För en fördjupning på ämnet se faktabladet: Farmakologisk behandling av smärtsam käkfunktionsstörning (fördjupning)

BAKGRUND

Smärta och funktionsstörning i käksystemet (eng. temporomandibular disorders, TMD) är ett tillstånd med multifaktoriell bakgrund. Flera olika behandlingar, bland annat farmakologiska, har föreslagits. Farmakologisk behandling används av cirka varannan patient med smärta i det orofaciala området. Evidensen för farmakologisk behandling av orofacial smärta är dock låg. I den kliniska verksamheten beaktas vid eventuell användning av farmakologiska preparat effektivitet, risk för biverkningar, patientens önskemål och kostnad. Det kan till exempel bli aktuellt att tillfälligt använda antiinflammatoriska läkemedel, NSAID, eller intra-artikulär kortisoninjektion. Läkemedelsrelaterad huvudvärk är en differentialdiagnos att beakta när vi bedömer patienter med huvudvärk.

Bedömning av patienten ur ett biopsykosocialt perspektiv underlättar diagnostik och behandlingsplanering. Patienter med TMD kan ha en historia av olika ohälsoproblem.

FARMAKOLOGISKA PREPARAT

Paracetamol

Paracetamol har analgetisk och antipyretisk effekt, och verkar framförallt inom CNS. Läkemedlets antiinflammatoriska effekt är svag. Eftersom paracetamol inte är en ofarlig substans, särskilt i högre doser och i samband med alkohol, är det viktigt att undvika slentrianmässig förskrivning.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

Dosering

• Vuxna och barn över 12 år och 40 kg: t.ex. Alvedon, Panodil (500 mg),  500-1000 mg 1-4 gånger/dag. Högsta dygnsdos 4 g.
• Barn: 10-15 mg/kg kroppsvikt 4 gånger/dag.

Rekommendation

• Vid käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) har paracetamol låg till måttlig smärtlindrande effekt. Då effekten är lägre jämfört med NSAID är paracetamol endast kostnadseffektiv i de situationer då patienten inte kan rekommenderas NSAID på grund av risk för biverkningar.

NSAID (COX-hämmare)

NSAID inkluderar både äldre icke-selektiva NSAID och de nyare coxiberna. Till de icke-selektiva COX-hämmarna räknas t.ex. naproxen och ibuprofen. De kan användas som tillägg till paracetamol. NSAID har effekt i perifera och centrala nervsystemet.

NSAID har antiinflammatorisk, analgetisk och antipyretisk effekt. COX-hämmare verkar genom att hämma kroppens egen tillverkning av prostaglandiner som bildas i ökad mängd vid skador och inflammation.

COX-hämmare förlänger blödningstiden vilket gör dessa olämpliga för patienter med ökad blödningsbenägenhet och bör undvikas till patienter som haft magsår, då läkemedlet försämrar kroppens förmåga att skydda magslemhinnan. För att skydda magslemhinnan kan protonpumpshämmare sättas in i form av t.ex. Omeprazol, Losec. Enterotabletter är överdragna med ett skikt som skyddar tabletten mot magsaft så att den upplöses i tarmen istället.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

Naproxen

• Vuxna: t.ex. Naprosyn Entero (enterotablett 250mg/500 mg) eller Pronaxen (tablett 250 mg/500 mg): 250-500 mg 2 gånger/dygn. Högst 1000 mg/dygn.
• Barn: Rekommenderas inte till barn vid akuta smärttillstånd.

Ibuprofen

• Vuxna och ungdomar över 12 år: t.ex. Ibumetin (tablett 200 mg/400 mg): 200-400 mg 1-4 gånger/dygn. Högst 1200 mg/dygn.
• Barn: 20-30 mg/kg per dygn, uppdelat på 3-4 tillfällen till barn över 6 månader.

Rekommendation

• Käkfunktionsstörning utan närmare specifikation har behandling med NSAID en måttlig effekt på smärtan.

• Vid käkledssmärta (artralgi) har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtan och måttlig effekt på gapförmågan.

• Vid symtomatisk käkledsartros har behandling med antiinflammatorika (NSAID) måttlig effekt på smärtan och de dagliga aktiviteterna.

• Vid käkledsartrit med en associerad inflammatorisk sjukdom har medicinering med antiinflammatorika (NSAID) måttlig korttidseffekt på smärtintensiteten i käklederna.

• Vid huvudvärk som är associerad med käkfunktionsstörning har behandling med antiinflammatorika (NSAID) låg till måttlig effekt på smärtan.

Töjning i kombination med NSAID

Töjning (stretching av käken) kombinerat med NSAID kan minska smärta och förbättra förmågan att utföra dagliga aktiviteter samt öka gapförmågan. Patienter med svår dysfunktion i käkleden liksom de med en längre tids diskförskjutning utan återgång bakom sig kan få ett bättre behandlingsresultat än de med lättare dysfunktion och kortare tids diskförskjutning utan återgång i anamnesen.

Rekommendation

• Vid en symtomatisk diskförskjutning utan återgång har töjning som tilläggsbehandling låg effekt på smärtan i käkarna, måttlig effekt på gapförmågan, måttlig effekt på den globala förbättringen, låg till måttlig effekt på livskvaliteten.

NSAID eller salicylatkräm

Rekommendation

• Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har topikala behandlingar med NSAID eller salicylatkräm en låg effekt på smärtan.

Opioider

Vid svår smärta eller om otillräcklig smärtlindring uppnås med paracetamol och/eller NSAID (COX-hämmare) kan behandlingen kompletteras med centralt verkande analgetikum, t.ex. morfin, oxikodon. Morfin är prototypen för opioidagonisterna. Biotillgängligheten varierar mellan 15 och 65 % vilket kräver individuell dosanpassning. Alla opioider medför risk för beroendeutveckling och ska efter längre tids behandling trappas ut. Vid akut smärta kan opioidbehandling i de flesta fall avslutas inom 3-5 dygn och då behövs ingen nedtrappning.

Vid nociceptiv, visceral, skelett- och ledsmärta kan opioider lindra smärta utan att ge upphov till alltför svåra biverkningar. När betydande neuropatiskt inslag finns i smärtbilden har opioider endast begränsad effekt. Vid smärtsam käkfunktionsstörning är det ovanligt att man behöver förskrivning av opioider.

Se respektive landstings läkemedelsrekommendationer.

Rekommendation

• Vid en käkfunktionsstörning utan närmare specifikation (TMD UNS) ger opioider låg till måttlig effekt på smärta.

• Vid en symtomatisk käkledsartros (degenerativ ledsjukdom) har opioider en låg korttidseffekt på käkledssmärta och på gapförmåga.

Glukokortikoid intraartikulärt

Bland glukokortikoider finns några av våra viktigaste antiinflammatoriska läkemedel. Glukokortikoider omfattar naturligt förekommande eller syntetiska ämnen som påverkar intracellulära glukokortikoidreceptorer. Det är en grupp av steroidhormoner som bildas i binjurarna. Den mest välkända läkemedelssubstansen inom denna grupp, kortison, har sedan länge använts vid behandling av olika inflammatoriska smärttillstånd.

Exempel på substans: Depo-Medrol cum lidocain (40mg/ml+10mg/ml)

Rekommendation

• Vid käkledssmärta (artralgi) har behandlingar med glukokortikoid, administrerat intraartikulärt, måttlig effekt på smärtan och gapförmågan.

• Vid käkledsartrit som är associerad med en inflammatorisk sjukdom har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och palpationssmärtan, låg effekt på gapförmågan, måttlig till hög effekt på den globala förbättringen.

• Vid symtomatisk käkledsartros har intraartikulärt administrerad glukokortikoid måttlig effekt på smärtan och låg effekt på gapförmågan.

Lokalanestetika, injektion

Vid smärttillstånd i rörelseapparaten förekommer ofta refererad smärta. Refererad smärta är nociceptiv smärta som förläggs till en kroppsdel utan pågående nociceptivt inflöde från kroppsdelen. Till exempel kan smärta i käkmuskulatur ge refererad smärta i tand/tänder. Vid palpation av triggerpunkter i muskulatur kan den refererade tandsmärtan provoceras. Refererad smärta ökar inte när tanden provoceras. Anestesi av smärtande tand ger smärtlindring om orsaken till smärtan är dental. Lokalanestetika kan således användas i diagnostiskt syfte.

Botulinumtoxin

Botulinumtoxin, även kallat botox, är ett nervgift som har en potent muskelavslappnande effekt. Det verkar genom att blockera nervimpulser i de muskler som injicerats och då minskar musklernas sammandragningar. Effekten är avtagande och försvinner efter ca 3 månader.

Rekommendation

• Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med botulinumtoxin låg effekt på smärtan.

• Vid masseterhypertrofi saknas det underlag för att bedöma effekten av injektioner med botulinumtoxin.

Diazepam

Diazepam tillhör en grupp läkemedel som heter bensodiazepiner. De används som lugnande och antikonvulsiva (för att kontrollera kramper) medel, eller för att få spända muskler att slappna av. De är kraftigt beroendeframkallande och bör undvikas, i synnerhet vid samtidig användning av opioider.

Rekommendation

• Vid käkmuskelsmärta (myofasciell smärta) har behandlingar med diazepam en mycket låg effekt på smärtan och de kliniska måtten. Diazepam är förenat med biverkningar och långtidsbehandlingar bör undvikas på grund av risken för tillvänjning.

Antiepileptika och antidepressiva

Vid långvariga smärttillstånd har olika analgetika oftast sämre verkan än vid de akuta smärttillstånden. En anledning till detta kan vara störningar i den centrala smärtmoduleringen.

För farmakologisk behandling av långvarig smärta där tydlig nociceptiv/inflammatorisk smärtkomponent saknas finns ett litet antal läkemedel med dokumenterad effekt. Vissa antidepressiva läkemedel, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och tricykliska antidepressiva (TCA) förefaller vara mest effektiva. Det beror på att dessa läkemedel har en stimulerande effekt på aktivitet i de nedåtgående smärthämmande systemen, även i doser som inte uppnår antidepressiva effekter. Läkemedel som innehåller venlafaxin (till exempel Efexor Depot) eller duloxetin (till exempel Cymbalta) tillhör gruppen SNRI. Läkemedel som innehåller klomipramin (till exempel Anafranil), amitryptilin (till exempel Saroten), nortriptylin (Sensaval) tillhör gruppen TCA.

Antiepileptika anses dämpa den neuronala överaktiviteten i smärtsystemet. Exempel på antiepileptika som används vid långvarig smärta är gabapentin (till exempel Neurontin) och pregabalin (Lyrica).

Rekommendation

• Smärta vid fibromyalgi lindras måttligt av tricykliska antidepressiva läkemedel (SBU evidensstyrka 2). Vid käkmuskelsmärta som är associerad med generell smärta har tricykliska antidepressiva läkemedel en måttlig effekt på smärtan.

• Idiopatisk ansiktssmärta finns när man inte kan hitta någon patologi eller annan orsak till smärta. Om den aktuella smärtan finns i ett tandområde kallas den atypisk odontalgia. Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har behandlingar med tricykliska antidepressiva en låg effekt på smärtan.

• Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har farmakologisk behandling med antiepileptika en måttlig effekt på smärtan.

Capsaicinkräm och lidokainsalva

Capsaicin är den aktiva komponenten i chilifrukter. Styrkan av en chili beror på mängden capsaicin i frukten. Capsaicin har använts inom folkmedicinen bland annat som uppiggande medel. Det är egentligen en smärtframkallande substans. Lokal applikation kan ge en analgetisk effekt genom att Capsaicin kan tömma substans P-depåerna i primära afferenta C-fibrer. Substans P är involverad i transmissionen av smärtimpulser från periferin till centrala nervsystemet och har betydelse för inflammatoriska processer.

Rekommendation

• Vid idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgia har topikala behandlingar med capsaicin eller lidokain en låg till måttlig effekt på smärtan.

• Vid käkledssmärta (artralgi) har en lokal behandling med capsaicin en måttlig temporär effekt på smärtan och en låg effekt på den globala förbättringen, de dagliga aktiviteterna, gapförmågan samt ledömheten.

För info om interaktioner mellan läkemedel, se: Janusinfo

REFERENSER

Bakgrund

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144

List T, Jensen RH. Temporomandibulat disorders: Old ideas and new concepts. Cephalgia 2017 Jun;37(7):693-704

Antiepileptika och antidepressiva

Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2019.

Botulinumtoxin

FASS. Botox. 2021. Hämtad från: https://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=20080626000015&docType=7&scrollPosition=374

Capsaicinkräm

Norrbrink C, Lundeberg t (red.). Om smärta-ett fysiologiskt perspektiv.p.139.

Diazepam

Rhodin A (red.), Smärta i klinisk praxis. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2019.

Glukokortikoid intraartikulärt

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet 2016 120(2),138-144.

Häggman-Henrikson B, Alstergren P, Davidson T, Högestätt E.D., Östlund P, Tranaeus S, Vitols S, List T. Pharmacological treatment of orofacial pain-health technology assessment including a systematic review with network analysis. J Oral Rehabil. 2017 Oct;44 (10):800-826.

Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010.

Lokalanestetika, injektion

Kosek E, Lampa L, Nisell R (red). Smärta och inflammation, Studentlitteratur, 2016.

NSAID (COX-hämmare)

Forssell H, Alstergren P, Bakke M, Björnland T, Jääskeäinen SK. Persistent facial pain conditions. Tandlaegebladet. 2016 120(2),138-144.

NSAID eller salicylatkräm

Rignell L, Mirshahi S, Hosseini S (red.). Tandvårdens läkemedel 2022-2023.

Werner M, Leden I (red). Smärta och smärtbehandling. Liber, 2010

Opioider

Kloka listan 2022

Skånelistan 2022

Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur, 2019.

Paracetamol

Rignell L, Mirshahi S, Hosseini S (red.). Tandvårdens läkemedel 2022-2023.

Rhodin A (red.). Smärta i klinisk praxis. Studentlitteratur. 2019.

Töjning i kombination med NSAID

Minakuchi H, Kuboki T, Maekawa K, Matsuka Y, Yatani H. Self-reported remission, difficulty, and satisfaction with non-surgical therapy used to treat anterior disc displacement without reduction. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:435-40.

Ismail F, Demling A, Hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M. Short-term efficiacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil. 2007;34:807-13.

Yuasa H, Kurita K, Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous changes: A combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment. Oral Surg Oral Med, Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;91:671-5.