Onlays, helkeramiska

BAKGRUND

Den intensiva utvecklingen av helkeramiska material har inneburit nya möjligheter att ersätta förlorad tandsubstans. Såväl kronor, broar, stift, fasader, implantat, distanser, inlägg, onlay etc kan göras i helkeramiska material. Beroende på vad som ska ersättas så används olika material med olika fysikaliska och optiska egenskaper, d v s det finns inget helkeramiskt material som är universellt för alla behandlingsbehov.

Partialkrona, även kallad onlay, är ett alternativ till en fullkrona när inte hela tandkronan behöver restaureras på premolarer och molarer. Fördelarna är att man kan bevara tandsubstans och med etsbara keramer kan man dessutom få en stark bindning till tanden, och då framför allt till emaljen. Det finns idag ingen tydlig definition för ett onlay. I Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) föreskrifter och allmänna råd om statligt tandvårdsstöd, definieras ett onlay som följande: ”Med onlay bör avses en laboratorie- eller CAD/CAM-framställd kronersättning för en tand där samtliga kuspar eller samtliga kuspar utom en är skurna.”

Indikationer

Indikationer för helkeramiska konstruktioner är framförallt relaterat till estetik och vävnadsbevarande behandling. En av de stora vinsterna är att förlorad tandsubstans kan ersättas utan stora preparativa ingrepp genom att använda etsbara keramer kombinerat med en adhesiv fastsättningsteknik.
Etsbara keramer att använda för onlay-konstruktioner är förstärkta (leucit eller litiumdisilikat) glaskeramer som både kan framställas genom datorstyrd frästeknik eller genom pressgjutningsteknik.

Rotfyllda tänder med stor substansförlust kan behandlas med ett onlay istället för en pelare och krona. Den så kallade ”Endo-kronan” förutsätter dock att det finns etsbar emalj i periferin och att det finns möjligheter att hålla torrt vid cementering. Det vetenskapliga stödet för denna behandling är dock begränsad.

Kontraindikationer

I generella termer sägs det vara kontraindicerat att använda helkeramiska konstruktioner på patienter med stora tuggkrafter. Det ska dock framhållas att det snarare är de individuella förhållandena i munhålan som avgör om det är kontraindicerat med helkeramiska material.
Däremot är det kontraindicerat i fall där tandställning eller slitage inte tillåter en adekvat preparation med utrymme för tillräcklig materialtjocklek eller där en adhesiv fastsättning inte kan göras under torra förhållanden och där etsbar emalj saknas eller är kraftigt reducerad.

BEHANDLING

Keramiska onlay är indicerade på premolarer och molarer i fall med framför allt kuspfrakturer eller tandsubstans med kraftiga underskär som innebär risk för kuspfraktur, där stora delar av tanden är kvar och det finns tillfredsställande kvarvarande mängd etsbar emalj.

Preparation av den skadade tanden ska föregås av

• analys av vad som ska sparas och vad som ska avlägsnas beroende på underskär
• analys av hur bitkrafter fördelas
• analys av bettet i sin helhet – hur ser belastningsfördelningen ut vid ocklusion och artikulation
• slipning av antagonerande tand/tänder för att undvika spetsiga punktbelastningar i ocklusion och artikulation

Utformningen av preparationen beror på hur tandsubstansförlusten ser ut men generellt så ska hänsyn tas till följande

• materialtjockleken ska vara minst 1,5-2 mm beroende på indirekt eller direkt belastade områden
• befintliga kompositlagningar i tanden tas bort
• preparerationen ska ge jämntjock godsdimension
• godsdimension ska ändras gradvis om det behövs
• alla inre kanter ska vara avrundade
• chamfer-preparation av yttre kanter
• preparationsgränsen ska ligga i emalj
• för tillförlitlig bindning ska tanden behandlas med ets, primer och adhesiv före cementering
• glaskeramer ska etsas med fluorvätesyra och silaniseras före fastsättning med ett resincement

Bild 1. Schematisk bild av tre olika onlayvarianter. Illustration: Percy Milleding

Bild 2. Onlay-prepration 26 (tv). Litium-disilikat onlay 26 som är etsad med fluorvätetsyra före cementering (mitten). Keramiskt onlay cementerad på tand 26 (th).   Foto: Sargon Barkarmo

Bild 3. Gipsmodell av onlayprep 46, 47. Foto: Percy Milleding

Bild 4. Preparation onlay (tv), respektive cementerad onlay 14 (th), sk Endo-krona.Foto: Sargon Barkarmo

UPPFÖLJNING

Det är svårt att från kliniska uppföljningsstudier särskilja överlevnaden för helkeramiska onlay eftersom de i de flesta fall består av en blandning av inlägg/onlay/kronor.
På kort sikt bedöms dock överlevnaden som god med rapporterade frekvenser överstigande 90 % efter 10 år för keramiska onlay.

KOMPLIKATIONER

De två vanligaste komplikationerna är frakturer i keramen och retentionsförlust.

Faktorer relaterade till frakturer:

• material
• preparationsdesign
• placering i tandbågen
• cementval
• det kliniska tillvägagångssättet vid fastsättning

Tidiga misslyckanden är oftast relaterade till felaktiga indikationer eller behandlingsmisstag, sena misslyckande är relaterade till materialets frakturseghet och spricktillväxt i materialet och/eller patientfaktorer.

Den rapporterade misslyckandefrekvensen för onlay gjorda av sintrade fältspatskeramer varierar mellan 0–48 %, för gjutna glaskeramer 8-13 %, för pressgjutna glaskeramer 0-20 %.
Det föreligger en korrelation mellan antalet år i kliniskt bruk och misslyckandefrekvens.

VETENSKAPLIG EVIDENS

Rekommendationer enligt Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för Vuxentandvård, 2011:

Vad gäller enskild tand i sidosegment med måttlig till stor defekt som ger funktionsstörning så har åtgärden onlay i keram en hög överlevnad och kan positivt påverka den orala hälsan.
Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden är låg till måttlig per vunnen effekt och kostnadseffektiviteten som likvärdig med krona i metallkeramik eller kärnförstärkt helkeram. Effekten av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
Socialstyrelsens nationella riktlinjer

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

A textbook of fixed prosthodontics – the Scandinavian approach. Eds Nilner K, Karlsson S, Dahl BL. Gothia Fortbildning, Sweden, 2nd edition, 2013.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.

Socialstyrelsen. Kunskapscenter för Dentala Material. Dentala helkeramer – klinisk utvärdering. 2008

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV): Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. TLVFS 2008:1 2008. Omtryckt HSLF-FS 2022:26.

Govare, N., & Contrepois, M. (2020). Endocrowns: A systematic review. The Journal of prosthetic dentistry, 123(3), 411-418.