Pulpanekros med apikal parodontit – rotbehandling vid ett behandlingstillfälle

BAKGRUND

Pulpanekros och apikal parodontit uppstår som en följd av karies och dess restorativa behandling, eller efter tandtrauma.
Pulpan kan vara delvis eller totalt nekrotisk. Vid apikal parodontit är dessutom rotkanalen infekterad. Tillståndet är associerat med kliniska symptom och/eller radiologiska fynd.

Rotkanalinstrumentering och rotfyllning i en sittning

Om rotkanalen/rotkanalerna kan instrumenteras och torrläggas fullständigt i en sittning finns principiellt inget hinder att rotfylla tanden i samma sittning.

Studier har visat att resultatet av rotbehandling (nekrosbehandling) med avseende på postoperativa symptom och periapikal läkning inte skiljer sig väsentligt åt mellan patienter som behandlats i en sittning i jämförelse med två eller flera sittningar.

Man bör dock beakta att detta är väl kontrollerade kliniska studier där behandlingarna utförts under förhållanden som inte alltid är representativa i daglig praxis. En rimlig tolkning av resultaten skulle kunna vara att metoden begränsas till tänder där rotbehandlingen (nekrosbeh.) är okomplicerad, där de olika behandlingsmomenten kan genomföras enkelt och förutsägbart.

I en studie har man valt att i tillägg till instrumentering och spolning med natriumhypoklorit, applicera jodjodkalium 5 % i 10 minuter i rotkanalen. Effekten av en sådan tilläggsbehandling är oklar.

ARBETSGÅNG

Kavumpreparation

Syftet med kavumpreparationen är att:

• ge god insyn för att underlätta kanalletning
• tillåta en rak insättningsriktning för rotkanalinstrumenten

Svårigheter att få rak insättningsriktning föreligger i huvudsak för mesiala kanaler i molarer och beror på den koronala krök som följer efter kanalmynningen i kavum. Denna kan rätas ut med små rundborr genom att avverka tandsubstans mesiolingualt eller mesiobuckalt beroende på kanallokalisation.
Detta moment görs med fördel före kofferdamapplikation.

Kofferdamapplicering

Kofferdam används för att:

• Förhindra kontamination från munhålan
• Undvika aspiration/nedsväljning av spolvätskor och rotkanalinstrument

Kofferdamduken fixeras vid tanden med klammer. Tandtråd kan användas för att få ned kofferdamduken approximalt och för att fixera cervikalt. Även andra tekniker finns för att fixera kofferdam. T ex wedjets kan användas för approximal fixering och ersätter då både klammer och tandtråd.

Kofferdamduken tvättas med väteperoxid 30 % och jodsprit 5-10 %. Vid jodallergi kan jodspriten bytas ut emot klorhexidinsprit 0,5 %.

Om kofferdamduken inte sluter tätt runt cervix, ska tätning utföras med t ex tandtråd, OraSeal, flytande kofferdam eller glasjonomercement.

Rensdjupsbenämning

Rensdjupet bestäms med foramenlokalisator och/eller indikatorröntgen. En kombination av båda tekniker är optimalt.
Eftersom foramen apikales lokalisation sällan sammanfaller med röntgenolgiskt apex är ett lämpligt rensdjup djup ofta mellan 1-2 mm från apex.

Rotkanalinstrumentering

Betydelsen av den apikala instrumenteringens dimensionering för att framgångsrikt förebygga eller behandla apikal parodontit är inte klarlagd. För att spolvätskan ska ha optimal effekt bör dock inte den apikala instrumenteringen understiga ISO storlek #35. I raka kanaler kan instrumenteringens storlek vara större beroende på rotens dimension.

Arbetet i rotkanalen underlättas om kanalen ges en viss konicitet (t ex 0.04 mm/mm). Flertalet av de system för maskinell instrumentering som finns på marknaden underlättar rotkanalpreparationen, bl a genom att ge kanalen önskad konicitet.

Behandlingen bör så långt möjligt planeras så att instrumenteringen färdigställs vid en seans.

NiTi-instrument är att föredra eftersom dessa bibehåller rotkanalens ursprungliga anatomi bättre än instrument i rostfritt stål. NiTi-instrument finns både som hand- och maskinella instrument.

Spolning

Rotkanalen bör vara fylld med spolvätska under instrumenteringen för att lösa upp organisk vävnad, avdöda bakterier och avlägsna sliplagret (smear layer). Natriumhypoklorit löser organisk vävnad och avdödar bakterier. I Sverige används Dakins lösning, d v s buffrad natriumhypoklorit. EDTA avlägsnar sliplagret men har låg antibakteriell potential. Under instrumenteringen bör rotkanalen spolas med natriumhypoklorit mellan varje filbyte. Efter instrumenteringen spolas rotkanalen ur med EDTA-lösning och torrläggs, innan tanden rotfylls eller förses med kalciumhydroxidinlägg. Natriumhypoklorit och EDTA-lösning skall inte blandas eftersom EDTA inaktiverar natriumhypoklorit.

Se faktablad ”Desinfektionsmedel inom rotbehandling”

Rotfyllning

Guttaperka utgör det vanligaste kärnmaterialet och finns i både fast och plastisk form. Kärnmaterialet används i kombination med en sealer. Olika sealer kan delas upp med avseende på sammansättning. Jämförande kliniska studier har inte kunnat framhålla någon sealer som bättre än andra. Guttaperkaspetsen väljs med avseende på konicitet och apikal dimension så att de så mycket som möjligt överensstämmer med rotkanalpreparationen. Sealern appliceras i torr rotkanal med förslagsvis papperspoint, guttaperkaspets eller lentulonol.

Fördjupad läsning: Rotfyllningsmaterial

Täckförband

Den provisoriska förslutningen ska vara tät, motståndskraftig mot nötning och enkelt kunna appliceras och avlägsnas.

Användbara material är zinkoxid-eugenolhaltiga material (t ex IRM), glasjonomercement eller dubbla täckförband (t ex Zoe + glasjonomercement).

Det är viktigt att läckande restaurationer avlägsnas och att förbandet ges tillräcklig tjocklek (minst 4 mm). Det kan därför vara klokt att undvika bomullspellet mellan rotkanal och täckförband.

Fördjupad läsning: ”Temporära förband”

UPPFÖLJNING

Uppföljning med klinisk undersökning och röntgenundersökning av aktuell tand kan göras efter 1 år. Uppföljningen bör dock individualiseras med hänsyn till prognos och risk. Om prognosen är svårbedömd eller bedöms som dålig kan tidigare uppföljning vara motiverad.
Målet med behandlingen är att patienten ska vara subjektivt och kliniskt symtomfri och att röntgenbilden uppvisar periapikalt invändningsfria förhållanden. Det senare kan dock ta väsentligt längre tid än 1 år, varför upprepade uppföljningar över tid kan vara motiverade.

PROGNOS

Prognosen avser utsikten för friska periapikala förhållanden. Den bestäms i huvudsak av om det föreligger en kvarstående infektion i rotkanalen eller inte.

Det är inte motiverat att rutinmässigt använda mikrobiologisk diagnostik. Därför är klinikern hänvisad till röntgenbilden, som indirekt visar om den behandlade tanden varit infekterad före behandlingen och om instrumentering och obturation varit tillfredsställande.

Det finns två röntgenologiska tecken som kan vara till stöd, periapikalt status och rotfyllningens kvalitet:

• Periapikalt status. Om tanden preoperativt är periapikalt invändningsfri är prognosen bättre än om en periapikal bendestruktion föreligger.
• Rotfyllningens kvalitet. Om rotfyllningen når till inom 1-2 mm från apex och är tät anses prognosen bättre än om rotfyllningen är kort, otät eller uppvisar rotfyllningsöverskott p g a överinstrumentering.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Fatima S, Kumar A, Andrabi SMUN, Mishra SK, Tewari RK. Effect of Apical Third Enlargement to Different Preparation Sizes and Tapers on Postoperative Pain and Outcome of Primary Endodontic Treatment: A Prospective Randomized Clinical Trial. J Endod. 2021 Sep;47(9):1345-1351.

Manfredi M, Figini L, Gagliani M, Lodi G. Single versus multiple visits for endodontic treatment of permanent teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 1;12:CD005296

Molander A, Warfvinge J, Reit C, Kvist T. Clinical and radiographic evaluation of one- and two-visit endodontic treatment of asymptomatic necrotic teeth with apical periodontitis: a randomized clinical trial. J Endod. 2007 Oct;33(10):1145-8.

Weiger R, Rosendahl R, Löst C. Influence of calcium hydroxide intracanal dressings on the prognosis of teeth with endodontically induced periapical lesions. Int Endod J. 2000 May;33(3):219-26.