Partialprotes – konstruktionsprinciper

FÖRUTSÄTTNINGAR

Innan det är dags att ersätta förlorade tänder med en permanent partialprotes, ska all nödvändig förbehandling vara utförd. Alla alternativa behandlingsformer ska ha beaktats och patienten skall ha fått information om alternativen.

Partialproteser kopplade med attachment tas inte upp i framställningen här, men urtagskronor är förstås något som ska ingå i behandlingsarsenalen. Urtagskronor är ersättningsberättigade med referenspriset om de behövs för en bättre fungerande partialprotes även om de skulle vara helt intakta. Således kronregel D.3 behöver inte tas hänsyn till, när det gäller urtagskronor.

Inom all restaurativ odontologi är noggrann förbehandling och patientens skötsel av de utförda konstruktionerna av största vikt. Patienten ska vara medveten om att för att erhålla god prognos på alla utförda restaurationer, ställs höga krav på god plackkontroll. Inte minst för partialproteser, som genom sin nödvändiga utformning kring tänderna, bidrar till ökad plackretention.

Målbild för en partialproteskonstruktion

När man planerar en avtagbar partialprotes måste man ha klart för sig vad man vill uppnå. Målbilden är att få en tandersättning som uppfyller de krav man kan ställa på estetik, bettfunktion, tuggfunktion och fonetik.

Det gör man genom att rekonstruera ett nödvändigt antal tänder som ska:

• Retinera till restbettet
• Stabiliseras av restbettet
• Främst belastar restbettet och i mindre grad alveolarutskott och gomvalv
• Sitta i en styv konstruktion

När man har klart för sig hur partialprotesen bör konstrueras, gäller det att förmedla detta till tandteknikern. Exempel på hur en tandteknisk anvisning kan se ut visas i Bild 1.

Bild 1. På beställningen ska man, förutom konstruktionsritningen, skriva förtydliganden och vilka material som ska användas. Det är tandläkarens skyldighet. Dessutom ska beställningen och fakturan med använda material läggas in i journalen (scannas).

PLANERINGSMETOD

Bästa sättet för att nå målet, är att gå metodiskt till väga. En checklista är ett bra sätt att få med alla konstruktionselement, som annars lätt kan glömmas. Konstruktionsritningen/skissen ritas successivt som svar på följande frågor:

1. Vilka tänder finns?
2. Vilka tänder ska ersättas?
3. Var ska de horisontella stöden på tänderna placeras?
4. Hur ska protesbasen i sadelpartierna utformas?
5. Var ska de aktivt retinerande elementen placeras?
6. Var ska de stabiliserande elementen placeras?
7. Hur ska de styva förbindelseelementen utformas?
8. Finns det nu passiv retention?
9. Hur ska nu restbettet formges?

Allt eftersom frågorna 1-8 besvaras växer den kompletta konstruktionen fram. Detta styr hur fråga 9 ska besvaras och det är då klart hur och var preparation av restbettet behöver göras.

Formgivningen av tänderna syftar till att partialprotesen ska få en så optimal funktion som möjligt. Lämpligen görs minnesanteckningar om hur restbettet ska formges i den kliniska situationen.

Här följer lite förklaringar till varför man konstruerar partialproteser på ett visst sätt för att få bästa funktion. Det betyder inte att andra sätt behöver vara fel.

1. Vilka tänder finns?

2. Vilka tänder ska ersättas?

Som princip ersätts bara tänder 6:a till 6:a. 7:orna utelämnas rutinmässigt, såvida inte speciella skäl föreligger att ersätta dem.

Tuggtrycket är proportionellt mot den sammanlagda ocklusalytan. Ju fler tänder som finns på en protessadel, desto mer ökar tuggtrycket på underliggande kristan och skyndar därmed på benresorptionen. Av samma anledning tillverkas proteständerna smalare än de naturliga tänderna i bucko-lingual riktning och har dessutom en mindre kusplutning än de naturliga tänderna.

3. Var ska de horisontella stöden placeras?

De horisontella stöden ska som princip placeras intill varje tandlucka och så perifert som möjligt för att få största möjliga understödsyta. Det kan också tillkomma fler horisontella stöd när fråga 7 ska besvaras.

Om sista stödtanden intill en sadel är i riskzonen för en framtida extraktion, kan det också vara klokt att lägga ett horisontellt stöd och reciprok klammer på intilliggande tand. Således inte fel med ett eller flera extra ocklusala stöd, särskilt om det ingår tänder med dålig prognos.

Horisontell avstödning kan erhållas på tänder genom:

• Skedformade ocklusala stöd på premolarer och molarer. Det måste finnas plats för det ocklusala stödet och det får man genom att slipa ett skedformigt urtag i stödtanden. Lämna inte en skarp kant i övergången till approximalytan, för det blir en brottanvisning.
  I de fall där det ska vara onlay (kräver en extra käkregistering) på någon tand/tänder, fungerar det som perfekta ocklusala stöd, dvs utan ocklusal preparation på tänderna.
• Incisala hakar på framför allt 33-43 (se Bild 3).
  Slipa incisalt en ränna i emaljen. Om det är påbitning, måste rännan vara så djup att incisala haken är helt försänkt.
• Urtagskronor (se Bild 2) görs alltid om en krona ska ingå i en partialprotes. I en överkäksfront kan det bli nödvändigt med urtagskronor om det inte går att åstadkomma ocklusal avstödning med enbart slipning. Incisala hakar på överkäkens fronttänder är i de flesta fall inget bra alternativ av estetiska skäl. Urtagskronor fungerar dessutom som förningsplan.
  Även om en intakt 23 behöver urtagskrona, ingår den i försäkringskassans ersättningsystem. Referenspriset för protesen blir då dessutom högre.

Bild 2. Visar relativa storleken och utformningen av det skedformade ocklusala stödet.

Bild 3. Urtagskrona med en distinkt hylla som är ett ocklusalt stöd. Vertikala ytan ovanför hyllan är ett väl fungerande förningsplan.

4. Hur ska protesbasen i sadelpartierna utformas?

Protesbasen i sadelpartierna utformas alltid med maximal utsträckning. Tuber maxillae och på den stabila delen av trigonum retromolare, ska där det är möjligt, alltid täckas med protesbas för att få största möjliga understödsyta. Gomplattan är en del av protesbasen och ju mindre tänder som finns kvar, desto större gomplatta, som hjälper till att fördela tuggtrycket.

5. Var ska de aktivt retinerande elementen placeras?

Aktiv retention placeras intill sadlar och så perifert som möjligt. Den aktiva retentionen fungerar bäst om retentionsaxeln skär understödsytan i mitten. Detta sammanfaller ofta med var den ocklusala avstödningen har placerats. Självklart ska det finnas reciprok klammer på varje tand som har aktiv retention.

Tillsammans utgör ocklusala avstödningen, aktiva klammern och reciproka klammern en klammerenhet. Det är numera fritt fram att utöver ett minimum på två klamrar, sätta extra retinerande klamrar/klammerenheter varhelst man tycker det behövs. Praktiskt är också att i detta läge rita ut resten av hela klammerenheten, d v s lägga till den reciproka klammern.

De mest använda retinerande klammertyperna är den vanliga circumferenta, Öwall barklammern och Bonwill-klammern (se Bild 4 och 5). Reciproka delen på dessa är i princip densamma. 

En barklammer har den fördelen att den har långt skaft och därför är mer fjädrande och kan placeras i ett större underskär. Bra på tänder med stor prominens, till exempel ök-treor, där man inte heller vill ha klamrarna mitt på tanden buckalt.

När man placerar och ritar in den aktivt retinerande klammern, är det lika bra att samtidigt rita in den reciproka klammern på samma tand.

Varför välja en S-bar, Öwall-klammer?

• Starkare (mindre utmattningsbrott) jämfört med vanliga cirkumferenta klamrar
• Bättre estetik för klammern kan placeras mer cervikalt (nära gingivan) i djupa underskär och syns därför mindre på tandkronan
• Interfererar mindre med kinder och tunga där man har klammern i djupa underskär i st för för högre upp på tandkronan nära ocklusionsplanet
• Lättare för pat att lokalisera och placera protesen på rätt plats och mindre risk att pat deformerar klamrarna på grund av klammerns större flexibilitet

När och hur gör man en Öwall-klammer?

• Protes sadel måste ha minst en protestands bredd, varifrån klammern skall utgå så rätta längden erhålles.
• Klammern skall gå ”i luften” utanför protestanden (teknikern bakar tyvärr ofta in den delen i akryl, men då får tandläkaren frilägga med en Robinsonborste).
• Den fria längden gör att fjädringen blir stor.
• Tänk utanför “boxen”! På  t ex  en lingualtippad 47 kan det vara bäst att lägga den aktiva delen på en Öwall-klammer lingualt. Finns det sadel vid 46, så skall aktiva klammern gå i luften över 46, för att vara tillräckligt fjädrande. Klammern skall ligga nära gingivan lingualt, för att inte störa tungan. Därför behövs den fjädrande egenskapen. 

Bild 4. Visar konstruktionen av en Öwalls S-barklammer. Den har en lång fjädrande arm, vilket gör att den kan passera stora underskär och därmed placeras cervikalt på en tand.

Bild 5. Bonwill-klammer på 16-15 med förlängd reciprok klammer på 14. Observera den platskrävande övergången från lingualytan till buckalytan, dit de två aktiva Menzanium-klamrarna är fastsvetsade. Öwall-klammern är före pressningen svetsad till skelettet. Se också på Bild 2.

6. Var ska de stabiliserande elementen placeras?

De stabiliserande elementen ska uppta horisontella (skjuv-)krafter. Då är det bra om många tänder är med och belastas med en förlängd reciprok klammer. Särskilt om det är i ett parodontalt försvagat bett. Inte heller fel att göra en kraftupptagande lingual skena om dessutom en eller flera tänder senare riskerar att behöva extraheras. Det blir då lättare att tillsätta tänder.

7. Hur ska styva förbindelseelement utformas?

Förbindelseelementen i överkäken kan vara antingen hel gomplatta eller dubbel palatinal bar. De flesta patienter tycker att en hel gomplatta är minst störande. Gomplattans storlek anpassas efter hur många och hur stabila de kvarvarande tänderna. På ett restbett som har tänder med dålig prognos, är det klokt att göra en stor gomplatta.

En tänkbar alternativ förbindelse är en förstärkt lingual skena, som i undantagsfall kan göras tillräckligt styv, för att binda ihop höger och vänster sida. Oftast kan det fungera i samband med onlay som samtidigt gör en förstyvning av skelettet.

I underkäken föredrar patienterna en förstärkt lingual skena före en lingual bar som förbindelseelement. Därför är lingula skenan i en uk-front förstahandsvalet. Men det är inte alltid som det går att få en tillräcklig dimensionering på en lingual skena. Det kan vara ett långt spann, till exempel 34-44, det kan vara korta kliniska kronor, en hårdbitare, en darrhänt patient som tappar protesen eller en kombination av det uppräknade. Om man ändå vill ha en lingual skena för att kunna sätta till tänder eller för att få tipphävning, får man förstärka med en lingual bar. Konstruktionen ska alltid utföras med hög styvhet.

8. Finns det passiv retention?

Synonymer till passiv retention är tipphävare och indirekt stöd. Den passiva retentionen ska hindra rotation kring de aktiva klamrarnas retention, som utgör en rotationsaxel (=retentionsaxel, se Bild 6d).

När en protessadel fastnar i klibbig mat och vill lätta från underlaget, ska det på andra sidan om retentionsaxeln, helst finnas något som hindrar rotationen (se Bild 6d). Viss protesadhesion finns förstås mot slemhinnorna och använder patienten dessutom protesklister så hjälper det till.

Ibland är det så illa, att det inte finns några tänder på andra sidan om retentionsaxeln, vilket förstås försvårar funktionen. Därför kan det exempelvis, om patienten har ett frontalt restbett och det finns en icke symtomgivande parodontalt skadad molar kvar, vara värt att behålla molaren. Patientens adaptation underlättas då avsevärt, så när molaren väl måste extraheras, blir det inte fullt så besvärligt.

9. Hur ska restbettet formges?

Allra först ser man till att ha ett bra ocklusionsplan. Det kan vara elongerade tänder som behöver kortas, eller incisiver som sticker upp och är störande. Även i antagonerande käke kan det bli aktuellt med preprotetisk inslipning.

Analysera (på studiemodellen) och hitta en bra insättningsriktning och preparera enligt den. En partialprotes fungerar mycket bättre om det finns förningsplan, som är parallella ytor på tänderna i protesens in- och uttagsriktning. De kan finnas naturligt eller skapas genom slipning. Finns det tänder som till exempelvis är lingualtippade och skulle störa en lingualskena/reciprok klammer ska man slipa på dem helt lätt inom emaljtjockleken.

Tänder som är tippade mot sadelpartierna kan också behöva slipas till, så det blir mer parallella ytor.

Tänk på att den reciproka klammern alltid måste ligga ovanför prominenslinjen på en tand. Om tanden är tippad eller har stor prominens betyder det att en reciprok klammer på den ytan kommer att ligga mycket högt och kan till och med störa bettfunktionen. En slipning på prominensen gör stor skillnad i dessa fall för funktion och komfort.

När förningsplanen är klara, preparerar man för den ocklusala avstödningen. Plats måste skapas för incisala hakar, ocklusala stöd och Bonwill-klamrar. Särskilt Bonwill-klammern kräver mycket utrymme eftersom det utgår två klammertrådar från det ocklusala stödet. Om det inte finns motbitning eller proteständer i motstående käke, underlättar det för teknikern att få plats med två aktiva klamrar i rännan. På egna tänder och keramiska konstruktioner är det inte lika fritt fram att slipa på i motstående käke.

Godstjockleken för incisala hakar och ocklusala stöd ska vara ca 1 mm, med rundade hörn för att få tillräcklig hållfasthet.

Bredden på en incisal hake ska vara en dryg millimeter och ett skedformat ocklusalt stöd ha en bredd om minst 2 mm.

Med dessa små dimensioner finns det inget utrymme att slipa på den färdiga konstruktionen, utan allt måste det finnas färdig plats för. I bästa fall kan man slipa lite i motstående käke.

Ett utmärkt sätt att få både ocklusal avstödning och förningsplan är via en urtagskrona (se Bild 3). Urtaget i kronan skapar också plats för den reciproka klammern och man får en smidig konstruktion. Om en krona ska göras och ingå i en tänkt partialprotes, gör man den alltid som en urtagskrona. Urtagskronan kan göras på indikationen att det behövs ocklusal avstödning på till exempel 3:or i överkäken.

I underkäken är normal standard på incisiver incisala hakar, vilket i en överkäke inte accepteras av patienterna på samma sätt.

Exempel på hur man konstruerar en partialprotes enligt checklistan

Bild 6a

Bild 6b

Bild 6c

Bild 6d Rotationsaxlar är utritade. Till exempel om sadel på 24-26, respektive sadel på 44-46 vill lyfta, då bromsar ocklusala stödet på 13 respektive stödet på 33 ytterligare rotation fram till dess de aktiva klamrarna inte kan hålla emot.

Bild 6e

Exempel på andra konstruktioner

Bild 7a. Normalt sett är det svårt att slipa fram ocklusal avstödning palatinalt på 3:or i överkäken. Det optimala är då en urtagskrona. I underkäken är standardlösningen incisala hakar på fronttänderna.

Bild 7b. I underkäken har incisala hakar lagts på både 42 och 43, eftersom tand 42 inte är någon stark tand som ändstöd. Alla tänder har utnyttjats för skjuvkraftsupptagning med den lingula skenan. Mycket svår situation , där det ställer stora krav på patienten att balansera.

Bild 7c. Om man i överkäken vill häva ett djupt bett med onlay i fronten, krävs en extra käkregistering innan skelettet beställs. Teknikern måste veta tjockleken på de onlay som skall ingå.

För andra faktablad om partialproteser, läs:

Partialprotes

Käkregistrering för proteser

Protes- och munhygien

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Textbook of Removable Prosthodontics – The Scandinavian Approach. Eds Molin Thorén M, Gunne J. Munksgaard Denmark 2012.