Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
Karies är den vanligaste orsaken till endodontisk behandling och ska ses som en infektiös sjukdom, där det har uppstått en obalans i munhålans normala mikrobiologiska ekosystem. Det finns därför alltid en potentiell risk for bakteriell kontaminering vid samtidig exponering av pulpan.
Innan man utför en pulpotomi är det därför viktigt att all karierad vävnad är exkaverad.
UNGA PERMANENTA TÄNDER
Pulpotomi är indicerat då rötterna på unga permanenta tänder inte är helt färdigbildade och där man prioriterar att den radikulära pulpan kan färdigbilda rötterna.
Huruvida denna behandling är tillräcklig som permanent behandling, eller om man ska utföra pulpektomi när rötterna är färdigbildade, är idag oklart enligt litteraturen, men det finns en konsensus om att man bör avvakta.
Nya översiktsstudier baserade på observationsundersökningar antyder att pulpotomi inte är lika beroende av huruvida rötterna är färdigbildade eller ej som exempelvis direkt pulpaöverkappning. Därtill framgår det att misslyckandefrekvensen (efter flera års observation) är högre för direkt pulpaöverkappning än för pulpotomi.
Utifrån ovanstående är det för tidigt att uttala sig om ifall pulpotomi är på väg att bli en permanent vital pulpaterapi, eftersom det inte finns längre kliniska, randomiserade studier som grund. De existerande studier som finns att tillgå är begränsade.
Det finns stor optimism i litteraturen gällande mer biologiskt baserade terapiformer med regeneration av pulpavävnad som mål. Det betonar emellertid behovet av kliniska studier av högre kvalitet, när dessa kommande tekniker ska utvärderas. Ur en klinisk synvinkel finns det även här också endast fallstudier, så evidensgraden är låg.
Metodiskt utförs pulpotomi på unga permanenta tänder enligt samma riktlinjer som för de primära tänderna.
Det finns också ett stort fokus på användningen av kalciumsilikatbaserade cement (MTA, BioDentine och EndoSequence), men återigen måste det noteras att studier som jämfört dessa cement med tidigare förseglingsmaterial är få, och det är därför svårt att säga om de innebär några biologiska fördelar i kliniken.
Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Pulpaexponering av permanent framtand (incisiv) vid tandtrauma, barn
Åtgärd: Partiell pulpotomi
Effekt av åtgärd:
Hos person med pulpaexponering av traumaskadad permanent framtand är behandling med partiell pulpotomi (partiell pulpaamputation enligt Cvek) att föredra framför pulpaöverkappning (konsensus).
Motivering:
Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad, och 1 är då högsta möjliga rangordning. Åtgärden är välfungerande och välbeprövad. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men Socialstyrelsen har samlat in beprövad erfarenhet av åtgärden enligt en systematisk konsensusprocess.
Prioritet 4 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Pulpa exponerad via friskt dentin
Åtgärd: Partiell pulpotomi
Effekt av åtgärd:
Hög överlevnadsfrekvens för pulpan i ett 2-7 års perspektiv hos unga personer
Hög överlevnadsfrekvens för pulpan i ett 2-5 års perspektiv, jämförbar med den för direkt pulpaöverkappning
Motivering:
Tillståndet har en stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 3 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Partiell pulpotomi har en god effekt och därmed möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg men något högre jämfört med den för överkappning. Effekt av åtgärd har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
BEHANDLING
Akutbehandling som led i smärtlindring
Innan introduktionen av modern endodontisk teknologi, såsom flexibla nickel-titaninstrument, kunde man i allmän praxis uppleva att pulpotomi var det primära behandlingsvalet i situationer med besvärlig kanalmorfologi. Denna indikation kan idag anses vara inaktuell. Pulpotomi betraktas således inte som definitiv behandling på tänder med fullt utvecklade rötter, om pulpektomi är indicerat. Detta på grund av pulpotomins dåliga prognos.
Vital pulpa
Pulpotomi har använts under decennier som akut behandling för vitala tänder. Motiveringen är att det kan löna sig att använda ett så enkelt ingrepp som möjligt som samtidigt kan medföra en smärtlindrande effekt. Ofta är akuta behandlingar associerade med tidsbrist eftersom patienten kommer just akut, då man sällan har tillräckligt med tid för att utföra en fullständig rotbehandling.
Prioritet 2 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk pulpit där karies uppmjukningszon eller annan mikrobiell invasion nått pulpan
Åtgärd: Symtomatisk behandling – pulpotomi och försegling med temporär fyllning
Effekt av åtgärd:
Ger mycket hög frekvens av symptomfrihet Medikament mot sårytan ger ingen tilläggseffekt till behandlingsutfallet
Motivering:
Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Pulpotomi har mycket god effekt och möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Socialstyrelsen har bedömt att kostnaden per vunnen effekt är låg och att åtgärden är kostnadseffektiv jämfört med att enbart göra en fyllning. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
Nekrotisk pulpa
Cavumpreparation har också visat sig ha effekt vid en symtomgivande nekrotisk, infekterad rotkanal. Det avgörande här är att man informerar om (som vid all annan symtomatisk behandling), att det krävs ytterligare behandling, och att man bör boka in den definitiva behandlingsåtgärden inom några dagar.
Ingreppet vid nekrotisk pulpa utförs liknande en vanlig pulpotomi; dock används inget pulpacement.
Kaviteten sköljs med natriumhypoklorit och det läggs en provisorisk fyllning (t ex IRM eller ZOE) med en tjocklek på minst 5 mm.
Prioritet 4 enligt rekommendationsskalan
Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit utan påverkat allmäntillstånd
Åtgärd: Symtomatisk behandling – enbart utrymning av pulpakavum
Effekt av åtgärd:
Ger smärtlindring för en måttlig andel av patienterna
Motivering:
Tillståndet har en mycket stor påverkan på oral hälsa vilket innebär att 1 är den högsta möjliga rangordningen för tillståndet. Enbart utrymning av pulpakavum som temporär symtomatisk behandling har måttlig effekt och en begränsad möjlighet att positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden har bedömts låg till måttlig per vunnen effekt. Effekten har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp eftersom det vetenskapliga underlaget är bristfälligt.
Materialens betydelse
Mycket tyder på att det är ingreppet i sig, och inte typen av material man använder, som medför smärtlindringen, även om studierna som ligger till grund för detta antagande är små.
Trots att det på kort sikt kan observeras identiska smärtlindringseffekter mellan användning av olika medikament, kan det i en större studie kanske ses en skillnad.
Mot bakgrund av existerande kunskap har det varit naturligt att välja det enklaste ingreppet.
Referenser
Bjørndal L, Fransson H, Simon S. Treatment of vital conditions. In: Textbook of Endodontology, Eds. Bjørndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J. 3ed. 2018 Wiley Blackwell, Chapt 6.
Jonasson P, Pigg M, Bjørndal L. Endodontic Emergencies. In: Textbook of Endodontology, Eds. Bjørndal L, Kirkevang L-L, Whitworth J. 3ed. 2018 Wiley Blackwell, Chapt 10.
