Vital pulpa

BAKGRUND

Pulpan är en lucker kärlrik bindväv. Genom apikala foramina står pulpan i direkt förbindelse med parodontalligamentet och dess blodkärl och nerver. I en ung tand har pulpan en stor mängd celler omgivna av vävnadsvätska och en mindre mängd kollagenfibrer. Ju äldre tanden blir desto mer fibrös blir pulpan. Odontoblasterna hänger samman med dentinet via utskott i dentintubuli och bildar dentin under tandens hela livstid och på så sätt minskar pulpakavum i storlek. Pulpan har en riklig nervförsörjning och vid odontoblasterna finns fria nervändar som kan känna av vätskerörelser i dentintubuli och ge upphov till en smärtsensation till exempel vid snabba temperaturförändringar och om dentinet blottas. Överbelastning av tanden kan ge smärta och en nervimpuls till CNS som leder till en reflektorisk munöppning.

Pulpan svarar på inträngande mikroorganismer med inflammatoriska och immunologiska reaktioner som oskadliggör dessa. Allvarligare inflammation kan emellertid leda till nedbrytning också av pulpavävnaden. En annan del av den inflammatoriska reaktionen är att det övertryck som normalt finns i pulpan ökar, vilket leder till ökat utflöde av dentinvätska genom dentintubuli. Det ökade utflödet försvårar för mikroorganismer att tränga in i tanden. En viktig försvarsfunktion är att odontoblasterna bildar ny hårdvävnad både inne i dentinkanalerna och lokalt in mot pulpan. Om pulpan exponeras och odontoblastlagret skadas har pulpan mycket små chanser att läka utan behandling.

I pulpan finns även stamceller. Dessa spelar en avgörande roll i pulpans utveckling och vid regeneration av pulpan. Inom forskningsområdet regenerativ endodonti arbetar man bland annat med att återskapa en vital pulpalik vävnad för att revitalisera unga nekrotiska tänder med oavslutad rotutveckling.

DIAGNOS

En vital pulpa kan ha följande tillstånd:

• Kliniskt frisk pulpa
• Asymtomatisk pulpit
• Symtomatisk pulpit

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Kliniskt frisk pulpa

Tanden är intakt eller försedd med restaurering av god kvalitet. Patienten har inga symtom från tanden som i allmänhet svarar sensibelt på sensibilitetstest. En pulpa som har exponerats på grund av trauma eller oavsiktligt vid restaurering genom friskt dentin bedöms som kliniskt frisk.

Asymtomatisk pulpit

Patienten har inga symtom från tanden men pulpan bedöms vara inflammerad på grund av djup karies i tanden eller restaureringar av så dålig kvalitet att mikroorganismer eller deras produkter kan nå pulpan och ge en inflammation. En pulpa som exponerats vid kariesexkavering har därför diagnosen asymtomatisk pulpit om tanden är symtomfri, vilket de flesta tänder med inflammerad pulpa är. Tanden svarar sensibelt på sensibilitetstest.

Symtomatisk pulpit

Patienten har symtom och är ofta känslig för kyla och värme. Pulpan har blivit inflammerad på grund av karies, via blottat dentin eller djupa dentinsprickor och inflammationen är i dessa fall symtomgivande. I ett tidigt stadium kan patienten ha svårt att lokalisera vilken tand symtomen kommer från. Smärtan är konstant eller intermittent och provokation med kyla eller värme kan ge upphov till ihållande smärta. Ibland kan kyla ge smärtlindring. Ömhet vid perkussion är inte vanligt men kan förekomma.

En tand med vital pulpa kan också ha följande tillstånd:

Intern rotresorption

Patienten har oftast inga symtom. På röntgen syns en radiolucent symmetrisk förstoring av rotkanalen. Rotkanalens ursprungliga form kan inte längre urskiljas i resorptionsområdet. Kliniskt kan ibland en så kallad ”pink spot” ses på kronan där emaljen är så tunn att den rikligt vaskulariserade vävnaden lyser igenom.

Pulpaobliteration

Patienten har oftast inga symtom. Den kontinuerliga dentinbildningen gör att pulparummet minskar och pulpaobliteration kan observeras vid hög ålder. Ibland uppträder pulpaobliteration efter luxationsskador som kan ge upphov till kraftig bildning av tertiärt dentin. Tillståndet upptäcks på röntgen där rotkanalens bredd ses som kraftigt minskad eller ej kan urskiljas. Kliniskt kan man ibland se en färgförändring av kronan. Sensibilitetstest är osäkert på tänder med oblitererad pulpa.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

• Partiellt nekrotisk pulpa
• Extern rotresorption kan vara en differentialdiagnos till intern rotresorption

UTREDNING/DIAGNOSTIK

En diagnostisk undersökning innebär en noggrann klinisk undersökning med inspektion, palpation, perkussion och ibland genomlysning med fiberoptik och belastning av kuspar. För att få mer information om tillståndet kompletteras den kliniska undersökningen ofta med diagnostiska test.

Sensibilitetstest: kyla och eltest

En tand med vital pulpa bör reagera sensibelt på sensibilitetstest. Sensibilitetsundersökning med kyla och el har relativt hög tillförlitlighet men en tand med partiell nekros kan ibland svara sensibelt på eltest och en vital tand med förträngt pulparum svarar inte alltid sensibelt på test med kyla. För att få maximal information bör därför test med kyla och el kombineras.

Röntgenundersökning

Röntgenundersökning är ett komplement till klinisk undersökning och andra diagnostiska test. Exempel på vad som kan utläsas från röntgen är djup karies och pulpanära fyllningar, storleken på pulpakavum, rotkanalanatomi och förändringar i benvävnaden. Benvävnadsförändringar vid apex kan ge en indikation på om pulpan är frisk eller om den är kraftigt inflammerad eller om tanden är nekrotisk. De röntgenologiska förändringarna kan både vara radiolucenta och radiopaka.

Blockad med lokalanestesi

Om patienten har värk men det är svårt att identifiera vilken tand symtomen kommer från kan man försöka ge anestesi lokalt till den misstänkta tanden och se om det ger smärtlindring. Om ingen smärtlindring sker är det sannolikt en annan tand eller ett icke endodontiskt tillstånd som ger upphov till symtomen.

BEHANDLING

Behandlingen av exponerad pulpa syftar antingen till att bevara pulpans vitalitet eller till att avlägsna pulpavävnaden och försluta pulparummet med en rotfyllning.

Olika behandlingar finns som syftar till att bevara den vitala pulpan:

• Stegvis exkavering (Visa behandlingsöversikt)
• Direkt överkappning (Visa behandlingsöversikt)
• Partiell pulpotomi (Visa behandlingsöversikt)
• Pulpotomi (Visa behandlingsöversikt)

Behandling som syftar till att avlägsna pulpans vävnad:

• Pulpektomi (Visa behandlingsöversikt)

Vid intern rotresorption avstannar resorptionen av sig själv om hela pulpan är nekrotisk och resorptionen inte har perforerat roten. För att avstanna resorptionen i en vital pulpa måste hela pulpans vävnad avlägsnas.

En tand med oblitererad pulpa kräver ingen behandling så länge den inte uppvisar tecken på infektion.

PROGNOS

När pulpan har exponerats via friskt dentin har överkappning och partiell pulpotomi en god prognos medan resultatet är mer osäkert när pulpan har exponerats via karierat dentin. Effekten kan vara åldersberoende och preoperativ tandvärk kan öka risken för ett misslyckande.

Prognosen för pulpektomi är mycket god både när pulpan är exponerad via friskt dentin och via karierat dentin men påverkas av rotfyllningens kvalitet.

Läs mer om sjukdomar i tandpulpan och i vävnaderna kring tandroten:

Centrala rekommendationer i endodonti

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, 2011

Rotfyllning. En systematisk översikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010

Orstavik, D., Essential Endodontology : Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. 2020, Newark, UNITED KINGDOM: John Wiley & Sons, Incorporated

Rosa V, Botero TM, Nör JE. Regenerative endodontics in light of the stem cell paradigm. Int Dent J 2011  61:23–28.