Nonvital pulpa

BAKGRUND

En non-vital pulpa kännetecknas av en upphörd kärlförsörjning till tandens pulpa, vanligen som en följd av infektion, trauma eller iatrogena åtgärder.

Etiologi

• Infektion – Den vanligaste orsaken är infektion i samband med ett kariesangrepp. Infektionen består av mikroorganismer i en föränderlig ekologisk samverkan utformad i den miljö de befinner sig i och som successivt infiltrerar pulpavävnaden.
• Trauma – Trauma kan ge upphov till pulpanekros dels genom att tandsubstans frakturerar och exponerar pulpavävnaden för mikroorganismer, men även genom luxationskador då kärlförsörjningen apikalt kan skadas.

I speciella fall, på tänder med oavslutad rotutveckling, kan en revaskularisering ske och vitaliteten åter etableras.

• Iatrogen etiologi – Värmeutveckling i samband med preparation för fyllningar eller protetiska ersättningar kan leda till nekros om kylningen av instrumenten är otillräcklig. Kemisk irritation i pulpan orsakad av odontologiska fyllningsmaterial eller blekning ger sällan upphov till nekroser men däremot kan spalter i restaurationer tillåta mikroorganismer att nå ner till dentinet och vidare till pulpan, via dentintubili.

DIAGNOSTIK

Endodontisk diagnostik kan vara komplicerat då man gör en bedömning av en vävnad som oftast inte direkt låter sig undersökas vilket kräver indirekta tester av vitaliteten. Testerna är inte 100% tillförlitliga, en liten risk för falskt positiv eller falskt negativt svar finns.

Den diagnostiska informationen fås genom anamnesen – patientens subjektiva besvär över tid, om tandtrauma förekommit, om tänder restaurerats, genom statusuppgifter från kliniska tester samt genom röntgenologisk undersökning. Man kan sällan förlita sig på ett enda fynd utan flera observationer måste oftast göras för att ställa diagnos. Det finns dock tillfällen då diagnos inte kan ställas och invasiv terapi därmed måste avvakta.

SYMPTOM/KLINISKT STATUS

I många fall går pulpan i nekros utan symptom, men det är heller inte ovanligt att en pulpanekros föregås av en symptomgivande inflammation i pulpan som successivt devitaliseras.

Den nekrotiska pulpan kan vara steril, t.ex. efter en luxationskada, men vanligen blir pulparummet efter en kortare eller längre tid invaderat av mikroorganismer via dentinkanaler eller mikrosprickor i tanden.

En steril nekrotisk pulpa i sig ger inte upphov till symptom. En infekterad pulpa däremot triggar immunförsvaret i tandens omkringliggande vävnader, som i sin tur kan ge upphov till mer eller mindre akuta symptom. Detta beror på interaktionen mellan försvarsmekanismerna i den omkringliggande vävnaden och mikroorganismerna i den nekrotiska pulpan. Många infekterade rotkanaler är dock helt symptomfria. Det är inte ovanligt att en vävnadsförändring periapikalt noteras när en röntgenbild tas av en annan anledning än just symptom.

Anamnes

Förutom den allmänna medicinska anamnesen ger en lokal anamnes information som ofta ger upphov till en tentativ diagnos. Om patienten söker för symptom är det ofta på grund av ömhet vid påbitning, molande värk/ömhet och olika grader av svullnad eller fistel.

Frågor angående smärtan såsom duration, typ, utlösande/mildrande faktorer och utbredning kan ställas men även information om eventuellt tidigare tandtrauma.

Status

Det vanligaste tecknet på pulpanekros är avsaknad av reaktion på sensibilitetstest. Det kan även finnas ömhet/smärta vid perkussionstest, palpationstest och kronömhet samt svullnad eller fistel.

Vid diagnostik är det värdefullt att jämföra reaktionen hos den förmodat sjuka tanden med reaktionen hos en eller flera friska tänder.

Kliniskt relevanta observationer:

• Inspektion av mjukvävnad extra och intraoralt
• Perkussionstest – kontrollera även närliggande tänder i både överkäke och underkäke
• Palpationstest
• Sensibilitetstest
• Missfärgning
• Mobilitet
• Fördjupade fickor
• Koronala statusfynd (ex restaureringar och eventuella spalter, karies, sprickor)

Det kan även bli aktuellt med:

• Kontroll av myofasciell smärta – DC/TMD.
• Kontroll av bettförhållanden och eventuell traumatisk påbitning

Sensibilitetstest

Sensibilitetstest innebär att man testar om pulpans nerver kan registrera stimulans men är ett relativt trubbigt instrument. Genom att kombinera olika sensibilitesttest te x el och kyla kan ett mer tillförlitligt testresultat fås.

Att tanden svarar sensibelt vid sensibilitetsundersökning kan vanligtvis tas som ett tecken på att pulpan är vital, d.v.s. har en fungerande cirkulation. Ett uteblivet svar på sensibilitetstest betyder dock inte nödvändigtvis att pulpan är nekrotisk.

Vid vissa kliniska tillstånd blir sensibilitetstesterna mindre tillförlitliga, såsom:

• Pulpaobliteration; då tandsubstans isolerar når signalen inte alltid fram. Äldre patienter har ofta oblitererade tänder.
• På barn; då nervsystemet inte alltid är helt utvecklat i pulpan men även eftersom det kan vara svårare att tolka ett barns reaktion på sensibiltetstest.
• Efter en luxationsskada; kan nervaktiviteten vara skadad utan att blodtillförseln upphört.

Olika typer av sensibilitetstest:

• Termisk stimulering – En bomullspellets/rulle sprayas med etylklorid och trycks mot tanden. En ilning framkallas då tanden svarar sensibelt.
• Elektrisk stimulering – En svag ström sätts mot tanden, där avståndet till de rikligt innerverade pulpahornen är som minst. Strömstyrkan ökas långsamt tills nerven i tanden reagerar. Otillräcklig isolering ger en risk för överledning till granntanden men kan även ge reaktion hos kvarstående sensibla nerver apikalt i en i övrigt nekrotisk pulpa. Högre strömstyrka kan alltså ge upphov till ett svar trots att pulpan är nekrotisk.

• Mekanisk stimulering – Provokation av blottlagt dentin genom kariesexkavering, blästring eller sondering ger hos en vital tand ofta upphov till en ilning. Mekaniskt sensibilitetstest kan vid vissa tillfällen utföras genom att avlägsna fyllning eller exkavera karies utan bedövning.

Röntgendiagnostik

Om den nekrotiska pulpan är infekterad ger det upphov till en inflammatorisk vävnadsreaktion apikalt som ofta, men inte alltid, kan ses på röntgen som en radiolucent zon kring apex och indikerar en benförlust. I vissa fall med mer diagnostiskt komplicerade tillstånd kan CBCT vara aktuellt.

Det är lämpligt att ta periapikala röntgenbilder med 2 olika projektioner för att kunna få ut mer information, såsom förändringens utsträckning och rotanatomi. Inte sällan kan en förändring visa sig på en röntgenbild men i en annan projektion vara mycket otydlig.

Om fistlar förekommer kan fistulografi utföras genom att en guttaperkapoint sätts in i fistelgången vid tanden varefter en röntgenbild tas i områdetför att lokalisera fistelns ursprung.

I sällsynta fall, vid luxationstrauma, kan en apikal förändring vara resultatet av en icke-infektionsorsakad periapikal inflammation. Man bör alltså vara extra vaksam innan man behandlar dessa tänder endodontiskt.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Det är viktigt att fundera över varför tanden i fråga gått i nekros. Frånvaro av etiologiska faktorer bör väcka misstanke om en differentialdiagnos. Andra tillstånd kan ge upphov till liknande symptom som vid pulpanekros.

De vanligaste differentialdiagnoserna sammanfattas nedan:

• Annan tand
• Parodontit
• Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur (refererad smärta)
• Traumatisk ocklusion

Andra möjliga diagnoser kan vara:

• Neuropatisk/idiopatisk tandsmärta
• Cystor eller tumörer
• Osteomyelit
• Sinuit

BEHANDLING

En nekrotisk pulpa behandlas i de flesta fall med ortograd endodontisk behandling. Behandlingen syftar till att avlägsna infektionen i rotkanalen och försluta tanden och därmed återställa barriären mot kroppen för att läkning skall ske. Ett aseptiskt arbetssätt är en förutsättning vid infektionsbehandlingen.

Se faktablad för fördjupningar:

Rotbehandling (nekrosbehandling), nekrotisk pulpa

Nekrotisk pulpa – rotbehandling (nekrosbehandling) vid ett behandlingstillfälle

Retrograd rotbehandling

Symtomatisk apikal parodontit

Desinfektionsmedel inom rotbehandling

Temporära förband

Rotfyllningsmaterial

Antibiotikabehandling av odontogena infektioner

Tandtrauma

UPPFÖLJNING

Tanden bör, efter att den rotfyllts, kontrolleras efter ett år för att följa den röntgenologiska och kliniska läkningsbilden. Om radiolucens kvarstår eller minskat i storlek, kontrolleras tanden efter ytterligare ett till tre år. Har en radiolucens tillkommit eller en kvarstående radiolucens ökat, bör en ny behandling eller kompletterande övervägas (tex. ortograd/retrograd revision eller extraktion).

Hos traumaskadade tänder, där den endodontiska diagnostiken kan vara särskilt komplicerad, bör tanden följas enligt rekommendationer på https://dentaltraumaguide.org.

Referenser

Mejàre IA, Axelsson S, Davidson T, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: A systematic review. Int Endod J. 2012;45(7):597–613.

Textbook of Endodontology, 3^rd ed. (2018) Chapter 9. Ørstavik D. Clinical diagnosis of pulp necrosis and apical periodontitis.

Petersson, A., Axelsson, S., Davidson, T., Frisk, F., Hakeberg, M., Kvist, T., Norlund, A., Mejàre, I., Portenier, I., Sandberg, H., Tranæus, S. and Bergenholtz, G. (2012), Radiological diagnosis of periapical bone tissue lesions in endodontics: a systematic review. International Endodontic Journal, 45: 783-801

Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosis of luxated permanent teeth — the development of pulp necrosis. Dent Traumatol. 1985;1(6):207–20.