakturerad akrylfasad kan göras genom att sätta fast en tand med PMMA efter att mekaniska retentioner gjorts i kvarvarande akryl. Det finns också i dagens läge kompositplast, som med tillhörande adhesiv fungerar bra. Blir förstås inte riktigt lika starkt som originalet. Uteslut inte mekaniska retentioner till exempel i form av gropar med en rundborr i tanden och akrylbasen. 

En permanent lagning (efter haverianalys!) som ska hålla, görs av tandtekniker och fordrar oftast att akrylen får förbättrade retentioner och bra understöd. Det brukar gå att lasersvetsa på ytterligare retentioner på skelettet. För att undvika problem på hårdbitande patienter, är det klokt att förse akrybron med ”backing” redan från början. Man låter då metallen från skelettet gå upp på linguala tuberklarna, så att patienten biter på metall i stället för på akryltänderna. Ofta görs broar som har för liten horisontell överbitning i fronten. Risken för frakturer ökar då. Det skall i normalfallet vid RP finnas minst 1 mm horisontell överbitning för glidfrihet mellan RP och IP på fronttänderna. Käkregistreringen görs i RP men tanduppsättningen skall inte låsas i RP.

En relativt vanlig komplikation är en mindre chip off-fraktur på broar med porslin på ytorna. Då kan det räcka med puts av porslinet. Om en större fraktur måste åtgärdas, rekommenderas att bron skickas till tandtekniker och hen gör en skalfasad, som bondas fast i kvarvarande porslin. Att bränna om allt porslin på bron är också en möjlighet, om det bara handlar om en kort bro.

Utveckling av nya  tekniska framställningsmetoder av implantatburna broar sker hela tiden. Det kan till exempel var “hybrider” med metallskelett och en fräst zirkoniabro ovanpå. I dessa fall går det knappast inte att reparera i munnen, utan det återstår bara att skruva loss bron och lämna till tandteknikern. Kanske finns det en scannad fil? 

Lossande skruvförslutningar

Ovanför broskruven sitter en kompositfyllning. Ibland ramlar den bort till patientens förfäran, som tror att hela bron då lossar. Orsakat av att det är för släta väggar i skruvbrunnen eller en för grund fyllning. Retentionen är enbart mekanisk, då komposit inte binder till vare sig akryl eller porslin.

Om skruven ligger åtkomlig, ska man förstås passa på att kontrolldra skruven. Därefter repa lite i väggar med minsta rundborren och fylla upp hålet med silikon till 2-3 mm under ocklusalytan. Sedan gör man en ny kompositfyllning, som inte får vara för hög.

Lossade skruvar

Orsaken till att skruvar gängar upp sig kan vara många. En tyvärr vanlig orsak är att fel skruv används. Det är en djungel på marknaden av bro- och distansskruvar och det är lätt hänt att fel skruv (icke original) används, trots färgkodning.

En enkel försäkran om rätt skruvval är att alltid ta skruven direkt ur originalförpackningen från fabrikanten. Be att tandteknikerna levererar skruvarna med en oöppnad originalförpackning.

Av fabrikanten angivet åtdragningsmoment gäller bara för originalskruvar och det skall vara torrt i skruvhålet. Momentet är bland annat anpassat efter rena ytor, skruvskallens form och skruvens materialsammansättning. Till exempel har vissa tillverkare utformat sina distansskruvar så att samma rekommenderade åtdragningsmoment gäller för fastsättning av alla distanser oberoende av distansskruvens och implantatets dimensioner. Skruvhuvudets anläggningsyta har olika vinklar på koniciteten. Ju mera koniskt, desto mindre kraft fördelas ner i implantatet vid momentdragningen. 

Som exempel kan nämnas, att om skruvbrunnens botten (broskruvens anläggningsyta) på något sätt avviker från fabrikantens rekommendationer, i form av smord yta eller för glatt yta, blir friktionen för liten och skruven lossnar lättare.

En bro med misspassning innebär också ökad risk för att skruvarna gängar upp sig genom mikrorörelser.

Lossnande skruvförband kan också orsakas av ogynnsamma belastningar i form av överdimensionerade extensionsled (ocklusalytor), branta kuspar, dålig inslipning, pressning/gnissling med mera.

Frakturerade broskruvar

Innan broskruvar frakturerar har patienten ofta märkt att implantatbron är lös. En mycket lös bro har ofta knäckt en eller flera broskruvar, som då sitter i antingen distansen eller i implantatet beroende på hur det har konstruerats.

De flesta broskruvar kan man rotera ut med en vass sond. Skulle man inte lyckas få bort en skruv som sitter i en distans, så har man i stället möjligheten att byta distansen.

Skulle man inte lyckas rotera upp en broskruv på grund av skada i fattningen, kan man helt sonika borra bort skruvskallen. Då släpper bron, och resten är lätt att rotera ut.

Frakturerade centrumskruvar

Centrumskruvar är ofta av större dimensioner varför man har fler möjligheter att få bort dem. En första åtgärd är att försöka rotera ut dem med en vass sond, och detta lyckas ofta. Om detta inte går, kan man försöka med ultraljud, men vara försiktig så man inte skadar gängorna.

En annan utväg är att remittera till någon som specialiserat sig på att lösa protetiska implantatkomplikationer. Endodontister är skickliga på att borra i trånga kanaler, så detta kan vara en lösning för bortborrning av en centrumskruv som fastnat i implantat.

Flera fabrikanter tillhandahåller också ”rescue kits” för borttagning av skruvar. Fråga!

Frakturerade broskelett

Broskelett i metall frakturerar sällan, men orsaken är i dessa fall oftast dålig dimensionering. Det leder vanligen till omgörning av bron. Detta kan bero på en tandteknisk miss eller att en gjutlunker (gasblåsa i metallen som kan uppstå vid gjutning) hamnat olyckligt.

Co-Cr-legeringar är dubbelt så hållfasta som både titan grad 4 och guldlegeringar.

Fräst skelett i titan är starkare än gjutet, inte minst beroende på att risken för lunkrar finns i alla gjutna skelett.

Avtryckssvårigheter

Ibland finns svårigheter att ta ett konventionellt avtryck på implantat. Några fabrikat har nu lanserat en teknik för digitala avtryck och då uppstår inte nedanstående problem.

Det kan t ex vara ont om plats interocklusalt. En avtryckstopp på en 6:a med en kort styrpinne i, upptar mycket av den disponibla höjden. Dessutom ska man komma åt med en skruvmejsel ovanpå. Avtryckstoppar ska bara skruvas fast med litet moment för hand.

En lösning kan då vara att först dra åt med fingerkraft på styrpinnen, för att därefter dra lite lätt med en vanlig plattång. Det gäller ju bara att avtryckstoppen ska sitta säkert fast under avtryckstagningen.

Ett mer bekvämt sätt är att införskaffa ett momentvinkelstycke, som vissa fabrikanter säljer. De har fattning för korta mejslar och momentet kan varieras.

Ett annat problem kan vara att avtryckstopparna inte får plats bredvid varandra. Tätt sittande och felaktigt lutande implantat kan göra att avtryckstopparna krockar med varandra. Då får man slipa på avtryckstopparna och om det blir för lite retentioner kvar, bättra på dem med till exempel komposit.

I svåra fall handlar det om att göra egna lösningar tillsammans med tandteknikern (se vidare i litteraturhänvisningen nedan).

Bild 2. Krockande avtryckstoppar, som slipats på mycket för att gå fria från varandra. Räfflor gjorda för att förbättre retentionen för avtryckmaterialet.

Fonetiska besvär

En god regel är att kontrollera patientens hörsel före behandlingen. Patienter med nedsatt hörsel har svårare att lära sig prata korrekt efter en större rekonstruktion. De bör då informeras före behandlingen, om att talet kanske kommer att påverkas negativt.

Ofta är det S-ljuden som är svåra att uttala korrekt efter konstruktioner i överkäken. Troligen lyckas inte tungan täta distalt och det är för trångt i premolarområdet.

Det man då i första hand bör inrikta sig på är att titta på brons distala avslut. Eftersom tungan bildar en parabel och ligger emot tandraden vid uttalandet av S-ljud, så ska bron ha en form, som ansluter till tungans form.

Det innebär att på en bro 16-26, ska på 16 och 26 de distolinguala kusparna elimineras.

Ännu bättre effekt kan uppnås om lingualytan fortsätter med en utbyggnad några mm till i samma riktning som tandens lingualyta. Enklast förstås om det görs från början av tandteknikern.

På Bild 3 kan man se hur distolinguala kusparna på 15 och 25 är avfasade och fortsätter distalt avsmalnande i en bulb.

Vanligt är också att det är för trångt för tungan i premolarområdet. Lämpligt är då att slipa, så tungan får mer utrymme.

På en resorberad överkäkskrista hamnar ju av anatomiska skäl implantaten mera palatinalt och därmed blir bron där mer platskrävande än de naturliga tänderna. Man kan kanske också jämföra med den palatinala bredd som patienten hade förut. Metodiken beskrivs mer utförligt i referenslitteraturen nedan.

Bild 3. En MK-överkäksbro som bakom 5:orna har distala bulber, som hjälper tungan att forma ett korrekt S-ljud. Tungan har en parabelform och bron ska följa parabeln vid brons distala avslutning.

Bild 4. En bulb är något som finns i fören på fartyg för att undvika virvelströmmar runt båten. Vi vill inte heller ha turbulens kring tänderna, för då blir det inga vackra S-ljud.

Kindbitning

Nya konstruktioner leder i sig ofta till initial kindbitning, vilket kan vara värt att informera patienten om före behandlingen. Men det går att underlätta/undvika genom att tänka på hur bettet blir i samband med att tanduppsättningen provas.

Se då till att det blir en normal överbitning med överkäken i kindpartierna, vilket samtidigt ger mer plats för tungan palatinalt. Med en kant-i-kant-bitning är sannolikheten stor att det blir kindbitning. Vid korsbettsrelation ska förstås underkäkens buckala kuspar gå utanför överkäkens kuspar.

Hur undviker man mekaniska komplikationer och får god prognos?

Nedan följer några punkter att tänka på:

• Selektera patienterna (ha mod att vid dålig prognos avstå från implantat)
• Sätta tillräckligt många implantat, ibland fler än vad försäkringskassan ersätter
• Använd så stora (tjocka=starka) implantat som möjligt. Rent generellt är det en överanvändning av implantat med liten diameter. Stor risk för implantatfrakturer!
• På implantat med invändig fattning är det obligatoriskt vid broterapi, att sätta på distanserna före avtryckstagning. Annars misspassning!
• Undvik långa extensionled, , håll dem korta
• Koppla bredvidliggande implantat (till en bro) särskilt vid långa kliniska kronor, till exempel 24, 25
• Ha god passning på konstruktionerna
• Undvik keramiska distanser i sidopartierna och på smala implantat.
• Gör bettskena i lämpliga fall
• Glöm heller inte risken för biologiska komplikationer. Man måste uppnå hög patientkooperation. För långsiktigt god prognos på implantat är plackkontrollen mycket avgörande.

Gör också en överenskommelse med tandteknikern om att följande principer generellt ska gälla:

• Smala tänder (buckolingual bredd)
• Helst inga kuspar eller djupa fissurer
• Absolut ingen extra extension!
• Avsluta med ”bulb” i överkäken

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Implantat – att förebygga, diagostisera och hantera komplikationer. Martin Schitteck Janda, Nikos Mattheos, Christel Larsson, Jan Ekenbäck. Förlag Gothia 2020.  (finns också en äldre upplaga från 2014)