Implantatbro vid total tandlöshet

BAKGRUND

Professor Per-Ingvar Brånemark beskrev i mitten av 1960-talet osseointegration av titan-implantat som opererades in i tandlösa käkar. Det innebar att fixturer förankrades i benvävnaden och till dessa kopplades broar så att patienten kunde rehabiliteras med en fast konstruktion. Behandlingen utförs idag rutinmässigt på patienter med tandlöshet och har en mycket god överlevnad.

BEHANDLING

Anamnes

Precis som vid all kirurgisk behandling är det viktigt att man registrerar sjukdomshistoria och medicinering. Om patienten är rökare ska vederbörande informeras om dess negativa effekter på implantatbehandling och erbjudas hjälp med rökavvänjning om detta efterfrågas. Det finns studier som visat att parodontitkänsliga patienter har ökad benägenhet att utveckla peri-implantatit. Det är därför viktigt att en parodontit först behandlas och att det råder friska förhållanden innan man påbörjar implantatbehandlingen.

Behandlingsalternativ

Vid total tandlöshet finns följande tre alternativ för rehabilitering:

1. Total plattprotes
2. Implantatstödd täckprotes
3. Implantatstödd bro

Information

Patienten ska informeras om behandlingsgång, behandlingstid, kostnad, prognos och eventuella framtida komplikationer.

Dessa kan delas in i tekniska och biologiska komplikationer:

• Tekniska komplikationer:
  • Frakturerade proteständer och broskelett
  • Lossnade skruvhålsförseglingar
  • Frakturerade eller lossnade bro- och distansskruvar

• Biologiska komplikationer:
  • Förlust av implantat
  • Inflammation i mjukvävnad med benförlust
  • Fonetiska komplikationer
  • Kindbitning

Det är av stor vikt att diskutera patientens önskemål och eventuella förväntningar på behandling.

Klinisk undersökning

• Följande ska registreras:
  • Extraoral profil
  • Bettrelation
  • Munhygien i motstående käke
  • Läpplinje
  • Alveolarutskottets form

Temporär ersättning

Om patienten önskar en temporär ersättning kan en helprotes fungera bra. Denna kan med fördel slipas ur och mjukrebaseras under behandlingsgången.

Röntgen och prekirurgisk undersökning

En korrekt fixturplacering är av stor vikt för ett lyckat resultat. Som ett komplement till den kliniska undersökningen är det viktigt med korrekt röntgenologisk undersökning som ger information om tillgänglig benvolym samt omgivande anatomiska strukturer, vilket kan minimera risken för komplikationer.

I en helt tandlös underkäke är det idag klinisk paxis att placera fyra implantat mellan de båda foramina mentale. Vanligen är det tillräckligt med en panoramabild (OPG) som röntgenologiskt underlag. I den helt tandlösaöverkäken ska benhöjden med tillräcklig buccopalatinal bredd upp till näskavitetens botten och främre-nedrebegränsningen av käkhålan utvärderas, vilket vanligen kräver preoperativ tomografi. I överkäken önskar man som regel placera 6 fixturer men skulle benvolymen vara otillräcklig bör man överväga ett extra kirurgiskt ingrepp med benaugumentation.

Föreligger tveksamhet vid fixturplacering finns möjlighet att framställa en individuellt utformad guideskena som hjälp för att installera fixturen i rätt position och riktning.
För att få en optimal utformning på bron och dess skruvgenomgångar är det viktigt att ta hänsyn till den befintliga bettrelationen vid fixturplacering. Med hjälp av vinklade distanser och vinklade skruvkanaler kan man i viss mån kompensera för vinklade fixturplaceringar.

Distanser

Det finns flera fördelar med att utforma bron på distansnivå istället för fixturnivå.

1. Med distanser ges möjligheten att vinkla skruvhålsgenomgångar bort från buccala fasader.
2. Vid icke-parallella implantat innebär bruket av distanser mindre risk för dålig passform och inbyggda spänningar i implantatbron.
3. Avtryckstagning på distansnivå innebär ett enklare förfarande.

Den skruvretinerade/avtagbara brokonstruktionen har stora fördelar jämfört med den cementerade. Risken för cementöverskott elimineras, men framför allt är det enklare att reparera en skruvretinerad bro jämfört med en cementerad.

Läkningstider

Den kliniska situationen avgör läkning – och belastningstider. Generellt sett kan enstegskirurgi utföras i underkäken med direkt eller tidig belastning, medan det i överkäken oftast är lämpligt med tvåstegskirurgi med en inläkningsperiod på 2-3 månader.

PROTETISK BEHANDLINGSGÅNG

Avtryck

Avtryckstoppar monteras på distanserna och avtrycksmaterial appliceras i en individuellt utformad sked eller i en standardssked. Lämpliga avtrycksmaterial är polyeter eller gips.

Ännu finns inga publicerade långtidsstudier rörande precisionen vid digital avtryckstagning.

Käkregistrering

Registrering görs med bitschabloner i vax som framställs på arbetsmodeller.

Tre dimensioner registreras:

1. Orientering av ocklusalplanet
   • Transversellt: Parallellt med pupillinjen.
   • Anterio-posteriort: Det sk Camperska planet från tragus till nedre delen av näsvingen
2. Vertikala dimensionen
   • Betthöjden kan registreras genom att mäta avstånd mellan näsan och hakan i ett avspänt läge eller genom att be patient svälja och uttala bokstaven ”S”.
3. Horisontala relationen
   • Den sagittala relationen mellan överkäken och underkäken i RP-läge.

Bitschablonen fixeras genom att skruvas på fixturerna i munnen. V-formade urtag görs ocklusalt på bitschablonerna för att tydligt klargöra bitindexets placering. Bitindex framställs i silikon och bettets mittlinje markeras i vaxet.

Val av färg, form på proteständer.

Provning av tanduppsättning i vax

Ocklusion och artikulation kontrolleras. Även betthöjd utvärderas avseende underansiktets profil och att framtänderna synligt framträder när patienten pratar och skrattar. Även läppstödet granskas.

Patienten har här möjlighet att komma med synpunkter avseende funktion och estetik. Vid behov av justering skickas arbetet tillbaka till tandtekniker för justering och ny provning utförs.

Provning av broskelett är sällan nödvändigt vid helkäksimplantat beroende på mycket god passform med frästa konstruktioner. Däremot bör man kommunicera med sin tandtekniker om utformningen av förlagan beroende på vilket fasadmaterial som valts.

Materialval

Fräst titan har ersatt guld som material i skeletten för helkäksbroar. Passformen är god och materialet är starkt och biokompatibelt. Andra material som kan användas i skelettet är Cobolt-Crom och Zirconia.

Som fasadmaterial kan man välja akryl, komposit eller keramik. Akryltänder är lätta att slipa in och de kan enkelt repareras vid eventuella frakturer.

Utlämning

• Bron monteras på plats och skruvar momentdrages.
• Passform, artikulation och ocklusion kontrolleras.
• Skruvhål förseglas temporärt.
• Hygieninstruktion ges till patienten.

Kontroll

• Marginal bennivå samt anslutningar mellan de olika komponenterna kontrolleras med röntgen.
• Momentdrag kontrolleras och skruvhål förseglas. Broskruven täcks förslagsvis med gängtejp eller silikonslang och sedan ett ljushärdande kompositmaterial.
• Hygienkontroll utförs.

VETENSKAPLIG EVIDENS

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) publicerade en rapport 2010: ”Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt”, i vilken konstaterades att patienter med omfattande tandförluster uppvisar höga siffror avseende broöverlevnad efter 5-10 år i funktion.

I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vuxentandvård, 2011 konstaterades att behandling med implantatstödd bro vid total tandlöshet i över- och underkäke rekommenderas med siffran 2 (i en skala från 1 till 10, där 1 är högsta rekommendationen och 10 den lägsta för en behandling).
”Åtgärden implantatstödd bro har en mycket hög överlevnad och kan därmed positivt påverka den orala hälsan. Åtgärden bedöms ge bättre komfort jämfört med en total plattprotes. Kostnaden har bedömts som måttlig per vunnen effekt. Effekten av åtgärden har bedömts av Socialstyrelsens expertgrupp och med stöd från ett vetenskapligt underlag.”

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prosthe- ses. I. Experimental studies. Scand J PlastReconstrSurg 1969;3:81-100.

Örtorp A, Jemt T. CNC-milled tita- nium frameworks supported by implants in the edentulous jaw: a 10-year comparative clinical study. ClinImplant Dent Relat Res 2009;

Jemt T, Stenport V, Friberg B. Implant treatment with fixed prostheses in the edentulous maxilla. Part 1: implants and biologic response in two patient cohorts restored between 1986 and 1987 and 15 years later.Int J Prosthodont. 2011 Jul-Aug;24(4):345-55.

Friberg B, Jemt T. Rehabilitation of edentulous mandibles by means of osseointegrated implants: a 5-year follow-up study on one or two-stage surgery, number of implants, implant surfaces, and age at surgery. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Jun;17(3):413-24.

Renvert S, Persson GR. Periodontitis as a poten- tial risk factor for peri-implantitis. J Clin Peri- odontol 2009; 36(Suppl 10): 9–14.

Gröndahl Kerstin, Hans-Göran Gröndahl. Viktigt välja rätt röntgenteknik
Tandläkartidningen årg 102 nr 1 2010

SBU-rapport nr 204. Tandförluster – En systematisk litteraturöversikt. 2010.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning.