Pulpanekros utan apikal parodontit – rotbehandling (nekrosbehandling)

BAKGRUND

Pulpanekros uppstår som en följd av karies och dess restaurativa behandling, eller efter tandtrauma.
Pulpan kan vara delvis eller totalt nekrotisk och den kan vara steril eller infekterad. I det senare fallet är tillståndet associerat med symtom och/eller röntgenologiska fynd.
Rotbehandlingen (nekrosbehandlingen) syftar till att avlägsna döda och vitala pulparester. I händelse av infektion syftar behandlingen även till att avdöda bakterier.

NATIONELLA RIKTLINJER 2021

ARBETSGÅNG

Kavumpreparation

Syftet med kavumpreparationen är att:

• ge god insyn för att underlätta kanalletning
• tillåta en rak insättningsriktning för rotkanalinstrumenten

Svårigheter att få rak insättningsriktning föreligger i huvudsak för mesiala kanaler i molarer och beror på den koronala krök som följer efter kanalmynningen i kavum. Denna kan rätas ut med små rundborr genom att avverka tandsubstans mesiolingualt eller mesiobuckalt beroende på kanallokalisation.
Detta moment görs med fördel före kofferdamapplikation.

Kofferdamapplicering

Kofferdam används för att:

• förhindra kontamination från munhålan
• undvika aspiration/nedsväljning av spolvätskor och rotkanalinstrument

Kofferdamduken fixeras vid tanden med klammer. Tandtråd kan användas för att få ned kofferdamduken approximalt och för att fixera cervikalt. Även andra tekniker finns för att fixera kofferdam. T ex wedjets kan användas för approximal fixering och ersätter då både klammer och tandtråd.

Om kofferdamduken inte sluter tätt runt cervix, ska tätning utföras med t ex tandtråd, OraSeal, flytande kofferdam eller glasjonomercement.

Rensdjupsbestämning

Rensdjupet bestäms med foramenlokalisator och/eller indikatorröntgen. En kombination av båda tekniker är optimalt.
Eftersom foramen apikales lokalisation sällan sammanfaller med röntgenolgiskt apex är ett lämpligt instrumenteringsdjup ofta mellan 1-2 mm från apex.

Rotkanalinstrumentering

Betydelsen av den apikala instrumenteringens dimensionering för att framgångsrikt förebygga eller behandla apikal parodontit är inte klarlagd. För att spolvätskan ska ha optimal effekt bör dock inte den apikala instrumenteringen understiga ISO storlek #35. I raka kanaler kan instrumenteringens storlek vara större beroende på rotens dimension.
Arbetet i rotkanalen underlättas om kanalen ges en viss konicitet (t ex 0.04 mm/mm). Flertalet av de system för maskinell instrumentering som finns på marknaden underlättar rotkanalpreparationen, bl a genom att ge kanalen önskad konicitet.
Behandlingen bör så långt möjligt planeras så att instrumenteringen färdigställs vid en seans.
NiTi-instrument är att föredra eftersom dessa bibehåller rotkanalens ursprungliga anatomi bättre än instrument i rostfritt stål. NiTi-instrument finns både som hand- och maskinella instrument.

Spolning

Rotkanalen bör vara fylld med spolvätska under instrumenteringen för att lösa upp organisk vävnad, avdöda bakterier och avlägsna sliplagret (smear layer).

Natriumhypoklorit löser organisk vävnad och avdödar bakterier. I Sverige används vanligen Dakins lösning, d v s buffrad natriumhypoklorit. EDTA avlägsnar sliplagret men har låg antibakteriell potential. Under instrumenteringen bör rotkanalen spolas med natriumhypoklorit mellan varje filbyte.

Efter instrumenteringen spolas rotkanalen ur med EDTA-lösning och torrläggs, innan tanden rotfylls eller förses med kalciumhydroxidinlägg.

Natriumhypoklorit och EDTA-lösning ska inte blandas eftersom EDTA inaktiverar natriumhypoklorit.

Fördjupad läsning: ”Desinfektionsmedel inom rotbehandling”

Inlägg

Används om instrumenteringen inte kan avslutas vid ett behandlingstillfälle eller om det av olika skäl inte är lämpligt att rotfylla kanalen (t ex tidsbrist, exudation eller blödning, öppet apex där långtidsbehandling med kalciumhydroxid planeras). Kalciumhydroxid appliceras lämpligen med lentulonål. Försiktighet bör iakttas om kalciumhydroxid insereras med spruta. Risk finns för omfattande överskott.

Täckförband

Den provisoriska förslutningen ska vara tät, motståndskraftig mot nötning och enkelt kunna appliceras och avlägsnas. Användbara material är zinkoxid eugenolhaltiga material (t ex IRM), glasjonomercement eller dubbla täckförband (t ex Zoe + glasjonomercement). Det är viktigt att läckande restaurationer avlägsnas och att förbandet ges tillräcklig tjocklek (minst 4 mm). Det kan därför vara klokt att undvika bomullspellet mellan rotkanal och täckförband.

Fördjupad läsning: ”Temporära förband”

Rotfyllning

Guttaperka utgör det vanligaste kärnmaterialet och finns i både fast och plastisk form. Kärnmaterialet används i kombination med en sealer. Olika sealer kan delas upp
med avseende på sammansättning. Jämförande kliniska studier har inte kunnat framhålla någon sealer som bättre än andra. Guttaperkaspetsen väljs med avseende på konicitet och apikal dimension så att de så mycket som möjligt överensstämmer med rotkanalpreparationen. Sealern appliceras i torr rotkanal med förslagsvis papperspoints, guttaperksaspets eller lentulonol.

Fördjupad läsning: ”Rotfyllningsmaterial”

UPPFÖLJNING

Uppföljning med klinisk undersökning och röntgenundersökning av aktuell tand kan göras efter 1 år. Uppföljningen bör dock individualiseras med hänsyn till prognos och risk. Om prognosen är svårbedömd eller bedöms som dålig kan tidigare uppföljning vara motiverad.
Målet med behandlingen är att patienten ska vara subjektivt och kliniskt symtomfri och att röntgenbilden uppvisar periapikalt invändningsfria förhållanden.

PROGNOS

Prognosen avser utsikten för friska periapikala förhållanden. Den bestäms i huvudsak av om det föreligger en kvarstående infektion i rotkanalen eller inte.
Det är inte motiverat att rutinmässigt använda mikrobiologisk diagnostik. Därför är klinikern hänvisad till röntgenbilden, som indirekt visar om den behandlade tanden varit infekterad före behandlingen och om instrumentering och obturation varit tillfredsställande.

Det finns två röntgenologiska tecken som kan vara till stöd, periapikalt status och rotfyllningens kvalitet:

• Periapikalt status – om tanden preoperativt är periapikalt invändningsfri är prognosen bättre än om en periapikal bendestruktion föreligger
• Rotfyllningens kvalitet – om rotfyllningen når till inom 1-2 mm från apex och är tät anses prognosen bättre än om rotfyllningen är kort, otät eller uppvisar rotfyllningsöverskott p g a överinstrumentering

Referenser

Fatima S, Kumar A, Andrabi SMUN, Mishra SK, Tewari RK. Effect of Apical Third Enlargement to Different Preparation Sizes and Tapers on Postoperative Pain and Outcome of Primary Endodontic Treatment: A Prospective Randomized Clinical Trial. J Endod. 2021 Sep;47(9):1345-1351.

Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of nonsurgical root canal treatment: part 1: periapical health. Int Endod J. 2011;44:583–609

Ricucci D, Russo J, Rutberg M, Burleson J. Spångberg L A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;112:825–42.

Saini HR, Tewari S, Sangwan P, Duhan J, Gupta A. Effect of different apical preparation sizes on outcome of primary endodontic treatment: a randomized controlled trial. J Endod. 2012 Oct;38(10):1309-15