Filfraktur – avlägsnande av filfragment

BAKGRUND

När man utför en rotkanalspreparation kan det under arbetet uppstå en filfraktur, eller kanske bättre uttryckt en instrumentfraktur, då även en lentulunål eller toppen av en rotrymmare kan gå av.
Dessa ger i sig inte upphov till någon skada eller irritation men kan förhindra att tandläkaren kan utföra en optimal rotbehandling. Om det är möjligt och om det kan ske utan avsevärda risker är det önskvärt att avlägsna instrumentfrakturen.
Instrumentfrakturer som inte kan avlägsnas ska tas upp i incidentrapporten på kliniken och anmälas som patientskada till berörd patientskadeförsäkring. Patienten ska alltid informeras om den uppkomna situationen.

Mer än hälften av alla frakturer uppstår i underkäksmolarernas mesiala rötter. Likaså är överkäkssexornas mesiobuckala rötter överrepresenterade. Orsaken är sannolikt dessa rötters komplicerade anatomi med kurvaturer i flera dimensioner samt istmus mellan dess kanaler.
Antalet kanaler fastställs med två röntgenbilder, horisontellt förskjutna 15-20 grader. Observera att man inte ska leta i bilderna efter själva rotkanalerna utan efter fler periodontalspalter än en. Finns det två spalter finns det sannolikt två kanaler eller åtminstone en oval eller bifokal kanal.

STÄLLNINGSTAGANDEN

Innan man försöker avlägsna fragmentet bör man överväga ett antal faktorer:

Fragmentets lokalisation

Sitter instrumentet i den koronala tredjedelen av roten är prognosen för ett avlägsnande mycket god. En tandläkare med erfarenhet, kunskap och erforderlig utrustning kan i de allra flesta fall avlägsna instrumentet.
Sitter instrumentet däremot ”bortom kröken” i roten, så att en rak entré till fragmentets övre del inte kan uppnås, är utsikterna att kunna få bort fragmentet ytterst dåliga.
Avstå hellre från ett försök med dålig prognos eftersom omfattande avverkning av dentin i kanalen kan leda till perforation ut i parodontiet och/eller försvaga roten och därmed öka risken för framtida rotfrakturer.

Tandens diagnos

Den enskilt största prognostiska faktorn för en framtida läkning är tandens ursprungliga diagnos.
Om pulpan är vital när filfrakturen inträffar och man utför en pulpectomi efter konstens alla regler, under aseptik, och man finner alla rotkanaler och rotfyller så tätt man kan, finns det mycket lite som talar för en sämre prognos än om frakturen inte inträffat.
Om tanden däremot är infekterad och filfrakturen förhindrar en adekvat utrensning av kanalen, talar detta mer för vikten av ett avlägsnande.

Fragmentets tillgänglighet

Det viktigaste vid avlägsnande av frakturerade fragment är insynen.
Operationsmikroskop ger möjlighet att se ner i kanalerna vida överlägsen det ”obeväpnade ögat”. Även luppar kan vara till stor hjälp. Den förbättrade insynen ger helt andra möjligheter till ett framgångsrikt resultat.
Vidare är tillgången till ultraljudsinstrument med filar, eller för ändamålet framställda spetsar, av stor vikt.

Ett sätt att komma åt fragmentet är via en rak entré ner till dess koronala del. Man måste då ta ställning till om det är värt att offra så mycket tandsubstans för att komma åt filen.
Ett annat sätt är via en intilliggande kanal. Kanalerna ligger ofta nära varandra och många gånger kan man, via den fria kanalen, nå filfrakturen från sidan och därigenom lösgöra fragmentet.

Försöka själv/be om hjälp

Erfarenhet är en annan viktig faktor. Den enskilde tandläkaren ställs lyckligtvis relativt sällan inför problemet med instrumentfrakturer.
Givetvis har den som ofta handhar just denna kliniska situation en större chans att lyckas.
Som behandlare kan man tvingas överväga möjligheten att remittera. Faktorer att ta hänsyn till då är bl a geografisk närhet och väntetider till specialist.

Patientens inställning

Med god patientinformation finner sig de allra flesta patienter i det faktum att ingen behandling är fri från missöden. I synnerhet om de faktiska omständigheterna var svåra med t ex böjda kanaler.
Information innan är information, medan information i efterhand kan uppfattas som ett försök till bortförklaring.
Vissa patienter kan dock bara inte finna sig i att ha ett fragment kvar i tanden och då är en konsultation med specialist att rekommendera.
I fall av nickelallergi vid fraktur av en NiTi-fil som sitter inne i dentinet finns ingen rapporterad ökad risk för allergisk påverkan. Om en NiTi-fil sticker ut apikalt rekommenderas konsultation med endodontist och eventuellt med allergolog.

Avstå från att avlägsna filfraktur

Kan den ursprungliga behandlingen ske utan att fragmentet avlägsnas gör det ingen skada att det sitter kvar.

Om du bestämmer dig för att rotfylla och följa läkning, se behandlingsöversikt: Filfraktur – rotbehandling till filfragmentet

Om du bestämmer dig för en retrograd rensning och rotfyllning, se behandlingsöversikt: Filfraktur – rotfyllning till filfragmentet och retrograd behandling

BEHANDLINGSGÅNG

1. Skapa en rak entré med god insyn till instrumentfragmentet.
2. Rym med en Gatesrymmare till kontakt med filen.
3. Slipa av Gatesrymmarens spets med en sandpapperstrissa ner till dess tjockaste del på huvudet.
4. Rym återigen med denna rymmare och skapa en ”platt hylla” ovanpå filen.
5. Vibrera med god insyn med hjälp av en ultraljudsfil omkring fragmentets koronala del så att ett dike skapas runt filen.
6. Försök sedan gå ner längs instrumentet, hela tiden i kontakt med det frakturerade instrumentet, för att överföra energi från ultraljudsfilen till fragmentet så att det vibrerar loss. Viktigt att tänka på är tandens anatomi för att inte riskera perforation eller försvagning av roten.
   Är fragmentet böjt, så arbeta i dess innerkurva. Finns en kanal till i samma rot, så arbeta mot den sida som grannkanalen finns.
7. För att veta var man arbetar med ultraljudspetsen är det viktigt med insyn och att arbeta torrt. Samtidigt är det viktigt att kyla dentinet för att inte riskera termiska skador på parodontiet. Således bör man arbeta ömsom med spolvätska, ömsom utan.
8. Fortsätt så länge det känns kontrollerat. Chansa aldrig. Arbeta aldrig utan direkt insyn.
9. När/om fragmentet lossnar behandlas kanalen på sedvanligt sätt.

Färdiga kit för filavlägsnande

Det finns på marknaden ett flertal olika kit för borttagande av filfrakturer. Med en del ska man borra runt filen med ett trepanborr, för att sedan antingen gänga fast filfragmentet, klämma fast filfragmentet mellan en ytterhylsa och en inre pistong, eller också limma fast filen med en ytterhylsa fylld med cyanoakrylat som sedan träs på fragmentet och ges tid att stelna. Trepanborr långt ner i kanalen utan direkt insyn torde emellertid vara helt förkastligt.

En undersökning bland endodontister i Storbritannien visar att 98.5 % använder ultraljud och denna siffra kan troligen översättas till Sverige.

SE ÄVEN

Faktabladet om filfraktur – rotbehandling till filfragmentet

Faktabladet om filfraktur – rotbehandling till filfragmentet och retrograd behandling

REFERENSER

Cheung Gary S.P. (2009) Instrument fractrure: mechanisms, removal of fragments, and clinical outcomes. Endodontic Topics, 16, 1-26

Spili P, Parashos P, Messer HH. The impact of instrument fracture on outcome of of endodontic treatment. J Endodont 2005: 31:845-850