Protetisk behandling i attritionsbett

BAKGRUND

Det finns flera typer av dentalt slitage varav, erosion och attrition är de vanligaste. Erosion och attrition har helt olika orsaker, och ska därmed hanteras på olika sätt. Detta gäller hela behandlingskedjan, från orsaksinriktad och förebyggande behandling till restaurativ behandling, materialval och uppföljning. De protetiska riskerna och prognosen är också olika vid attrition och erosion. Det första steget inför en behandling av dentalt slitage är därför att utröna orsaken, och den bedöms av den kliniska bilden och av anamnesen. Inte sällan förekommer blandformer av de båda.

Attrition är vanligt förekommande i den kliniska vardagen, men det är oklart exakt hur vanligt attrition är. En översiktsartikel över studier om dentalt slitage på permanenta tänder redovisar en förekomst av slitage med exponerat dentin på 38%, men studierna som ingår i denna review har varierande upplägg. Oftast ingår både attrition och erosion och många olika typer av index har använts för att gradera graden av dentalt slitage, så frekvensen av specifikt attrition är oklar.

Studier som behandlar tekniska/ protetiska komplikationer på attritionspatienter som genomgått protetisk rehabilitering är få. Ofta har i stället bruxism, parafunktioner eller patologiskt tandslitage varit ett exklusionskriterium i kliniska efteruppföljningar.

DIAGNOSTIK OCH FUNKTIONSANALYS

Attrition (av latinets attritio = gnida mot) är en gradvis substansförlust resulterad av tandkontakt. Man skiljer mellan fysiologisk och patologisk attrition där patologisk attrition orsakas av parafunktionerna tandgnissling och/eller tandpressning. Ett samlingsnamn för tandgnissling och tandpressning är bruxism. Flera index finns framtagna för att gradera slitagegrad.

Den klassiska attritionspatienten har en i det närmaste kant-i-kantrelation, ett förhållandevis jämnt horisontellt slitage och ett stort horisontellt rörelsemönster. Andra har en vertikal överbitning, gnisslar över en mindre yta där underkäksincisiverna avverkar palatinalt på överkäksincisiverna, vars kvarvarande buckala väggar blir allt tunnare och bettlåsningar uppstår.
Attrition ger sällan upphov till en lägre betthöjd, utan slitaget kompenseras i stället av en alveolär tillväxt.

Personer med parafunktioner biter samman under längre tid på dygnet och med större kraft än andra. De har genom flitig träning av tuggmuskulaturen byggt upp en stor muskelmassa och de stora krafterna är en utmaning vid protetisk behandling.
Tandgnisslingspatienter har sällan symtom och kan vara helt omedvetna om sin parafunktion.

De stora krafterna i kombination med korta kliniska kronor gör risken för protetiska komplikationer såsom frakturer och lossnande stora. Attritionsbett hör därför till de mest riskfyllda att behandla. För att arbeta med så stor säkerhet som möjligt behövs kunskap om det normala bettets funktion. Det finns att hämta i flera läroböcker. Tar man till vana att dessutom göra både statiska och dynamiska modellanalyser bidrar det till fördjupad kunskap och insikt.

Protetisk profylax i attritionsbett

Eftersom de protetiska riskerna är så stora i attritionsbett är alla åtgärder som kan bidra till att den omfattande protetiska behandlingen inte behövs, eller kan skjutas på framtiden, värdefulla. Med scanning finns tekniska möjligheter att följa progressionen. Nedan följer några aspekter:

• Diagnosen ska ställas tidigt. När slitaget brutit igenom emaljen ökar slitagehastigheten snabbt.
• Patienterna behöver tidigt medvetandegöras om sina parafunktioner och om de långsiktiga riskerna.
• Tänder bör behållas i så stor utsträckning som möjligt för att maximera bettytans storlek.
• Vassa incisala skär i underkäksfronten behöver rundas av för att göra underkäken till ett mindre effektivt ”slitverktyg”.
• Slitna eller frakturerade ocklusala keramer bör poleras till en slät och mindre abrasiv yta.
• Nötningsresistenta ocklusala material bör användas vid omfattande defekter.
• Interferenser bör avlägsnas. Även om hållpunkterna inte är så starka för att parafunktionerna upphör när interferenserna elimineras och bettet slipas in är det en enkel åtgärd som skapar bettstabilitet och ger förutsättningar för en situation med ”lugn och ro” i tuggapparaten.
• Bettskena som slitageskydd vid parafunktioner nattetid minskar slitagets progression.

PROTETISK BEHANDLING

Attrition är en långsam process och långt ifrån alla attritionspatienter behöver rehabiliteras protetiskt. Ofta kan det räcka med protetisk profylax enligt ovan.

Indikationer

• Biologiska, till exempel slitagegrad nära pulpalesion, korta och/eller försvagade kliniska kronor
• Funktionella, till exempel tuggsvårigheter
• Estetiska, såsom estetiskt störande korta kliniska kronor eller kraftigt avvikande gingival kontur

Nedanstående frågor kan vara bra att överväga inför en eventuell protetisk behandling:

• Hur snabbt går slitaget? Hur kraftigt är slitaget i relation till patientens ålder?
• Vilka är riskerna med att vänta? Blir behandlingen mer omfattande eller komplicerad om man skjuter behandlingen på framtiden?
• Finns RP-eller balansinterferenser? Kan bettslipning för eliminering av interferenser och avrundning av vassa incisala skär plus insättandet av en bettskena för att bromsa slitagehastigheten vara ett alternativ? Skulle det kunna ha det goda med sig att protetisk behandling kanske aldrig kommer att erfordras?
• Hur störande är slitaget för patienten? Störs patienten estetiskt? Finns symtom?

Undersökning och terapiplanering

Inför en protetisk rehabilitering av ett attritionsbett behövs en fullständig undersökning och en omsorgsfull planering med röntgenhelstatus, modeller och gärna intra- och extraorala foton. Inför behandlingen görs sensibilitetstest.

Undersökningen inleds lämpligen med en extraoral palpation av m. Masseter och m. Temporalis där patienten omväxlande biter samman och slappnar av. Då får man som behandlare en god första uppfattning om krafternas storlek i bettet.

Slutresultatets funktion ska bestämmas redan på modellstadiet. Görs planeringen på gipsmodeller  rekommenderas dubbla modellpar, där ett modellpar utgör primärmodeller medan det andra modellparet används som planeringsverktyg.

En första modellanalys kan göras på fri hand med lösa modeller där över- och underkäksmodellerna tillåts artikulera längs modellernas slitfasetter. Man bekantar sig då med bettet och får en god uppfattning om funktion och rörelsemönster.

En modellinslagning i artikulator i RP rekommenderas. Där kan raderingar och uppvaxningar göras till önskad funktion och estetik. Ju högre teknisk risk, desto större är kraven på en funktion med minimala horisontella krafter. Vid behov kan vacuumpressade skenor pressas efter uppvaxningarna, och direktframställda tandfärgade skenor tillverkas för att patient och behandlare tydligare skall kunna visualisera slutresultatet.

Väljs i stället en digital planering är förstås kraven på axiell kraftriktning i ocklusion och artikulation desamma. Sonderande skenor kan även framställas.
Betthöjning är en vanlig väg för att undvika incisal/ocklusal avverkning av de redan innan korta incisiverna. På köpet blir kraftriktningen mer axiellt riktad och eventuella RP-interferenser kan ”byggas bort”. En nackdel med betthöjning är att den protetiska behandlingen blir omfattande.

Vid en protetisk rehabilitering av bett med omfattande attritionsskador används en så kallad ”reorganized approach”.
Den skapade funktionen ska innefatta:

• Jämna ocklusionskontakter i RP
• Rakt ocklusionsplan i underkäken – som en idealisk Spees kurva eller flackare
• En så axiell kraftriktning som möjligt i ocklusion och artikulation
• Anterior guidance med flacka artikulationslyft, det vill säga inga posteriora kontakter vid underkäkens rörelser

En uppvaxning i artikulator/digital planering har flera funktioner:

• Uppvaxningen visar tydligt vilka tänder som behöver omfattas av behandlingen och vilken funktion som kan uppnås. Det gör behandlingen förutsägbar
• Vid betthöjning ökar den horisontella överbitningen och konsekvenserna av detta framgår i artikulatorn
• Uppvaxningen kan användas i kommunikationen med patienten och tandteknikern
• Med utgångspunkt från uppvaxningarna kan temporära broar eller vakuumpressade skenor för direktframställda broar framställas
• Det tänkta slutresultatet kan visualiseras för patienten i ett tidigt skede genom att applicera temporärt bromaterial i skenan och sätta den på plats i munnen
• En vakuumpressad skena kan även fungera som en guide för operatören vid preparation för att se var och hur mycket tandsubstans som behöver avverkas

Att skapa plats för material

Tandslitaget vid attrition är som regel mest uttalat i fronten. Med en så kallad Dahlskena som idag ofta direktframställs i komposit kan en frontal bettöppning skapas som ger plats för kronterapier. Dahlskenan är en praktisk väg för att med begränsade behandlingsinsatser skapa plats för kronterapier på tänder med dentalt slitage utan att behöva kronförse samtliga tänder i en käke.

Principen för en Dahlskena är att de korta, slitna incisiver som skall kronförses först splintas och byggs upp i komposit till önskad höjd. Då uppstår en posterior bettöppning. För att inte överkäksincisiverna ska buckaltippas bör uppbyggnaden göras som en palatinal sammanhängande ramp och ges axiell påbitning. Efter 6-12 månader brukar det finnas posteriora kontakter. Kompositvallen kan då knackas loss och incisal plats för kronterapier har skapats.

Dahlskenan är en okontrollerad form av tandreglering. Effekten är en frontal bettöppning, men huruvida bettöppningen erhålls genom intrusion av över-/underkäksincisiverna eller av posterior tillväxt har man inte kontroll över. I situationer där man till exempel ser att det är överkäkens incisiver som behöver förlängas incisalt, rekommenderas i stället en kontrollerad intrusion av underkäksincisiverna med fast ortododontisk apparatur.

Kirurgisk friläggning med benplastik

Vid kraftig attrition kan en kirurgisk friläggning med benplastik skapa ett välbehövligt retentionstillskott. Förutom vinst i retention kan rotfyllningar på tekniska indikationer och pelare i redan rotfyllda tänder undvikas.
Det är lättare att utföra benplastik approximalt om friläggningen görs i ett skede när patienten har en temporär bro och de approximala kontakterna alltså är brutna. (Figur 1A-1C)

Figur 1. Ett attritionsbett före och efter kirurgisk friläggning med benplastik:

Genomförande av den protetiska behandlingen

När undersökning och terapiplanering är gjord görs indicerad förbehandling. Därefter utförs den protetiska behandlingen.

Den önskade funktionen är som nämnts ovan ofta en anterior guidance med gruppkontakt och flacka artikulationslyft. Detta bör i så fall vara förhållandet även i den temporära konstruktionen. Är en gynnsam funktion skapad först i artikulator och sedan i de temporära konstruktionerna kan man vara säker på att uppnå önskad funktion även i den permanenta konstruktionen.

Vid preparation bör man i ännu högre grad än annars vinnlägga sig om att spara tandsubstans och att preparera med god parallellitet. För attritionspatienter finns en allmän rekommendation att fasta tandstödda konstruktioner bör göras i små enheter. Den sensoriska informationen från mekanoreceptorer i parodontiet förfinas när varje tand har sin egen rörlighet och det förbättrar patientens kontroll över bitkrafterna. Dessutom utsätts cementlåset för lägre dragspänningar när tänderna har separat rörlighet jämfört med en situation där tänder med olika mobilitetsgrad och olika mobilitetsriktning är splintade i en bro.

En plan bettskena efter avslutad protetisk behandling som skydd både mot porslinsfrakturer och mot fortsatt slitage är en vanlig rekommendation. Det är ett bra skydd under förutsättning att patienterna använder skenan även på lång sikt, vilket studier visar att de tyvärr sällan gör. Därför är det säkrast att skapa en gynnsam funktion i den protetiska konstruktionen, överväga materialvalet noga och följa upp med årliga bettutvecklingskontroller.

Bettytans materialval

Henry Beyron studerade bettfunktionen hos en urbefolkning i Australien som aldrig hade träffat en tandläkare. De hade ett kraftigt och påfallande symmetriskt dentalt slitage. De kraftigt slitna tänderna på höger och vänster sida var nästan identiska. Inga interferenser fanns, varken RP- eller balansinterferenser.

Dagens attritionspatienter har tvärtom i hög utsträckning ett assymetriskt slitage. Ocklusal terapi har utförts med olika material i olika delar av munnen. Emalj, blottlagt dentin, keramer, metall och komposit slits mot varandra i olika takt. Då är det en svår konst att få tuggapparaten att fungera lika harmoniskt som den gjorde hos Henry Beyrons aboriginer.

Keramer

Keramer är hårda material och med porslin mot porslin bibehålls betthöjden. Flertalet keramer är emellertid abrasiva mot tandsubstans och en kronförsedd överkäksfront hos en attritionspatient kan på några år tydligt slita ner underkäksincisiverna.

Ett undantag är keramen zirkoniumdioxid som har en glatt yta. Idag används allt oftare full-zirkonia på attritionspatienter, det vill säga fullkronor i kärnmaterialet zirkonia, utan täckande abrasivt ytporslin på funktionella ytor. Med full-zirkonia fås en glatt yta mot antagonisten och det finns heller ingen risk för chip off-frakturer av något ytporslin. Zirconias glatta yta ger en försämrad retention till dentala cement. Idag görs därför ofta en blästring av konstruktionernas insida med små partiklar och lågt tryck för att öka ytråheten och därmed retentionen. Ytråheten är emellertid fortfarande lägre än den hos metaller.

Frakturer av broskelett och implantatkomponenter i zirkoniumdioxid förekommer, så dimensioneringen är viktig när krafterna är stora. På attritionspatienter med stora krafter och korta dentinpelare är därför broar i zirkonia sällan ett förstahandsval.

Metallkeramik

Metallkeramik har också sina för- och nackdelar. Konstruktionens insida har en rå yta som ger förutsättningar för god retention, konventionella cement kan användas och preparationsgränser kan utan större besvär förläggas långt subgingivalt för att vinna den goda retention som behövs vid attrition. Ytporslinet är emellertid abrasivt mot en antagonerande tand och dessutom är chip off-frakturer vanligt förekommande, precis som med zirkonia med ytporslin. Det är viktigt att porslinet är väl underbyggt och i posteriora partier och palatinalt i överkäksfronten kan ockluderande ytor i metall övervägas för att minimera slitaget på antagonisten.

Komposit

Kompositmaterial är inte tillräckligt moståndskraftigt mot slitage för att kunna bibehålla betthöjden vid attrition och är därför inte ett långsiktigt lämpligt ocklusalt material på stora ytor.

UPPFÖLJNING

Bettet och ocklusala kontakter förändras med tiden. Även om en optimal funktion har skapats med en protetisk rehabilitering, upphör sällan parafunktionerna och visst slitage fortgår. Attritionspatienter behöver därför regelbunden uppföljning efter en protetisk rehabilitering. Vassa incisala skär i underkäken kan behöva rundas av, slitet eller frakturerat ocklusalt porslin behöver putsas och poleras för att bli mindre abrasivt mot antagonisten och små bettslipningar kan behövas för att artikulationen ska löpa utan hinder. På attritionspatienter med partiella implantatretinerade konstruktioner är kravet på uppföljande kontroller extra stort.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Azeez A, Sherif S, Franca R. Statistical Estimation of Wear in Permanent Teeth: A Systematic Review. Dentistry Review 2021;1:1-9.

Hammoudi W. Phenotypes of patients with extensive tooth wear – A novel approach using cluster analysis. J Dent 2019;82:22-29

Hammoudi W. Long term results of a randomized clinical trial of 2 types of all-ceramic crowns in patients with extensive tooth wear. J Prosthet Dent. 2022 Feb;127(2):248-257. 

Monaco C, Caldari M, Scotti R. Clinical Evaluation of Tooth-Supported Zirconia-Based Fixed Dental Prostheses: A Retrospective Cohort Study from the AIOP Clinival Research Group. Int J Prosthodont 2015;28:236-238.

Johansson A, Omar R Carlsson GE. Bruxism and prosthetic treatment: A critical review. Journal of Prosthodontic Research 2011;55:127–136.

Dawson PE. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. Mosby Elsevier, 2007

Torbjörner A, Fransson B. Protetik i det försvagade bettet. En resa i Henry Beyrons fotspår. www.torbjorner.se 2014

Davies S, Gray RMJ. Occlusion: What is occlusion? British Dental Journal 2001;191:235–245.

Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment in cases with advanced localized attrition. J Oral Rehabil 1975;2:209-214.

Svensson KG, Trulsson M. Impaired force control during food holding and biting in subjects with tooth- or implant-supported fixed prostheses.
J Clin Periodontol. 2011;38(12):1137-46.

Beyron H. Occlusal relations and mastication in Australian aborigines. Acta Odont Scand 1964;22:597-678.

Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T, Wennerberg A. Bruxism and dental implant treatment complications: a retrospective comparative study of 98 bruxer patients and a matched group. Clin Oral Implants Res. 2017 Jul;28(7):e1-e9.