Desinfektionsmedel inom rotbehandling

BAKGRUND

I rotbehandling finns två moment som kräver användande av desinfektionsmedel;
Det ena är i samband med åtkomligheten som kräver ett antiseptiskt arbetssätt så att inte rotkanalen kontamineras med mikroorganismer. Dessa mikroorganismer kan komma från tanden, munhålan eller omgivningen.
Det andra momentet är själva rotbehandlingen, som bygger på en kemo-mekanisk desinfektion. Det innebär att desinfektionsmedel som används vid spolning av rotkanalen och som inlägg mellan besöken är ett komplement till den mekaniska utrensningen.

Desinfektionsmedel (eller antiseptika när det används på patienter) är till skillnad från antibiotika mer generellt verkande. Desinfektionsmedlet har en mikrobiocid (avdödande av mikroorganismer) effekt genom att förstöra cellens funktioner, membraner och cellväggar. Det innebär samtidigt att det har liknande effekt även på värdorganismens celler. En avvägning mellan den toxiska effekten på värdens celler och den avdödande effekten på mikroorganismer vad gäller typ av medel, koncentration och exponeringstid är alltid nödvändig.
Bakterier (speciellt gram-positiva som streptokocker, enterokocker, stafylokocker, laktobaciller, propionibakterier och actinomycesstavar) är generellt sett mindre känsliga för påverkan av antiseptiska medel än värdens celler och vävnad. Det betyder att användningen i direkt påverkan av vital vävnad bör begränsas, men med fördel kan användas på tandytor och nekrotisk rotkanal under utrensning.
En annan begränsning för desinfektionsmedlens effekt är den benägenhet som dessa har att binda sig till organiskt material. Detta minskar penetrationen av nekrotisk och vital vävnad såväl som av de biofilmer som bildas på t ex rotkanalens väggar (det så kallade smear layer), vilka har en inhiberande effekt på alla desinfektionsmedel.
Ett effektivt mekaniskt avlägsnande av nekrotiskt material, biofilmer och mikroorganismer är en förutsättning för att desinfektionsmedel kan få en optimal effekt.

Målet för ett desinfektionsmedels användning både vid desinfektion av arbetsfält såväl som i rotkanal är avdödning av mikroorganismer.

OLIKA DESINFEKTIONSMEDEL

Väteperoxid 30%

Peroxider spjälkas av bland annat katalas som finns i vävnadsceller och blod. Därigenom frisätts syre som ses genom den bubblande effekt som uppstår när väteperoxid kommer i kontakt med organiskt material. Den antibakteriella effekten består i att peroxiden samtidigt frisätter fria syreradikaler som reagerar med bakteriernas proteiner och DNA. Den bubblande effekten med frisättning av syre innebär också en uppluckring av plaque och biofilmer och underlättar därmed penetrationen av andra desinfektionsmedel (t ex natriumhypoklorit och jodsprit).
30% väteperoxid har alltså även en mekaniskt renande effekt. Det frisatta syret kan dock ha en negativ effekt på hypokloriten om dessa används samtidigt.

30% väteperoxid är starkt frätande och ska användas med försiktighet och endast på det så kallade arbetsfältet under kofferdam som hindrar att väteperoxiden kommer i kontakt med mjukvävnad.

Väteperoxid 10%

Är mycket svagare antimikrobiellt än väteperoxid 30%. Används bara för sin uppluckringseffekt och för att spåra eventuella läckage.

Jodsprit

Jodsprit eller kaliumjodid (jod-jod kalium) är mycket använt inom medicinen. Den har en god antibakteriell effekt mot alla mikroorganismer. Kaliumjodid avdödar mikroorganismer genom frisättning av molekylärt jod (J2) i lösningen. Kaliumjodid har likvärdig antibakteriell effekt med klorhexidin.

Kaliumjodid är relativt instabilt och inaktiveras lätt genom sin reaktionssnabba inbindning till organiskt material. Penetrationen blir därmed begränsad och dess effekt på biofilmer och ”smearlayers” måste föregås av mekanisk eller kemisk ”disrupture” (ex med väteperoxid). För att öka stabiliteten och den antimikrobiella aktiviteten har man använt sig av bärarmolekyler som exempelvis povidone.

Som alla halogenpreparat är jod allergiframkallande. Jod missfärgar ex tänder, fyllningar och hud. Kaliumjodid kan inaktiveras med natrium-tiosulfat, vilket därmed tar bort missfärgningar.

Jodsprit användes både i lösning om 10 % eller 5 %. Den 10 %- iga kaliumjodiden kan med fördel användas under 5-10 min på hårdvävnad som tandyta, kaviteter och mekaniskt utrensad rotkanal. Som mellaninlägg användes hellre den svagare 5 %- iga lösningen då den exponerar vital vävnad i apexregionen under lång tid.

Natrium-hypoklorit (NaOCl)

Natrium-hypoklorit kan till skillnad från många andra preparat också till viss del lösa proteiner vilket gjort att den har bättre effekt än andra antimikrobiella medel då det gäller verkan i biofilmer och ”smearlayers”.

Den kan inte användas öppet mot munhålan i ex tandköttsfickor då rester kan sväljas av patienten och i magsäckens låga pH frisätta starkt giftig klorgas. Natrium-hypoklorit dissocieras i vattenlösning i Na+ och OCl- (hypoklorit)

Ren natriumhypoklorit i vattenlösning har, beroende av koncentrationen, ett pH på mellan 11-12.

Natriumhypoklorit är relativt stabil om man förvarar den i mörka, helst ljustäta, flaskor. I låga koncentrationer däremot är natriumhypokloriten mindre stabil och den mer effektiva HOCl minskar i förhållande till OCl. HOCl kan endast finnas vid fysiologiskt pH eller i en sur miljö. Därför har man för användning i rotkanaler rekommenderat bikarbonat-buffring för att få lösningen mindre basisk. Dock minskar stabiliteten drastiskt varför denna buffringstillsats bör göras i anslutning till användningen. Den eventuellt minskade antimikrobiella effekten som kan uppstå är dock kliniskt irrelevant.

Både OCl- och HOCl är mycket reaktiva och oxiderar snabbt med celler och vävnader. En diskussion pågår om vad den mest lämpliga koncentrationen skall vara. Det är en avvägning mellan den effektivitet man vill ha på mikroorganismer och biofilmer gentemot den eventuella toxiska påverkan natrium-hypoklorit kan få på den vitala vävnaden i apex regionen (och om den olyckligtvis skulle föras ut genom apex). Koncentrationer mellan 1-6% användes i olika länder. I Sverige har 0,5% buffrad natriumhypoklorit (Dakins lösning) kommit att bli standard vid spolning av rotkanaler vid mekanisk instrumentering av kanaler och som visat sig ha lika god antibakteriell effekt som 3% men med mindre postoperativa besvär. Av praktiska skäl (se ovan) har dock 1%-ig obuffrad stamlösning av natriumhypoklorit kommit att användas på många håll.

Klorhexidin

Klorhexidin är en katjon-bisguanid med brett spektrum både mot gram-negativa (anaerober) och grampositiva bakterier och jästsvamp. Däremot är effekten mot aeroba gramnegativa stavar (ex koliforma stavar och pseudomonas) mer begränsad.

Klorhexidin diglukonat är den form som används. Den har en stark benägenhet att bindas till organiskt material, vävnad och dentin. Även i relativt låga koncentrationer binder sig klorhexidin till bakteriernas cellvägg och orsakar läckage av cellens cytoplasma (kalium och fosfor) och orsakar därmed hämning av bakterietillväxten. För avdödning krävs högre koncentrationer, vilket leder till en precipitation av cytoplasman.

Klorhexidin som binder sig till emalj- och dentinytor kan långsamt frisättas från dessa vilket kan vara en fördel vid långtidsinlägg.

Vanligen används 0,5%-ig vatten/sprit lösning för ytdesinfektion av ex tandyta. 0,5%-ig klorhexidin som gel kan användas som rotkanals inlägg mellan besök. 2%-ig klorhexidin bör användas om man vill uppnå avdödande effekt. För långtidsinlägg finns klorhexidin i gelform.

EDTA (Etylen-Diamin-Tetra-Acetat)

EDTA är ett kalciumbindande preparat med hög affinitet till dentin och andra hårdvävnader. Att den är kalciumlösande är huvudskälet till dess användning och den har också en relativt god upplösande effekt på ”smearlayer” och biofilm.

EDTA interfererar med natriumhypoklorit och ska inte användas på samma gång som detta. EDTA användes i koncentrationer om 17% i vattenlösning. EDTA kan med fördel värmas svagt till kroppstemperatur för att öka effekten. Att använda EDTA kylskåpskall är tveksamt och det bör vara minst rumstempererat. Den höga affiniteten till dentinet gör att EDTA inaktiveras snabbt och skall därför användas till att skölja rotkanalen men som kan upprepas om man vill ha förnyad effekt.

Kalciumhydroxid (som pasta)

Kalciumhydroxid eller ”slaked lime” används i pasta-form eftersom kalciumhydroxid är begränsat löslig i vatten.

Kalciumhydroxid är antimikrobiell genom sin alkaliska egenskap, (OH-joner). pH i pastan ligger på 12,5. Därigenom blir också utbredningen av den antimikrobiella effekten av kalciumhydroxid begränsad till pastans utbredning.

Den antimikrobiella effekten är starkt begränsad på grund av att de flesta grampositiva mikroorganismer överlever höga pH (ex enterokocker, streptokocker och laktobaciller pH 10,5-11). Däremot är gramnegativa betydligt känsligare för pH- höjningar. Kalciumhydroxid kan därför med fördel användas i primära rotkanalsinfektioner i tänder med nekrotisk pulpa där de gramnegativa anaeroberna oftast utgör den dominerande floran. Kalciumhydroxid brukar därför inte räknas som ett desinfektionsmedel i vanlig mening.

Genom den dissociation som ändå finns så har Ca2+ och OH- jonerna en neutraliserande effekt på t ex endotoxin men även på inflammatoriska mediatorer varför kalciumhydroxid i första hand skall ses som inflammationsdämpande. På så sätt lämpar sig kalciumhydroxid som mellaninlägg och med pastan i rotkanalen som depot för påverkan under lång tid.