Implantatstödd krona

BAKGRUND

Orsak

Orsaken till tandextraktion kan vara bland annat rotfraktur, karies eller parodontala problem. Andra faktorer påverkar också ställningstagandet, såsom patientens ekonomi och tandläkarens yrkesmässiga uppfattning. Bland unga patienter är medfödd avsaknad av tandanlag (aplasier) liksom trauma en vanlig orsak till tandlucka. En efterundersökning av 185 patienter, behandlade med implantatstödd krona på en specialistklinik i Västra Götaland, fann att orsaken till tandförlusten var aplasier (52%), trauma (30%), rotfraktur (5%) och andra orsaker (13%). Liknande siffror om orsaken till tandförlusten, finns också redovisade i en nyare studie med 48 implantatstdda kronor på 25 patienter: aplasier (48%); trauma (44%); annan orsak (8%).

SYMTOM

En tandlucka i över- eller underkäkens front är i första hand ett estetiskt problem men kan också påverka orala funktioner som tal och tuggning. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer bedömer att en tandlucka har stor påverkan på den orala hälsan om tandförlusten är i över- eller underkäksfronten men påverkan anses mer måttlig om tandluckan finns i sidopartierna.

UTREDNING

Innan behandling med implantatstödd krona, ska följande utredas:

Anamnes

• aktuell och eventuell tidigare medicinering
• tidigare erfarenhet av tandvård
• orsak till tandförlust
• bruk av nikotin såsom rökning och snusning
• önskemål och förväntningar på konstruktionen
• ekonomi

Klinisk undersökning

Det är av yttersta vikt att den behandlande tandläkaren gör en mycket noggrann klinisk undersökning av alveolarutskottet och angränsande tänder i det aktuella området:

• omgivande tänders status – intakta, karierade, parodontalt försvagade?
• tandluckans storlek och alveolarutskottets bennivå i förhållande till omgivande tänder
• alveolarutskottets form och volym
• vertikal höjd i området
• ocklusions- och artikulationsförhållanden
• munhygien

Patienten bör vara kariologiskt och parodontalt sanerad före en behandling med implantat.

Röntgenologisk undersökning

Panoramabild (OPG) och kompletterande intraorala röntgenbilder av det aktuella området och angränsande tänder. Vid stor osäkerhet om de anatomiska förhållandena kan CBCT-röntgen göras preoperativt.

Valet av behandlingsalternativ baserar sig på följande faktorer

• patientens önskemål
• omgivande tänders status. Om granntänder är intakta är implantatstödd krona ett förstahandsalternativ
• ekonomi
• munhygien
• alveolarutskottets form och volym
• mjukvävnadens läge och form i förhållande till omgivande tänder

NATIONELLA RIKTLINJERNAS REKOMMENDATIONER

De nationella riktlinjerna för tandvård har olika prioritet för de fem alternativa behandlingsförslagen (ju lägre siffra, desto högre prioritet för rekommendationen):

Överkäkens front

• Implantatstödd krona (Rekommendation 3)
• Tandreglering (Rekommendation 3)
• Tandstödd bro (Rekommendation 3)
• Tandstödd extensionsbro (Rekommendation 4)
• Etsbro i metall (Rekommendation 6) (låg broöverlevnad (utan recementering) efter 5 år)

Underkäkens front

• Tandreglering (Rekommendation 3)
• Tandstödd bro (Rekommendation 3)
• Tandstödd extensionsbro (Rekommendation 4)
• Implantatstödd krona (Rekommendation 5)
• Etsbro i metall (Rekommendation 6)

Över- och underkäkens sidopartier

• Implantatstödd krona (Rekommendation 5)
• Tandstödd bro (Rekommendation 5)
• Tandstödd extensionsbro (Rekommendation 6)

BEHANDLING

Preoparativa ställningstaganden

Bedömning av tandluckan

Ett estetiskt lyckat resultat med implantatstödd krona (singelimplant) i fronttandsregionen kräver att implantatinstallationen blir optimal ur en tredimensionell aspekt, det vill säga i samma vertikala höjd som omgivande tänder, horisontellt korrekt på alveolarutskottet samt på rätt avstånd till angränsade tänder. Det är därför lämpligt att framställa en ”guideskena” inför implantatinstallationen.
Det bör inte finnas omfattande resorptioner av alveolarutskottet och/eller mjukvävnadsdefekter i det aktuella området. Ett resorberat alveolarutskott bör åtgärdas med någon benförbättrande teknik, antingen i form av transplantation med autologt ben, benersättningsmedel eller med någon form av membranteknik. I en nyligen publicerad RCT (randomized controlled trial)-studie fann man ingen estetisk skillnad, på de 60 patienterna, oberoende om implantatinstallationen hade kombinerats med samtidig mjukvävnadstransplantat eller ej.

Direktinstallation

Är det en fördel att direktinstallera ett implantat i samband med extraktionen av tanden eller bör man invänta läkning av alveolen och därefter göra en konventionell implantatinstallation? Det finns kliniska situationer där en direktinstallation av implantat kan medföra ett estetiskt bra resultat men detta är inte helt förutsägbart och kräver stor erfarenhet av kirurgen. Vetenskapligt samstämmiga konklusioner saknas men kliniskt föredrar många kirurger en mjukvävnadsläkning av alveolen på 8-10 veckor före implantatoperationen.

Direktbelastning

Direktbelastning av singelimplantat, det vill säga belastning inom 48 timmar, detta kan användas på utvalda patienter.

Val av distans

I estetiskt viktiga regioner, och om implantatinstallationen inte blivit optimal, bör en individuellt CAD/CAM-framställd distans, antingen i titan eller zirkonia (zirkoniumdioxid) användas. Zirkonia ger vanligen ett estetiskt bättre resultat och en 10-11 årsuppföljning av distanser i zirkonia på implantat med extern hexagonal anslutning visar bara 1% frakturer. Användning av distanser helt i zirkonia för implantat med intern låsning uppvisade en väsentligt högre frakturfrekvens (7.8%) efter 5-6 år, i en annan studie.

Val av krona

I stället för metallkeramisk krona är det idag vanligt med en helkeramisk krona i zirkonia eller annat keramiskt material. En skruvretinerad krona är i allmänhet att föredra när implantatets placering möjliggör detta. Porslinet bränns då direkt på en distans av zirkonia eller titan. Fördelarna är avsaknad av cementskarv och att konstruktionen blir enklare att reparera.
Det finns också lösningar där en helkeramisk krona, antingen i zirkonia eller i lithiumdisilikat-keramik, cementeras på en titandistans på laboratoriet och ger en skruvretinerad krona. Denna metod finns framtagen för flera av de använda implantatsystemen, men mig veterligen finns inga längre kliniska studier med denna metod publicerade.

Behandlingsgång, implantatstödd krona

• Individuell sked framställs
• Avtryck på implantatnivå. Kompletterat med bettregistrering och färgtagning
• En temporär krona kan vara lämpligt vid osäkerhet om mjukvävnadstäckning eller om kronans estetiska utformning. Det bör påpekas att den avgörande planläggningen, för att erhålla ett estetiskt bra resultat, måste göras före implantatinstallationen
• Individuell distans i zirkonia eller titan för en skruvretinerad eller cementerad krona
• Utlämning – röntgenkontroll och hygieninformation

Digitalt avtryck av den implantatstödda kronan kan vara ett alternativ som både uppskattas och föredras av patienterna jämfört med konventionell avtrycksteknik.

UPPFÖLJNING

Patienter som erhållit behandling med en implantatstödd krona kräver kontinuerlig uppföljning och kontroll av behandlingsresultatet. Speciellt observant bör man vara på eventuella fistlar eller inflammation i omgivande mjukvävnad (den periimplantära mucosan). Orsaken kan vara ett cementöverskott, som då bör avlägsnas.

PROGNOS

Prognosen synes vara god.
”Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att implantatets överlevnad är nära 100 procent, risken för marginal benförlust (>2 mm) är mindre än 5 procent och den implantatstödda kronans överlevnad är över 90 procent vid behandling av patienter med enstaka tandförlust med implantatstödd enstaka krona vid en uppföljningstid om minst fem år” enligt en SBU rapport 2010.

Tekniska komplikationer förekommer i form av lossade skruvförband, lossade cementerade kronor och frakturer av fasadmaterial.
De biologiska komplikationerna är inflammation i den periimplantära vävnaden, estetiska komplikationer i form av blottad distans eller i några fall en infraposition av den implantatstödda kronan, orsakad av alveolarutskottets tillväxt och tandvandring.
Den högre komplikationsrisken med implantatstödd krona i underkäkens front motiverar den lägre prioritetsgraden enligt Socialstyrelsens expertgrupp.

En nyligen publicerad systematisk översiktsartikel fastslår att implantatstödda kronor uppvisade hög överlevnad både efter 5 och 10 år men med risk för tekniska, biologiska och estetiska komplikationer. I en 10-11 års uppföljning av implantatstödda kronor uppvisade få komplikationer och en mycket hög patienttillfredsställelse med behandlingen.

Det finns också både 2- och 5- års prospektiva kliniska studier med CAD/CAM framställda implantstödda kronor i de posteriora områderna.

Implantatets längd tycks ha stor betydelse för prognosen. Implantatöverlevnaden för implantat med 6 mm respektive 10 mm längd jämfördes i en RCT-studie. Efter 5 år var fixturöverlevnaden 91% i 6 mm-gruppen jämfört med 100% i 10 mm-gruppen, på de 96 patienterna.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Benic G.I, Mir-Mari J, Hämmerle C.H. Loading protocols for single-implant crowns: a systematic review and meta-analysis. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2014. 29:Suppl:222-238.

Ekfeldt A, Fürst B, Carlsson GE. Zirconia abutments for single-tooth implant restorations: a retrospective and clinical follow-up study. Clinical Oral Implant Research 2011; 22 1308–1314.

Ekfeldt A, Fürst B, Carlsson GE. Zirconia abutments for single-tooth implant restorations: a 10- to 11-year follow-up study. Clin Oral Implants Res. 2017 Oct;28(10):1303-1308

Flügge T, Att W, Metzger MC, Nelson K., Precision of Dental Implant Digitization Using Intraoral Scanners. Int J Prosthodont. 2016;29:277-83.

Joda T, Ferrari M, Brägger U. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19:505-511. Monolithic implant-supported lithium disilicate (LS2) crowns in a complete digital workflow: A prospective clinical trial with a 2-year follow-up.

Joda T, Bragger U, Zitzmann NU. Clin Implant Dent Relat Res. 2019;21:169-174.  CAD/CAM implant crowns in a digital workflow: Five-year follow-up of a prospective clinical trial.

Lewis MB, Klineberg I. Prosthodontic considerations designed to optimize outcomes for single-tooth implants. A review of the literature. Australian Dental Journal 2011; 56;181-192.

Nilsson A; Johansson L, Lindh C,; Ekfeldt A,. One-piece internal zirconia abutments for single-tooth restorations on narrow and regular diameter implants: A 5-year prospective follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017 Oct;19(5):916-925.

Naenni N, Sahrmann P, Schmidlin PR, Attin T, Wiedemeier DB, Sapata V, Hämmerle CHF, Jung RE. Five-Year Survival of Short Single-Tooth Implants (6 mm): A Randomized Controlled Clinical Trial. J Dent Res. 2018 Jul;97(8):887-892.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen 2011

Vandeweghe S, Vervack V, Dierens M, De Bruyn H. Accuracy of digital impressions of multiple dental implants: an in vitro study. Clin Oral Implants Res. 2017;28:648-653.

Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2010

Zembic A, Kim S, Zwahlen M, Kelly JR. Systematic review of the survival rate and incidence of biologic, technical, and esthetic complications of single implant abutments supporting fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:99-116.

Zuiderveld EG, Meijer HJA, Vissink A, Raghoebar GM.  The influence of different soft-tissue grafting procedures at single implant placement on esthetics: A randomized controlled trial. J Periodontol. 2018;89:903–914.