Parodontalkirurgi

BAKGRUND

Parodontalkirurgi utförs som ett led i behandlingen att stoppa sjukdomsutveckling och förhindra fortsatt sjukdomsprogression och räknas som en korrektiv (korrigerande) åtgärd med tre huvudsakliga syften:

• skapa förbättrad insyn och åtkomlighet för rengöring (debridering) av defekt och rotyta
• skapa möjlighet för åtkomlighet för patientens egenvård
• eventuellt återskapa förlorad parodontal vävnad

Parodontalkirurgi utförs i de två första fallen vid förekomst av patologi i tandköttsfickan (blödning vid sondering) eller för att reducera en fördjupad tandköttsficka. Blödande fickor ≥6mm kan betraktas som gräns för övervägning av parodontalkirurgi. En systematisk studie visar på att parodontala fickor med fickdjup 4-6mm har större (0.4mm) fästevinst vid icke-kirurgisk än kirurgisk behandling. Dock är fickdjupsreduktionen större (0.4mm) vid utförande av kirurgi.

Hos parodontala fickor med fickdjup mer än 6mm har parodontalkirurgi både mer fickdjupsreduktion (0.6mm) och fästevinst (0.2mm) än icke-kirurgisk behandling.

I det tredje fallet används så kallade rekonstruktiva tekniker som tillägg till lambåkirurgi. Detta kan vara applicering av emaljmatrixprotein, bentransplantat/bensubstitut eller barriärmembran (GTR=Guided Tissue Regeneration).

För faktablad om emaljmatrixprotein som tillägg till lambåkirurgi, läs:

Parodontalkirurgi -emaljmatrixprotein som tillägg till lambåkirurg

PARODONTALKIRURGISKA TEKNIKER

Gingivektomi

Gingivektomi utförs om det föreligger:

1. Horisontell fästeförlust.
2. Gingival överväxt t.ex på grund av vissa mediciner (Amlodipin, Cyklosporin).

Fickdjupet vid de aktuella tänderna markeras med så kallade blödningspunkter för att undvika blottat ben postoperativt.

Horisontellt snitt läggs i fasta gingivan strax apikalt om tandköttsfickans botten och inflammerad vävnad avlägsnas. Tandstensrester avlägsnas med hand- eller ultraljudsinstrument.

Defekter på rotytan tilljämnas men undvik överpreparering.

Sårområdet spolas rikligt med steril fysiologisk koksaltlösning.

Applicering av kirurgisk packning (till exempel Coe-Pac) rekommenderas för att minska postoperativ smärta. Användning av denna variant av kirurgi har minskats med anledning av icke tillfredsställande utfall avseende estetiken (t.ex. överkäksfronten) och postoperativ smärta.

Lambåkirurgi

Lambåkirurgi är den vanligaste parodontalkirurgiska åtgärden idag. 4 varianter av parodontalkirurgi kan övervägas beroende på syftet bakom behandlingen:

Modifierad lambåteknik (Kirklandlambå)

Snitt läggs i gingivalsulcus både buckalt/ labialt och lingual/ palatinalt tills skalpelbladet når tandköttsfickans botten. En till två granntänder kan ingå i operationsområdet beroende på antal tänder med parodontala fickor och omfattning av bendefekter (vertikal bendefekt). Lambåerna fridissekeras på buckal- och lingualsidan tills defekternas botten ses. Granulationsvävnad avlägsnas med curette och ultraljudsinstrument. Rotytan debrideras skonsamt med ultraljudsinstrument och curette. Lambåerna trimmas och sutureras i originalläge. Denna variant av lambåkirurgi är den vanligaste tekniken för eliminering av parodontala fickor nuförtiden.

Apikalförskjuten lambå

Apikalförskjuten lambå för maximal fickreduktion. Sneda vertikala snitt läggs 1-2 mm utanför gingivalsulcus mot benet vanligtvis på båda sidor om aktuella tänder. Vertikala avlastningssnitt läggs till nedanför mucogingivala gränsen. Lambåer fridissekeras på buckal- och lingualsidan. Granulationsvävnad avlägsnas med curette och ultraljudsinstrument. Rotytan behandlas med ultraljudsinstrument och curette. Defekter i marginala benet kontureras (osteoplastik) i vissa fall. Vid behov måste även tandstödjande ben avlägsnas (osteoektomi) för att möjliggöra fickeliminering. Lambåerna trimmas och sutureras i apikalförskjutet läge. Kirurgisk packning stabiliserar lambåerna i önskat läge.

Modifierad Widmanlambå

Modifierad Widmanteknik, då lambåerna återplaceras i ursprungligt läge med målsättningen att undvika gingival retraktion och i viss mån återfå parodontal vävnad. Sneda vertikala snitt läggs 1-2 mm utanför gingivalsulcus mot benet vanligtvis på båda sidor om aktuella tänder. Ett ytterliggare snitt läggs i tandköttsfickan. För att kunna avlägsna den inflammerade marginala gingivan med tandköttsfickans epitel läggs ett tredje snitt horisontellt. Lambåer fridissekeras på buckal- och lingualsidan tills ett par millimeter av marginala benkanten är exponerad. Granulationsvävnad och tandsten avlägsnas med curette och ultraljudsinstrument. Rotytan behandlas med ultraljudsinstrument och curette. Om lambåslutning förefaller vara god bibehålls defekterna i marginala benet. Lambåerna trimmas och sutureras i återplacerat läge.

Koronalförskjuten lambå

Koronalförskjuten lambå, som tillämpas vid rekonstruktiva tekniker vid till exempel användning av barriärmembran eller i vissa fall vid rotresektion eller mukogingivalkirurgi. I detta fall görs ett snitt buckalt i gingivalsulcus med vertikala avlastningssnitt apikalt om mucogingivala gränsen, mesialt och distalt om operationsfältet. En trapetsformad mucoperiostlambå fälls upp. Lambån lösgörs med ett horisontellt snitt i periostet för att möjliggöra spänningsfri placering och suturering av lambån koronalt om ursprungsläget. Vid behandling av gingival retraktion används alternativt en så kallad split-thicknesslambå, då den ytligare delen av gingivan/mucosan fridissekeras medan underliggande periost lämnas intakt. Den fripreparerade lambån kan därefter förskjutas koronalt eller lateralt och sutureras.

Tunnelpreparation

Vid flerrotiga tänder med furkaturinvolvering kan ibland tunnelpreparation, eller tunnelering, bli aktuell. Man måste dock beakta flera aspekter, dels risken för rotkaries (fluorlackning rekommenderas postoperativt), dels furkaturens läge (rotstammens höjd) i förhållande till höjden på det marginala benet.

Exempelvis gör en hög approximal bennivå och djupt liggande furkaturentré (hög rotstam) det svårt för patienten att klara av rengöring i furkaturen postoperativt. Det finns också en risk för att alltför mycket gingiva avlägsnas buckalt vilket medför läkning med rörlig gingiva i furkaturen. Överkäksmolarer/-premolarer lämpar sig oftast inte för tunnelering på grund av svårigheter med rengöring rent tekniskt för patienterna.

Vid tunnelering fälls lambåer upp såväl buckalt som lingualt. Granulationsvävnad avlägsnas. Furkaturtaket jämnas till och vidgas med en finkornig roterande diamant.

Ibland behöver furkaturentrén öppnas något vilket också kan utföras med en roterande diamant. Benplastik kan behöva göras för att skapa bättre åtkomlighet för interdentalborste. Kirurgisk packning används ofta.

Rotresektion

Rotresektion är ett användbart alternativ vid större behandlingar med fast tandstödd protetik. Däremot är det svårare att få ett bra behandlingsresultat vid enstaka tänder. Studier har visat att rotresektion är teknikkänsligt och kräver god kännedom om rotanatomi, noggrann preoperativ planering samt noggrann (helst preoperativ) endodontisk behandling.

Det är inte alltid nödvändigt att pelarförse en rotresektionsbehandlad tand. Däremot är det viktigt att vid kron-/broterapi skapa en rejäl dentinomfattning för att undvika framtida retentionsförlust.

Efter lambåuppfällning avlägsnas all granulationsvävnad och rotytor debrideras. Med fissurborr görs separation av tandkrona och rötter. Nu fattas slutgiltigt beslut om vilken rot som ska behållas, övriga rötter extraheras. Benplastik behöver ofta utföras (se ovan). Lambåer trimmas och sutureras. Full mjukvävnadstäckning av alveolen kan behöva göras med koronalförskjutning av buckala lambån då horisontella snitt läggs vestibulärt i periostet. Resektion av distala roten och bibehållande av mesiala roten i underkäksmolarer har visat en förhållandevis låg lyckandefrekvens.

Lambåteknik vid mjukvävnadsretraktion vid tand

Mukogingivalkirurgi är ett väldigt teknikkänsligt ingrepp. Denna variant av kirurgin kräver stor vana och utförs företrädevis av specialister i parodontologi. En noggrann preoperativ kartläggning av retraktionens omfattning (så kallad Millerklassificering) måste göras. Fullständig rottäckning kan uppnås vid behandling av klass I och II. Vid klass III kan partiell rottäckning förväntas. Däremot är det väldigt svårt att få ett bra resultat vid behandling av klass IV.

Det finns ett flertal tekniker som kan övervägas för behandling av gingivala retraktioner. De vanligaste är:

1. Koronalförskjuten lambå enbart eller med emdogain eller med membran.
2. Splittade lambåer i kombination med fria transplantat. Fria transplantat (gingiva- eller bindvävstransplantat) skördas oftast palatinalt i molarområdet eller från tuber.
3. Lateralförskjuten lambå.

POSTOPERATIVT

Det är viktigt att poängtera att parodontalkirurgi inte ska betraktas som en enskild behandlingsåtgärd utan som ett behandlingskoncept som innebär strikt uppföljning med frekventa återbesök med kontroller av läkning och munhygien. Postoperativ uppföljning är en avgörande faktor för en lyckad behandling.

Postoperativt är tandborstning kontraindicerad i sårområdet och ersätts med kemisk plackkontroll (munsköljning med 0,1 – 0,2 % klorhexidinlösning). Patienter som inte klarar att hålla en optimal plackontroll ska inte opereras på grund av den stora risken för ökad fästeförlust postoperativt. Ett riktvärde är ett plackindex på max 20 %.

Ett atraumatiskt angreppssätt minskar risken för postoperativa komplikationer. Utvärdering av parodontalkirurgi kan utföras 3-6 månader postoperativt. Utvärdering av rekonstruktiv kirurgi ska ske 6 månader postoperativt.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling. Systematisk litteraturöversikt. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU Rapport 169), Stockholm, 2004

Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M, Lang NP. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. Journal of clinical periodontology. 2008;35(8):685-95.

Heitz-Mayfield LJ, Trombelli L, Heitz F, Needleman I, Moles D. A systematic review of the effect of surgical debridement vs non-surgical debridement for the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:92-102.

Hellden LB, Elliot A, Steffensen B, Steffensen JE. The prognosis of tunnel preparations in treatment of class III furcations. A follow-up study. Journal of periodontology. 1989;60(4):182-7.

Fugazzotto PA. A comparison of the success of root resected molars and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15-plus years. Journal of periodontology. 2001;72(8):1113-23.

Clinical Periodontology and Implant dentistry,6th ed., Lindhe, Karring, Lang (ed). ISBN :978-1-4501-6099-5. Blackwell Munksgaard,Oxford, UK.

– Kapitel 39: Wennström JL, Lindhe J. Periodontal Surgery: Access Therapy, s.767-804.

– Kapitel 40: Carnevale G, Pontoriero R, Lindhe J: Treatment of Furcation-Involved Teeth, s.805-829.

– Kapitel 46: Wennström J, Zucchelli G: Mucogingival Therapy-Periodontal Plastic surgery, s.969-1042.

Rosling B, Nyman S, Lindhe J. The effect of systematic plaque control on bone regeneration in infrabony pockets. Journal of Clinical Periodontology.

1976;3(1):38-53.