Skriv ut
Kommentera
BAKGRUND
Under normala förhållanden utgör den friska rothinnan och rotcementet en skyddsbarriär mot rotresorption. Cementoblasterna på tandsidan styrs inte, till skillnad från osteoblasterna på bensidan, av hormonella stimuli. Därför kan tanden under normala förhållanden vara intakt medan bensidan i alveolen kontinuerligt resorberas och remodelleras under livet. Dessutom hjälper epitelceller i rothinnan, sannolikt genom en signalerande funktion, till att hålla benet på distans från tanden. Av denna anledning resorberas inte tänder under normala förhållanden.
När skador uppstår på rothinnan efter trauma (tandluxationer och exartikulationer) kan olika typer av rotresorption uppkomma:
YTRESORPTION
Rothinnecellerna kan skadas genom kompression orsakad av luxationstrauma eller genom att rothinnnecellerna utsätts för annan skada, t ex av uttorkning om en utslagen tand torkar ut innan den replanteras. Under båda förhållandena elimineras den skadade vävnaden av en initial inflammatorisk reaktion där förutom skadade celler även tandsubstans elimineras, varefter utläkning kan ske om skadeområdet är begränsat.
Utläkningen sker genom att cementoblaster prolifererar in över det skadade området och en ny rothinna och nytt rotcement kan etableras. Denna typ av rotresorption kallas ytresorption (surface resorption) och är inte progressiv utan avstannar spontant. Liknande utläkning av rotresorption ses ibland efter avslutad ortodontisk behandling.
Om skadeytan är för stor sker inte utläkning och progressiv rotresorption uppkommer som antingen kan bero på infektion eller benremodellering.
INFEKTIONSRELATERAD RESORPTION
En skadad tand är mer känslig för infektion eftersom den ofta har skador på rotcementet efter traumat. Dessutom är en skadad pulpa ofta utan kärlförsörjning. Om rotcementet skadats föreligger en direkt kommunikation mellan den nekrotiska pulpan och rothinnan via dentinkanaler. Om pulpan går i nekros kan den lätt infekteras, antingen via kommunikation med rothinnan eller hematogent om den inte först hinner revaskulariseras.
En nekrotisk pulpavävnad utan kärlförsörjning kan inte försvara sig eftersom inga försvarsceller kan nå pulpan. Den infekterade pulpan kan därför underhålla en rotyteinfektion genom att bakterieprodukter läcker ut via dentinkanalerna till rotytan. Resultatet blir en inflammatorisk reaktion där osteoklaster resorberar roten för att försöka eliminera infektionen. Granulationsvävnad utfyller resorptionskaviteterna, vilket ses på röntgen som radiolucenta områden i resorptionkaviteterna (Fig 1).
Fig 1. Infektionsrelaterad rotresorption. Radiolucenta benkaviteter kan ses på rotens yta.
Denna typ av rotresorption kallas infektionsrelaterad rotresorption (infection related root resorption) och kallades tidigare inflammatorisk rotresorption.
Denna rotresorption är progressiv och kan gå mycket snabbt; en stor del av roten kan gå förlorad på några månader om den inte behandlas snabbt.
Åtgärder vid infektionsrelaterad resorption
Genom att utföra pulpectomi alternativt nekrosbehandling och applicera t ex kalciumhydroxid eller MTA kan den infektionsrelaterade rotresorptionen behandlas och många gånger görs endodontisk behandling förebyggande innan infektionen uppkommit på tänder där man inte förväntar sig revaskularisering, t ex replanterade tänder och intruderade tänder med avslutad rotutveckling.
Genom att tillämpa detta proaktiva förhållningssätt är infektionsrelaterad rotresorption sällan ett kliniskt problem idag.
Vad gäller tänder med öppet apex har senare tids forskning visat på vissa möjligheter att öka chansen för revaskularisering genom att hålla infektionsrisken nere med antibiotika och understödja proliferationen av stamceller in i den nekrotiska pulpan. Det är inte säkert att den vävnad som bildas är pulpavävnad, men ur klinisk synpunkt är syftet att undvika att rotutvecklingen och dentinväggarnas utveckling avstannar.
ERSÄTTNINGSRESORPTION (ANKYLOS)
Om stora områden av rothinnan skadats, på t ex en utslagen tand som varit ute ur alveolen under lång tid och vars rothinna torkat ut, är avståndet för stort mellan levande celler utanför skadeområdet på roten.
Cementoblasterna kan därför inte överbrygga defekten. I stället kommer osteoblasterna från bensidan att kolonisera rotytan och så småningom bilda ben på rotytan. Benet förenas med tanden och en s k dentoalveolär ankylos uppkommer. När benbryggan uppstått kan osteoblasterna från bensidan vandra över på tandsidan.
Eftersom osteoblasterna styrs av hormonella stimuli och ger plats för osteoklaster kommer tanden, precis som benet, att resorberas och remodelleras kontinuerligt.
Tandsubstansen ersätts av ben och kommer på sikt att gå förlorad genom denna remodelleringsprocess. Detta kallas ersättningsresorption (osseous replacement, replacement resorption) och är en progressiv resorption av benremodelleringskaraktär utan infektion eller inflammation.
Ersättningsresorption kan ses på röntgen som resorptionskaviteter på tanden som är utfyllda av benstruktur (Fig 2).
Fig 2. Dentoalveolär ankylos. Resorptionskaviteter utfyllda av benstruktur kan ses.
Denna process går långsamt hos vuxna individer och tanden kan fungera under många år innan den går förlorad. Hos unga individer går benremodelleringsprocessen snabbare och tanden kan gå förlorad tidigare.
Om individen fortfarande växer kan även alveolarutskottet hämmas i tillväxt genom att den ankylotiska tanden hamnar i infraposition.
Av denna anledning är det viktigt att tidigt diagnostisera en ankylos, vilket kan ske genom att man knackar på tanden med ett instrument. Man hör då ett högre, benliknande ljud, jämfört med det dova ljudet man hör om man knackar med ett instrument på en frisk tand.
Åtgärder vid ankylos
Själva ankylosen kan inte stoppas men bentillväxtkomplikationer hos växande individer kan undvikas genom att man utför en så kallad dekoronation, d v s kronan avlägsnas från roten så att tanden frigörs från de gingivala fibrerna och tillväxt av området kan ske. Roten skall lämnas kvar i alveolarutskottet och kommer att ersättas av ben. Med denna approach bevaras bencristans volym både horisontellt och vertikalt. Valet av behandlingsmetod hos växande individer är komplicerad och ofta krävs interdisciplinär samverkan, varför sådana patienter ska remitteras till specialister. Ortodontisk luckslutning, autotransplantation eller protetisk behandling kan övervägas. Implantatbehandling är kontraindicerad hos växande individer, men kan utföras när individen vuxit färdigt.
ICD-10
Infektionsrelaterad resorption K033
Dentoalveolär ankylos K035
Referenser
Malmgren B, Malmgren O, Andersson L. Dento-alveolar ankylosis, Decoronation and Alveolar Bone preservation. Chapter 32 In: Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, editors Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth, 5th edition, Oxford; Wiley Blackwell; 2019 p. 834-852
Andersson L, Blomlöf L, Lindskog S, Feiglin B, Hammarström L. Tooth ankylosis. Clinical, radiographic and histological assessments. Int J Oral Surg 1984;13:423-431.
Andersson L, Bodin I, Sörensen S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extra-oral storage. Endod Dent Traumatol 1989;5:38-47.
Andersson L, Malmgren B. The problem of Dentoalveolar ankylosis and subsequent replacement resorption in the growing patient. Australian Endodontic Journal 1999; 25:57-61
Lauridsen E, Andreasen JO, Bouaziz O, Andersson L. Risk of ankylosis of 400 avulsed and replanted human teeth in relation to length of dry storage: A re-evaluation of a long-term clinical study. Dent Traumatol. 2020;36:108-116.
Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L, editors Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the teeth, 5th edition, Oxford, UK; Wiley Blackwell 2019 Textbook 1043 pages https://www.wiley.com/en-us/Textbook+and+Color+Atlas+of+Traumatic+Injuries+to+the+Teeth,+5th+Edition-p-9781119167051
Dental Trauma Guide: Interaktivt diagnos och behandlingsprogram för kliniker
International Association of Dental Traumatology: Intresseorganisation för dental traumatologi
