Protetisk behandling i djupa bett

BAKGRUND

Alla med protetisk erfarenhet vet att risken för protetiska komplikationer är större i djupa bett än i kant-i-kantbett. Ändå går det inte att verifiera detta i kliniska studier och därmed finns det inte heller några nationella riktlinjer om hur man bör gå tillväga vid protetisk behandling i djupa bett.

Vid en litteraturgenomgång inför detta faktablad har alla engelskspråkiga kliniska uppföljningar av tandstödda broar publicerade under 15-årsperioden 2006-07-01 till 2021-10-31 sorterats fram. Uppföljningar av etsbroar och broar i fiberförstärkta plaster exkluderades, liksom sju studier som var publicerade i tidskrifter som inte fanns att tillgå i databaser på Göteborgs Universitetsbibliotek. De återstående 63 artiklarna genomlästes. I dessa studier hade ett stort antal variabler studerats, men enbart i en artikel fanns den vertikala överbitningen eller någon annan faktor som kan kopplas till kraftriktningen i bettet med som variabel.

Forskningen ska utgöra ett stöd för klinikern så att rätt åtgärd görs på rätt patient med stöd i vetenskapen. Det kan då tyckas märkligt att en så betydande riskfaktor för protetiska behandlingar som kraftriktningen inte är bättre dokumenterad vetenskapligt. Krafternas riktning under funktion är svåra att mäta kliniskt och i forskning mäter man det som går att mäta. Det är inte alltid de faktorerna som är de viktigaste.

Orsak

Tandsubstans och dentala material har som regel god tryckhållfasthet och sämre draghållfasthet. Vid en kant-i-kantrelation belastas tänderna i hög grad i axiell riktning och krafterna utgörs då till stor del av tryckkrafter.
I djupa bett är däremot de horisontella krafterna stora och dragspänningar uppstår då i både tandsubstans, dentala cement och rekonstruktionsmaterial och mellan de olika materialen. Efter lång tid av upprepad belastning kan en liten spricka uppstå på den plats där dragspänningarna är som störst och/eller där godset är klent dimensionerat. Vid fortsatt belastning växer sprickan och så småningom uppstår en utmattningsfraktur. Det absoluta flertalet av de tekniska komplikationer som uppstår i munnen är orsakade av mekanisk utmattning.

För tandstödd protetik utgör ofta cementfogen kedjans svagaste länk. Retentionsförlusten är då orsakad av utmattningsfrakturer inom cementet, och mellan cement och tand samt cement och konstruktion. Förutsättningarna för retention varierar från fall till fall, krafternas storlek likaså.
Vill man minimera risken för både lossnande och frakturer av stödtänder och protetiska ersättningar är en viktig strategi att minimera de horisontella krafterna under både ocklusion, sidoglidning och protrusion.

Horisontella krafter är en vanlig orsak till lossnande och frakturer även vid avtagbar protetik och implantatprotetik. Horisontella krafter gör att en protes lossnar från underlaget. En instabil protes ger både ökad risk för protesskav och en försämrad protesfunktion. För implantatretinerade konstruktioner kan implantatkomponenter frakturera när de horisontella krafterna blir stora.

DIAGNOSTIK OCH FUNKTIONSANALYS

Fyra millimeters vertikal överbitning brukar anges som gräns för ett djupt bett. Djupa bett delas in i skelettala (basala) och dentoalveolära (förvärvade). Många skelettalt djupa bett är även postnormala och postnormala djupbett hör till de allra svåraste betten att rehabilitera.

Postnormala bett delas in i Angle klass II:1 som har en stor horisontell överbitning och Angle klass II:2 som har retroklinerade överkäksincisiver.

Spees kurva är ofta uttalad i djupa bett (Figur 1). Oavsett om behandlingen görs med ortodonti eller protetik eller med en kombination av dessa är en nivellering av Spees kurva central för att uppnå en funktion med gynnsam kraftriktning.

I ett bett ligger artikulationskontakterna vanligtvis över fronten och i mötet mellan över- och underkäkens tänder under funktion är det oftast överkäkens hörntänder och incisiver som utsätts för de största horisontella krafterna. Överkäksfronten i djupa bett utgör därför en riskzon för protetiska komplikationer.

Skelettalt djupa bett tar varje chans att djupna ytterligare. Finns stora och stabila stödzoner posteriort och en god frontal avstödning så finns förutsättningar för en långsiktigt bibehållen bettstabilitet.
Saknas å andra sidan bärande incisiv-/hörntandskontakt, eller om posteriora tandsegment extraheras, adderas ett dentoalveolärt djupbett till det redan skelettala djupbettet.

I praktiken kan det vara svårt att skarpt särskilja vad som är skelettalt och vad som är dentoalveolärt orsakat i ett djupt bett. Det framgår tydligast i ytterlighetsfallen. Genom att systematiskt, både kliniskt och på modeller, iaktta basal morfologi kan man emellertid över tid förbättra sin förmåga att läsa ett bett. Man kan då få en fingervisning om kommande risker och problem och kan styra terapivalet i rätt riktning så att dentoalveolära djupbett i möjligaste mål inte uppstår.

För att inte basalt djupa bett ska djupna ytterligare krävs alltså en frontal avstödning. När den frontala avstödningen mellan underkäksincisivernas incisalskär och överkäksincisivernas lingualytor saknas, sjunker de djupa betten ihop och djupnar okontrollerat. Detta sker i viss mån genom muskelpåverkan från slutarmusklerna och framför allt genom en kompensatorisk vertikal växt/passiv eruption (Figur 2).

Vid det frontala slitage som uppstår vid erosion och attrition sker också en kompensatorisk tillväxt av alveolarutskottet. De frontala tandkontakterna finns kvar trots att tänderna slits och blir kortare. Den kompensatoriska tillväxten kan bli mycket kraftig och komplicerar en rehabilitering (Figur 2).

PROTETISK BEHANDLING

Vid en protetisk rehabilitering i ett djupt bett eftersträvas en reducering av de horisontella krafterna och en frontal stabilitet som förhindrar att bettet djupnar på nytt. Det finns många vägar att nå dessa mål och fallens komplexitet kräver en omsorgsfull planering för att rätt bedöma riskerna och för att välja en vårdnivå som är adekvat i den aktuella situationen och som ger en godtagbar prognos.

Betthöjning

Betthöjning ger en stor frihet att ändra funktionen. Med en betthöjning kan den vertikala överbitningen reduceras och att höja bettet är ett vanligt och effektivt sätt att i samband med en protetisk rehabilitering reducera de horisontella krafterna. En nackdel är att behandlingen blir omfattande, ofta inkluderande samtliga tänder i en käke.

I fall med djup Spees kurva kombineras ofta en nivellering av underkäkens ocklusionsplan med en betthöjning. Bettet höjs då med protetik i överkäksfronten och i underkäkens sidopartier, inte sällan kombinerat med en incisal bettslipning i underkäksfronten.

Vid en betthöjning ökar den horisontella överbitningen. Den första delen av mandibelns öppningsrörelse är ju en ren rotationsrörelse där mandibeln rör sig i en cirkelbana nedåt-bakåt. Radien i denna cirkel utgörs av avståndet mellan kondylen och underkäksincisivernas incisala skär. Ju mindre radien är, desto mer påtaglig blir ökningen av den horisontella överbitningen vid en betthöjning.

Som nämnts ovan krävs en god frontal avstödning för att förhindra recidiv av ett behandlat djupbett. Vid en protetisk betthöjning kan kravet på frontal ocklusionskontakt innebära att de incisala skären får byggas ut protetiskt i bucko-lingual led, ibland med fonetiska problem som följd.

• I Angle klass II:1 finns en stor horisontell överbitning redan från start och den blir alltså större efter en betthöjning.
• I Angle klass II:2-fall med retroklinerade underkäksincisiver blir ökningen av den horisontella överbitningen ännu större vid en betthöjning (eftersom radien i underkäkens rotationsbana är mindre).

Planeras dessa fall på modell i artikulator där den planerade morfologin och funktionen kan visualiseras genom raderingar och uppvaxningar får man en god uppfattning om hur breda de incisala skären kommer att bli vid en protetisk rehabilitering.

Vid planering i artikulator upptäcks ibland att fallet inte går att lösa på ett tillfredsställande sätt med enbart protetisk behandling. En ortodontisk och/eller kirurgisk förbehandling får då övervägas, alternativt väljs en mindre omfattande terapi med inslipning och minimal protetisk behandling där den stora eller radikala behandlingen skjuts på framtiden.

Ortognatkirurgi på protetiska indikationer

Med kirurgi kan ett djupbett byggas om till ett kant-i-kantbett. Kraftriktningen ändras då dramatiskt till att i hög grad blir axiellt riktad. Det gör att protetiken blir säkrare. Ofta kan det efter ortognatkirurgi vara tillräckligt med en begränsad protetisk eller ortodontisk behandling och i bästa fall behövs ingen protetisk behandling alls.

Ofta utgörs kirurgin i djupa bett av en mandibulär framflyttning/rotation. Det finns olika kirurgiska tekniker för detta. En ofta använd teknik är sagittal ramusosteotomi där hela främre delen av mandibeln med alveolarutskott och tänder lösgörs och flyttas fram. Ibland kan en subapikal osteotomi göras i underkäken där ett mindre, ofta anteriort, benblock med tänder flyttas fram och vinklas ut.

Protetisk behandling med bibehållen bettrelation

Även vid en begränsad protetisk terapi och med bibehållen bettrelation kan funktionen och kraftriktningen i ett djupbett förbättras, om än i begränsad omfattning. Det sker då framför allt genom bettslipning kombinerat med att den protetiska konstruktionen ges en flackare ocklusal/incisal utformning än i det naturliga bettet.
Med en modellanalys med raderingar och uppvaxningar blir det tydligt vilken funktion som är möjlig att uppnå.

När en singelkrona ska göras i överkäksfronten i ett djupbett får kronan ”smygas in” i en befintlig funktion. Även en mindre bettslipning har positiv effekt på kraftriktningen och det rekommenderas att den protetiska behandlingen inleds med en bettslipning där incisivbana och kusplutningar slipas så flacka som är rimligt och realistiskt i det aktuella fallet. Målet är att artikulationslyftet dels blir mindre brant och dels ligger på de tänder som är bäst lämpade att ta upp krafterna. Underkäkens ocklusionsplan och i synnerhet den incisala kanten i underkäken slipas så rak som möjligt utan att ocklusionskontakterna går förlorade.

Protetisk profylax i djupa bett

Utvecklingen mot ett djupbett startar ofta efter förlust av posteriora stödzoner uni- eller bilateralt. Dentalt slitage, blottlagt dentin på funktionella ytor och ocklusala restaurationer i otillräckligt nötningsbeständiga material påskyndar processen.

Djupa bett kan alltså fungera väl så länge bettet är intakt och frontal avstödning finns, medan en negativ utveckling av det djupa bettet i hög grad komplicerar en framtida bettrehabilitering. Bettutvecklingen behöver därför bevakas på patienter med djupt bett.

Det är viktigt att patienterna medvetandegörs om sin bettsituation. I den protetiska profylaxen ingår vidare att posteriora tänder bör bevaras och att anteriora tänder bör behållas så intakta som möjligt. Artikulationen behöver ses över regelbundet och slipas in för flacka artikulationslyft med den typ av artikulation som är mest lämplig i det aktuella bettet, vilket ofta är en anterior guidance med gruppkontakt.

Bettet slutar inte utvecklas för att man lämnar barntandvården. De djupa bettens utveckling är ett tydligt exempel på detta. Det rekommenderas därför att en bettutvecklingskontroll görs i samband med revisionsundersökningar på denna patientgrupp för att fånga upp negativa bettutvecklingar medan en behandling fortfarande är möjlig.

Ortodonti som protetisk profylax

I en SBU-rapport om bettavvikelser och tandreglering ifrågasätts om de prioriteringsindex som används till alla delar mäter vad de är avsedda att mäta. ”Dagens metoder för att välja vilka barn som skall få tandställning saknar vetenskaplig skärpa” konstaterar SBU. Rapporten skrevs 2005 men är lika aktuell idag.

I de två behandlingsbehovsindex som huvudsakligen används i Sverige tillämpas en statisk bedömning av djupa bett där gingival påbitning eller gingival irritation används som kriterium för behandling. I andra länder som till exempel i Danmark tillämpas ett dynamiskt förhållningssätt med fokus på riskerna för en ogynnsam bettutveckling vid obehandlade djupbett. Då prioriteras också djupa bett annorlunda.

Forskning kan bara delvis ge besked om värdet av tandreglering i unga år på patienter med djupt bett. På patienten i Figur 1 fick utebliven tandreglering i ungdomen stora konsekvenser. Alla tänder i underkäken extraherades och en hel implantatbro gjordes. Flera i sig behandlingsbara tänder extraherades därför att det djupa bettet och postnormaliteten gjorde alla andra behandlingsalternativ mer komplicerade och riskfyllda.

Patienten i Figur 2 var 27 år och hade kombinationen Angle klass II:2-bett och dental erosion. Han hade inte fått tandreglering i barn- och ungdomstandvården eftersom det inte fanns någon gingival påbitning. Hans negativa bettutveckling är inte avstannad utan har tvärtom accelererat i takt med att allt större dentinytor blottlagts palatinalt på överkäksincisiverna.
Flera skandinaviska undersökningar redovisar grava erosionsskador på ca 30 % av ungdomar i övre tonåren. Kombinationen Angle klass II:2 och dental erosion får långsiktiga allvarliga konsekvenser för bettet.

Protetisk profylax minskar risken för att hamna i komplicerade och riskfyllda protetiska terapier. Den kan utgöras av såväl bettutvecklingskontroller, bettslipningar, ortodonti som av protetiska behandlingar av strategiska tänder och är av stort värde för patienter med djupt bett.

Tack till ortodontist Mats Larsson, ortodontiskt bollplank och inspiratör.

Se även Faktabladet: Djupbett

Referenser

Dawson PE (2007) Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby Elsevier

Torbjörner A, Fransson B (2014) Protetik i det försvagade bettet. En resa i Henry Beyrons fotspår. www.torbjorner.se

Beyron H (1975) Bettrehabilitering med kron- och broprotetik. Nordisk klinisk odontologi.

Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv. En systematisk litteratur- översikt. SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2005.

Mohlin B, Domgaard P, Egermark I, Kurol J, Pietilä T (2007) Hälsorisker vid obehandlade malocklusioner. Tandläkartidningen 2:40-45.

Alsterstål-Englund H, Moberg LE, Petersson J, Smedberg JI. A retrospective clinical evaluation of extensive tooth-supported fixed dental prostheses after 10 years. J Prosthet Dent 2021; 125:65-72.