Pelare, laboratorieframställd

BAKGRUND

Rotfyllda tänder har kortare överlevnad än vitala tänder. De frakturerar oftare, och överlevnaden för broar med rotfyllda stödtänder är lägre än för broar med vitala stödtänder. En rotfylld tand utgör därför en protetisk risk. Detta gäller i synnerhet om den rotfyllda tanden är stiftförsedd. Stiftförankring bör därför undvikas om det inte krävs ur retentionssynpunkt.

Den främsta anledningen till den sämre prognosen för rotfyllda tänder i protetiska konstruktioner är att mycket tandsubstans gått förlorad. Ringa mängd tandsubstans ger dels ett retentionsproblem, dels en ökad risk för utmattningsfrakturer av tanden.

I kliniska studier finns det två faktorer som slår igenom när det gäller prognosen för protetiskt behandlade rotfyllda tänder:

• Mängden kvarvarande tandsubstans
• Kronans cervikala omfattning

Dessutom har krafternas storlek och riktning en stor betydelse för prognosen. Det är faktorer som är svåra att mäta och de inkluderas därför mycket sällan i kliniska studier.

KOMPLIKATIONER

Tekniska/protetiska komplikationer relaterade till stiftförsedda tänder:

• Retentionsförlust
• Rotfraktur
• Stiftfraktur
• Perforation

Retentionsförlust

Lossnande är den vanligaste protetiska komplikationen för tänder försedda med laboratorieframställda pelare.

Faktorer som påverkar stiftets retention (motstånd mot dragkrafter) är:

• Stiftets längd, diameter och konicitet
• Stiftets och dentinets ytstruktur
• Cement och passform

Det råder ett linjärt samband mellan stiftlängd och retention och att öka stiftlängden är en vanlig åtgärd för att vinna retention. Många riktlinjer för lämplig stiftlängd har genom åren angetts i litteraturen, till exempel att stiftet ska vara lika långt som den kliniska kronan. Idag tänker man mindre statiskt. Studier och erfarenhet har tydligt visat hur viktig både koronal och radikulär tandsubstans är för tandens prognos. Idag strävar man därför efter att spara så mycket koronal tandsubstans som möjligt. Den koronala tandsubstansen bidrar med retention till både pelaren och den täckande konstruktionen. Ju mer retention som erhålls koronalt, desto mindre beroende är man av tilläggsretention från rotkanalen. Det allra bästa är om ingen stiftförankring behövs alls. Retentionsbehovet i det enskilda fallet får avgöra om extra retention från rotkanalen behövs, och i så fall hur mycket.

En ökad avverkning för att vinna retention innebär samtidigt en ökad risk för rotfraktur och perforation. Det avråds bestämt från att öka stiftdiametern i retentionssyfte.
Retentionen påverkas också av stiftets och dentinets ytstruktur, av cementvalet och av stiftets passform i kanalen, och här finns möjligheter till ökad retention utan ytterligare dentinavverkning. En ytråhet hos dentinet motsvarande 50μ kan ge så mycket som tre gånger högre retention jämfört med en slät dentinyta.

Motsvarande gäller även för cementets retention till rotkanalsstiftet: En ökad ytråhet ger ökad retention för både fosfatcement, glasjonomercement och polymera cement.

Rotfraktur

Stiftpreparationen försvagar roten. Det som kan göras för att minimera risken för rotfraktur är att:

• Spara tandsubstans
• Minimera de horisontella krafterna
• Utforma den täckande kronan med en god cervikal omfattning om roten
• Undvika stiftförankring om det inte krävs ur retentionssynpunkt

När riskfaktorerna är många kan en ortodontisk extrusion eller en kirurgisk friläggning med benplastik övervägas.
Patienten i Bild 1 hade alla riskfaktorer –bettet var djupt, och mängden kvarvarande tandsubstans var liten både koronalt och i roten där ett frakturerat prefabricerat stift hade borrats bort.
En kirurgisk friläggning med benplastik gav dels större retentionsmöjligheter, dels möjligheter till en god cervikal omfattning av den försvagade roten (Bild 2). Utöver detta slipades artikulationen in för så flacka lyft som var möjlig i detta mycket djupa bett, och så att tänder som hade förutsättningar att klara artikulationslyftet deltog i funktionen.

Stiftfraktur

Frakturer av laboratorieframställda pelare är ovanliga. Figur 3 visar ett typexempel – ett ParaPost-stift i ett bett med stora horisontella krafter och där kronan hade en bristfällig cervikal omfattning.

Perforation

Cronström, Öwall, René publicerade 1998 en studie över ett stort antal rotperforationer. De flesta perforationerna uppstod i samband med stiftpreparation och de tänder som var överrepresenterade var underkäks-6:or (mesiala roten löper största risken) och överkäks-4:or (buckala roten löper största risken).

En riktlinje som ibland anges i litteraturen är att ett rotkanalsstift bör omges av minst 1 mm dentin. Denna riktlinje går tyvärr inte att uppfylla för flertalet av bettets rötter.

Vad som kan göras för att minimera risken för rotperforation i samband med stiftpreparation är att:

• Ha goda kunskaper i rotanatomi
• Använda en rotrymmare med ett tunt flexibelt skaft och en god teknik vid rotrymning (se nedan)
• Kontinuerligt kontrollera med en rak sond att det finns rotfyllningsmassa i botten av kanalen
• Inte använda större stiftdiameter än nödvändigt. Med prefabricerade stift kan ibland ett tunnare stift användas än vad som är praktiskt möjligt för individuellt gjutna pelare. Det tunnaste ParaPost-stiftet har t ex en diameter på 0,9 mm.

Olika tekniker för laboratorieframställda pelare

Olika tekniker för stiftförankring med laboratorieframställda och klinikframställda pelare illustreras i Bild 4.
Laboratorieframställda pelare kan antingen vaxas upp och gjutas som individuellt gjutna pelare eller vaxas upp på ett prefabricerat stift, då vanligen ParaPost. Det finns även tekniker för intraoral scanning och fräsning av både metalliska och keramiska pelare.

Tekniken med de prefabricerade stiften har många fördelar:

• Avtryckstagning och framställning är enklare
• Tekniken för att göra ett genomgående stift i en andra rotkanal på flerrotiga tänder är enkel
• Prefabricerade stift med rå ytstruktur ger en högre retention
• Ibland kan ett tunnare stift användas vilket minskar risken både för rotperforation och rotfraktur

Individuellt gjutna pelare kan emellertid användas i flertalet situationer och är att föredra i rotkanaler som är preparerade sedan tidigare, i bandformiga eller kraftigt koniska rotkanaler och vid avvikande rotanatomi.

MATERIALVAL

I Sverige används idag oftast en kobolt-krom- eller guldlegering till laboratorieframställda pelare.

Pelare i guldlegering

Användningen av guldlegering till pelare har minskat kraftigt till förmån för kobolt-krom. Pelare i guldlegering har fortfarande flera fördelar:

• Det är en förutsättning för att kunna använda flertalet stiftborttagare.
• Det går lätt och snabbt att preparera om en guldpelare för inbördes parallellitet.
  Det sistnämnda kan behövas om terapin skall utökas i framtiden eller om pelare görs innan den planerade brons vitala stödtänder har preparerats. Slipning på en metallpelare kan för cementets del liknas vid en ultraljudsvibrering. Ju längre tid pelaren beslipas, desto större blir risken för att pelaren/ bron skall lossna i ett senare skede.

Pelare i kobolt-kromlegering

Fördelen med pelare i kobolt-kromlegering är priset. Vid ParaPost-teknik används ParaPost urbränningsstift i plast, vilket ger en helgjuten metallpelare med räfflat stift.

Keramiska pelare

Keramiska pelare görs idag nästan uteslutande i zirkoniumdioxid och kan framställas individuellt eller på prefabricerade stift. De har ett begränsat indikationsområde.

Fördelar med keramiska pelare:

• Estetik och biokompatibilitet.

Nackdelar med keramiska pelare:

• Slät yta – även efter sandblästring är ytråheten lägre än för metaller
• Stor diameter på de prefabricerade stiften – diameter på 1,4 och 1,7mm gör dem olämpliga i flertalet av bettets tänder
• Frakturerat stift är svårt (omöjligt) att borra bort.

Det finns få kliniska studier om keramiska pelare. Den komplikation som främst redovisats i de studierna är lossnande. Eftersom zirconia sandblästras idag kan man förvänta sig en förbättrad retention, även om ytråheten inte tycks bli lika hög som för metaller.

Vid individuellt framställda pelare i zirconia prepareras knappast rotkanalen till lika stor stiftdiameter som används till de prefabricerade stiften. Då ökar i stället risken för stiftfraktur, och en fraktur av ett zirconia-stift innebär som regel att tanden får extraheras. Nackdelarna och riskerna med keramiska pelare/ rotkanalsstift är alltså stora. Det kan finnas situationer med en kraftig rot, gynnsam intermaxillär relation, små funktionella krafter och starka estetiska krav där keramisk pelare kan vara ett alternativ, men de bör användas restriktivt.

Arbetsgång vid preparation och avtryck för en laboratorieframställd pelare

1. Studera rotanatomin. Värdera rotfyllningens kvalitet och apikalt status.
2. Använd ett aseptiskt synsätt genom hela behandlingen, det vill säga använd torrläggning med salivsug och vaddrullar och vänta med att låta patienten skölja tills det temporära förbandet är på plats.
3. Avlägsna koronal tandsubstans så att det blir en ”straight access” till rotkanalen så att inte koronal tandsubstans styr rotrymmaren i fel riktning. Avlägsna fyllningar och grovpreparera tanden så att man får en uppfattning om hur mycket tilläggsretention som behövs från rotkanalen.
4. Använd en rotrymmare med ett tunt, flexibelt skaft som följer rotfyllningens väg, t ex Gates-rymmare. När rotrymmaren roterar mot rotfyllningsmassan utvecklas värme och rotfyllningsmassan mjuknar. På så sätt kan rymmaren succesivt arbeta sig ner genom rotfyllningsmassan av egen kraft.
   Laboratoriestudier visar att fyra millimeter tät rotfyllningsmassa apikalt minskar risken för bakterieläckage.
5. Sondera då och då i kanalens botten. Den mjuka rotfyllningsmassan bekräftar att riktningen är rätt. Avlägsna rotfyllningsmassa från kanalens väggar.
6. När rotfyllningsmassa avlägsnats till lämpligt djup avgörs om kanalens form är lämplig till ParaPost-teknik eller om en individuell pelare skall göras.
   För preparation med ParaPost – se faktabladet Klinikframställd pelare. För en individuellt gjuten pelare kan rotkanalspreparationen ibland behöva jämnas till med en spetsig diamant. Minimal avverkning gäller. Behövs ingen tilljämning kan rotkanalens väggar med fördel ruggas upp med diamanten i handen för att skapa en rå dentinyta och därmed en ökad retention.
7. Rotationslås behöver sällan prepareras. Oftast utgör kvarvarande koronal tandsubstans ett utmärkt rotationslås.
8. Vid avtryckstagning får t ex ett plaststift användas som armering av avtrycksmaterialet. Det ska klippas till så att avtrycksskeden inte får kontakt med avtrycksstiftet.
9. Avtrycksmassa sprutas ner i rotkanalen och roteras ner med en lentulonål för att undvika luftblåsor. Avtrycksstiftet sticks ner i kanalen och ytterligare avtrycksmassa sprutas runt och över tanden innan avtrycksskeden sätts på plats.
10. Efter avtryckstagning fylls sedan rotkanalen med Ca(OH)2 och ett dubbelt täckförband appliceras. Det är en stor fördel om en stiftretinerad temporär krona kan undvikas med tanke på risken för lossnande och bakterieläckage.

Temporär ersättning

Det aseptiska förhållningssättet bör även styra val av temporär ersättning. Stiftförsedda temporära kronor lossnar lätt och bör undvikas. De skall om de används slipas in noga i ocklusion och artikulation för att minska risken för lossnande och det massiva bakterieläckage som i så fall blir följden. Om mängden kvaravarande koronal tandsubstans är liten, bettet djupt eller krafterna stora rekommenderas en annan temporär lösning – antingen ett dubbelt täckförband eller en temporär protes som täcker den täckförbandsförsedda roten.

Se även faktabladet: Pelare, klinikframställd

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Fokkinga, WA, Kreulen, CM, Bronkhorst, EM, Creugers, NH. Up to 17-year controlled clinical study on post-and-cores and covering crowns. J Dent. 2007; 35(10):778-86.

Caplan DJ, Cai J, Yin G, White BA. Root canal filled versus non-root canal filled teeth: A retrospective comparison of survival times. J Public Health Dent 2005;65:90-96.

Cronström R, Öwall B, René N. Treatment injuries in dentistry – Cases from one year in the Swedish Patient insurance Scheme. Int Dent J 1998;48:187-195.

Baba NZ Edt. Contemporary Restoration of Endodontically Treated Teeth. Evidence-Based Diagnosis and Treatment Planning. 2013 Quintessence Publishing CO, Hanover.