För en fördjupning på ämnet se faktabladet: Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning (fördjupning)
BAKGRUND
Smärta och funktionsstörning i käksystemet (eng. temporomandibular disorders, TMD) är ett tillstånd med multifaktoriell bakgrund. Flera olika behandlingar, bland annat farmakologiska, har föreslagits. Farmakologisk behandling används av cirka varannan patient med smärta i det orofaciala området. Evidensen för farmakologisk behandling av orofacial smärta är dock låg. I den kliniska verksamheten beaktas vid eventuell användning av farmakologiska preparat effektivitet, risk för biverkningar, patientens önskemål och kostnad. Det kan till exempel bli aktuellt att tillfälligt använda antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, eller intra-artikulär kortisoninjektion. Läkemedelsinducerad huvudvärk är en differentialdiagnos att beakta när vi bedömer huvudvärkspatienter.
Bedömning av patienten ur ett biopsykosocialt perspektiv underlättar diagnostik och behandlingsplanering. Patienter med TMD kan ha en historia av olika ohälsoproblem. Varierande behandlingsmetoder kan ge jämförbara resultat, vilket talar för att behandlingseffekten åtminstone delvis har samband med ospecifika faktorer.
FARMAKOLOGISKA PREPARAT
Paracetamol
Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt, och verkar framförallt inom CNS. Läkemedlets antiinflammatoriska effekt är svag. Eftersom paracetamol inte är en ofarlig substans, särskilt i högre doser och i samband med alkohol, är det viktigt att undvika slentrianmässig förskrivning.
Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.
Dosering
- Vuxna och barn över 12 år och 40 kg: t.ex. Alvedon, Panodil (500 mg), 500-1000 mg 1-4 gånger/dag. Högsta dygnsdos 4 g.
- Barn: 10-15 mg/kg kroppsvikt 4 gånger/dag.
Rekommendation
Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) har paracetamol låg till måttlig smärtlindrande effekt. Då effekten är lägre jämfört med NSAID är paracetamol endast kostnadseffektiv i de situationer då patienten inte kan rekommenderas NSAID på grund av risk för biverkningar.
Rekommendation 6: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
NSAID (COX-hämmare)
NSAID inkluderar både äldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna. Till de icke-selektiva COX-hämmarna räknas t.ex. naproxen och ibuprofen. De kan användas som tillägg till paracetamol. NSAID har effekt i perifera och centrala nervsystemet.
NSAID har antiinflammatorisk, analgetisk och antipyretisk effekt. COX-hämmare verkar genom att hämma kroppens egen tillverkning av prostaglandiner som bildas i ökad mängd vid skador och inflammation.
COX-hämmare förlänger blödningstiden vilket gör dessa olämpliga för patienter med ökad blödningsbenägenhet och bör undvikas till patienter som haft magsår, då läkemedlet försämrar kroppens förmåga att skydda magslemhinnan. För att skydda magslemhinnan kan protonpumpshämmare sättas in i form av t.ex. Omeprazol, Losec. Enterotabletter är överdragna med ett skikt som skyddar tabletten mot magsaft så att den upplöses i tarmen istället.
Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.
Naproxen
- Vuxna: t.ex. Naprosyn Entero (enterotablett 250mg/500 mg) eller Pronaxen (tablett 250 mg/500 mg): 250-500 mg 2 gånger/dygn. Högst 1000 mg/dygn.
- Barn: Rekommenderas inte till barn vid akuta smärttillstånd.
Ibuprofen
- Vuxna och ungdomar över 12 år: t.ex. Ibumetin (tablett 200 mg/400 mg): 200-400 mg 1-4 gånger/dygn. Högst 1200 mg/dygn.
- Barn: Från 20 kg: 200 mg 1-3 gånger/dygn. Från 7 kg: 5-7,5 mg/kg kroppsvikt som engångsdos eller 20-30 mg/kg per dygn, uppdelat på 3-4 tillfällen.
Rekommendation
- Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation har behandling med NSAID en måttlig effekt på smärtan.
- Rekommendation 5: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Artros och artritsmärtor generellt i kroppen lindras till minst cirka 30% av NSAID eller coxiber (SBU evidensstyrka 1).
- Vid käkledssmärta (artralgi) har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtan och måttlig effekt på gapförmågan.
- Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid symtomatisk käkledsartros har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig effekt på smärtan och de dagliga aktiviteterna.
- Rekommendation 6: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid käkledsartrit med en associerad inflammatorisk sjukdom har medicinering med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtintensiteten i käklederna.
- Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid huvudvärk som är associerad med käkfunktionsstörning har behandling med antiinflammatorika (NSAID) låg till måttlig effekt på smärtan.
- Rekommendation 5: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Töjning i kombination med NSAID
Töjning (stretching av käken) kombinerat med NSAID kan minska smärta och förbättra förmågan att utföra dagliga aktiviteter samt öka gapförmågan. Patienter med svår dysfunktion i käkleden liksom de med en längre tids diskförskjutning utan återgång bakom sig kan få ett bättre behandlingsresultat än de med lättare dysfunktion och kortare tids diskförskjutning utan återgång i anamnesen.
Rekommendation
Vid en symtomatisk diskförskjutning utan återgång har töjning som tilläggsbehandling låg effekt på smärtan i käkarna, måttlig effekt på gapförmågan, måttlig effekt på den globala förbättringen, låg till måttlig effekt på livskvaliteten.
Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
NSAID eller salicylatkräm
Rekommendation
Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har topikala behandlingar med NSAID eller salicylatkräm en låg effekt på smärtan och palpationssmärta.
Rekommendation 8: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Opioider
Vid svår smärta eller om otillräcklig smärtlindring uppnås med paracetamol och/eller NSAID (COX-hämmare) kan behandlingen kompletteras med centralt verkande analgetikum, t.ex. morfin, oxikodon. Morfin är prototypen för opioidagonisterna. Biotillgängligheten varierar mellan 15 och 65 % vilket kräver individuell dosanpassning. Alla opioider medför risk för beroendeutveckling och ska efter längre tids behandling trappas ut. Vid akut smärta kan opioidbehandling i de flesta fall avslutas inom 3-5 dygn och då behövs ingen nedtrappning.
Vid nociceptiv, visceral, skelett- och ledsmärta kan opioider lindra smärta utan att ge upphov till alltför svåra biverkningar. När betydande neuropatiskt inslag finns i smärtbilden har opioider endast begränsad effekt. Vid smärtsam käkfunktionsstörning är det ovanligt att man behöver förskrivning av opioider.
Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.
Rekommendation
- Vid en käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) ger behandling med svaga opioider låg till måttlig smärtlindrande effekt.
- Rekommendation 8: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
-
Vid en symtomatisk käkledsartros har intraartikulärt administrerat morfin en låg korttidseffekt på käkledssmärtan och på gapförmågan.
- Rekommendation 9: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Glukokortikoid intraartikulärt
Bland glukokortikoider finns några av våra viktigaste antiinflammatoriska läkemedel. Glukokortikoider omfattar naturligt förekommande eller syntetiska ämnen som påverkar intracellulära glukokortikoidreceptorer. Det är en grupp av steroidhormoner som bildas i binjurarna. Den mest välkända läkemedelssubstansen inom denna grupp, kortison, har sedan länge använts vid behandling av olika inflammatoriska smärttillstånd.
Exempel på substans: Depo-Medrol cum lidocain (40mg/ml+10mg/ml)
Rekommendation
- Vid käkledssmärta (artralgi) har behandlingar med glukokortikoid, administrerat intraartikulärt, måttlig effekt på smärtan och gapförmågan.
- Rekommendation 5: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid käkledsartrit som är associerad med en inflammatorisk sjukdom har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och palpationssmärtan, låg effekt på gapförmågan, måttlig till hög effekt på den globala förbättringen.
- Rekommendation 3: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid symtomatisk käkledsartros har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och låg effekt på gapförmågan.
- Rekommendation 7: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Lokalanestetika, injektion
Vid smärttillstånd i rörelseapparaten förekommer ofta refererad smärta. Refererad smärta är nociceptiv smärta som förläggs till en kroppsdel utan pågående nociceptivt inflöde från kroppsdelen. Till exempel kan smärta i käkmuskulatur ge refererad smärta i tand/tänder. Vid palpation av triggerpunkter i muskulatur kan den refererade tandsmärtan provoceras. Refererad smärta ökar inte när tanden provoceras. Anestesi av smärtande tand ger smärtlindring om orsaken till smärtan är dental. Lokalanestetika kan således användas i diagnostiskt syfte.
Botulinumtoxin
Botulinumtoxin, även kallat botox, är ett nervgift som har en potent muskelavslappnande effekt. Det verkar genom att blockera nervimpulser i de muskler som injicerats och då minskar musklernas sammandragningar. Effekten är avtagande och försvinner efter ca 3 månader.
Rekommendation
- Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med botulinumtoxin låg effekt på smärtan. Tandvården bör undvika att erbjuda personer med käkmuskelsmärta behandling med botulinumtoxin.
- Rekommendation 10: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid masseterhypertrofi saknas det underlag för att bedöma effekten av injektioner med botulinumtoxin.
- Rekommendation FoU: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Diazepam
Diazepam tillhör en grupp läkemedel som heter bendodiazepiner. De används som lugnande och antikonvulsiva (för att kontrollera kramper) medel, eller för att få spända muskler att slappna av. De är kraftigt beroendeframkallande och bör undvikas, i synnerhet vid samtidig användning av opioider.
Rekommendation
Vd käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med diazepam en mycket låg effekt på smärtan och de kliniska måtten. Diazepam är förenat med biverkningar och långtidsbehandlingar bör undvikas på grund av risken för tillvänjning. Tandvården bör undvika att ordinera diazepam.
Rekommendation 10: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Antiepileptika och antidepressiva
Vid långvariga smärttillstånd har olika analgetika oftast sämre verkan än vid de akuta smärttillstånden. En anledning till detta kan vara störningar i den centrala smärtmoduleringen.
För farmakologisk behandling av långvarig smärta där tydlig nociceptiv/inflammatorisk smärtkomponent saknas finns ett litet antal läkemedel med dokumenterad effekt. Vissa antidepressiva läkemedel, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och tricykliska antidepressiva (TCA) förefaller vara mest effektiva. Det beror på att dessa läkemedel har en stimulerande effekt på aktivitet i de nedåtgående smärthämmande systemen, även i doser som inte uppnår antidepressiva effekter. Läkemedel som innehåller venlafaxin (till exempel Efexor Depot) eller duloxetin (till exempel Cymbalta) tillhör gruppen SNRI. Läkemedel som innehåller klomipramin (till exempel Anafranil), amitryptilin (till exempel Saroten), nortriptylin (Sensaval) tillhör gruppen TCA.
Antiepileptika anses dämpa den neuronala överaktiviteten i smärtsystemet. Exempel på antiepileptika som används vid långvarig smärta är gabapentin (till exempel Neurontin) och pregabalin (Lyrica).
Rekommendation
- Smärta vid fibromyalgi lindras måttligt av tricykliska antidepressiva läkemedel (SBU evidensstyrka 2). Vid käkmuskelsmärta som är associerad med generell smärta har tricykliska antidepressiva läkemedel en måttlig effekt på smärtan.
- Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Idiopatisk ansiktssmärta finns när man inte kan hitta någon patologi eller annan orsak till smärta. Om den aktuella smärtan finns i ett tandområde kallas den atypisk odontalgia. Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har behandlingar med tricykliska antidepressiva en låg effekt på smärtan.
- Rekommendation 8: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har farmakologisk behandling med antiepileptika en måttlig effekt på smärtan.
- Rekommendation 4: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
Capsaicinkräm och lidokainsalva
Capsaicin är den aktiva komponenten i chilifrukter. Styrkan av en chili beror på mängden capsaicin i frukten. Capsaicin har använts inom folkmedicinen bland annat som uppiggande medel. Det är egentligen en smärtframkallande substans. Lokal applikation kan ge en analgetisk effekt genom att Capsaicin kan tömma substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer. Substans P är involverad i transmissionen av smärtimpulser från periferin till centrala nervsystemet och har betydelse för inflammatoriska processer.
Rekommendation
- Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har topikala behandlingar med capsaicin eller lidokain en låg till måttlig effekt på smärtan.
- Rekommendation 6: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
- Vid käkledssmärta (artralgi) har en lokal behandling med capsaicin en måttlig temporär effekt på smärtan och en låg effekt på den globala förbättringen, de dagliga aktiviteterna, gapförmågan samt ledömheten.
- Rekommendation 8: Socialstyrelsens nationella riktlinjer
För info om interaktioner mellan läkemedel, se: Janusinfo
NATIONELLA RIKTLINJER 2022
Prioritet 5 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS)
Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)
Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk diskförskjutning utan återgång
Åtgärd: Natriumhyaluronat intraartikulärt
Prioritet 7 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi)
Åtgärd: Natriumhyaluronat intraartikulärt
Prioritet 7 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledsartrit associerad med inflammatorisk sjukdom
Åtgärd: Natriumhyaluronat intraartikulärt
Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom)
Åtgärd: Natriumhyaluronat intraartikulärt
Prioritet 5 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi)
Åtgärd: Glukokortikoid intraartikulärt
Prioritet 4 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi)
Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)
Prioritet 3 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledsartrit associerad med inflammatorisk sjukdom
Åtgärd: Glukokortikoid intraartikulärt
Prioritet 4 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledsartrit associerad med inflammatorisk sjukdom
Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)
Prioritet 7 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom)
Åtgärd: Glukokortikoid intraartikulärt
Prioritet 6 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom)
Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)
Prioritet 5 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Huvudvärk associerad med käkfunktionsstörning
Åtgärd: Antiinflammatorika (NSAID)
Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta)
Åtgärd: Botuliniumtoxininjektion
Prioritet FoU enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Masseterhypertrofi
Åtgärd: Botuliniumtoxininjektion
Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkledssmärta (artralgi)
Åtgärd: Capsaicinkräm
Prioritet 10 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta)
Åtgärd: Diazepam
Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkmuskelsmärta (myofasciell smärta)
Åtgärd: NSAID eller salicylatkräm
Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS)
Åtgärd: Opioider
Prioritet 9 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom)
Åtgärd: Opioider
Prioritet 4 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Käkmuskelsmärta associerad med generell smärta
Åtgärd: Tricykliska antidepressiva
Prioritet 8 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi
Åtgärd: Tricykliska antidepressiva
REFERENSER
Bakgrund
Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144
List T, Jensen RH. Temporomandibulat disorders: Old ideas and new concepts. Cephalgia 2017 Jun;37(7):693-704
Antiepileptika och antidepressiva
Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2019.
Botulinumtoxin
FASS. Botox. 2021. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=20080626000015&docType=7&scrollPosition=374
Capsaicinkräm
Norrbrink C, Lundeberg t (red.). Om smärta-ett fysiologiskt perspektiv.p.139.
Diazepam
Rhodin A (red.), Augustini S, Bothelius K, Butler S, Gordh T, Hysing E-B, et al. Smärta i klinisk praxis. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2019.
Glukokortikoid intraartikulärt
Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet 2016 120(2),138-144.
Häggman-Henrikson B, Alstergren P, Davidson T, Högestätt E.D., Östlund P, Tranaeus S, Vitols S, List T. Pharmacological treatment of orofacial pain-health technology assessment including a systematic review with network analysis. J Oral Rehabil. 2017 Oct;44 (10):800-826.
Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010.
Lokalanestetika, injektion
Kosek E, Lampa L, Nisell R (red). Smärta och inflammation, Studentlitteratur, 2016.
NSAID (COX-hämmare)
Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144.
NSAID eller salicylatkräm
Rignell L, Mirshahi S, Isaksson L (red.). Tandvårdens läkemedel 2020-2021.
Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010
Opioider
Kloka listan 2020
Skånelistan 2020
Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2019.
Paracetamol
Rignell L, Mirshahi S, Isaksson L (red.). Tandvårdens läkemedel 2020-2021.
Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur. 2019.
Töjning i kombination med NSAID
Minakuchi H, Kuboki T, Maekawa K, Matsuka Y, Yatani H. Self-reported remission, difficulty, and satisfaction with non-surgical therapy used to treat anterior disc displacement without reduction. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:435-40.
Ismail F, Demling A, Hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M. Short-term efficiacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil. 2007;34:807-13.
Yuasa H, Kurita K, Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous changes: A combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:671-5.