Implantatretinerad täckprotes

BAKGRUND

En implantatretinerad täckprotes är en konstruktion där implantat används för att retinera en avtagbar protes. Behandlingen kan ses som ett sätt att förbättra retentionen hos en total plattprotes eller som ett alternativ till en fastsittande implantatbro vid i första hand total tandlöshet. Vetenskaplig dokumentation finns som visar att komfort och tuggförmåga förbättras avsevärt med implantatstödda täckproteser jämfört med konventionella proteser, speciellt i underkäken.

Se faktabladet: Tandlöshet

I många länder är täckprotes på implantat en vanlig behandling. I Sverige är dock, mycket beroende på ersättningen från tandvårdsstödet, en fastsittande implantatbro en betydligt vanligare terapiform. Ersättningen från tandvårdsstödet gör att skillnaden i patientavgift minskar mellan de två terapiformerna till förmån för den fastsittande konstruktionen.

Underkäken

En implantatretinerad täckprotes i underkäken utförs ofta med stöd av två implantat, lämpligen placerade i regio 32 och 42.

Se nationella riktlinjer: Implantatretinerad täckprotes, underkäken (Rek. 3)

Överkäken

I överkäken är det önskvärt med fyra implantat bilateralt placerade ungefär i regio 12 och 22  och i premolarregionerna. Finns ej möjlighet att installera två implantat i fronten är ett i t.ex. regio 11 eller 21 en stor hjälp för protesen stabilitet och tryckupptagning. Tre implantat jämt fördelade över käken är alltså betydligt bättre än enbart två bilateralt.                                      

Implantatretinerade täckproteser är betydligt vanligare i underkäken än i överkäken. Anledningar kan vara att konstruktionerna i överkäken ofta är dyrare för patienten i och med att flera implantat krävs, och prognosen är i allmänhet sämre än i underkäken. En total plattprotes i överkäken fungerar ofta väl vilket minskar behovet av implantatretinerade täckproteser.

Partiella implantatretinerade täckproteser i restbett är en sällsynt terapiform men kan i vissa fall vara en bra terapiform. En indikation är patienter som genomgått partiell käkresektion i samband med cancerbehandling. I dessa fall, då underliggande ben ofta saknas, t.ex. i delar av gommen, stabiliseras en unilateral friändsprotes betydligt med ett eller flera implantat som retinerar till protessadeln. Då minskar dessutom belastningen på både restbettet och transplantatet. Samma sak gäller efter rekonstruktiv kirurgi i underkäken. Kan man inte installera tillräckligt med implantat för en bro kan någon fixtur avsevärt stabilisera en partialprotes och verka som tryckupptagare,     

I de Nationella riktlinjerna för vuxentandvård bedöms att tillståndet total tandlöshet, i en eller båda käkarna, har en mycket stor påverkan på den orala hälsan. Åtgärden implantatstödd täckprotes har i överkäken erhållit rekommendationen siffran två och i underkäken siffran tre.

Fastsittande implantatbro har erhållit siffran två både för behandling i över- och underkäken vid total tandlöshet. Total plattprotes har i överkäken en tvåa medan behandling i underkäken har siffran fyra, vilket indikerar ett större behov av retentionsförbättrande åtgärder vid total tandlöshet i underkäken än i överkäken

Se nationella riktlinjer: Implantatretinerad täckprotes, överkäken (Rek. 2)

RETENTIONSELEMENT

Det finns olika tekniska lösningar för att retinera protesen till implantaten.

Här beskrivs några av de vanligaste;

• Kuldistanser

Matrisen, som kan aktiveras, fästs i protesen och retinerar till kuldistansen, som är fästad i implantatet. Kulan medger viss rörlighet för protesen. I vissa matriser finns utbytbara retentionselement, ofta guldhylsor, som kan aktiveras genom att skruva på dem. De skall också  kunna skruvas ur sitt fäste och bytas av tandläkaren på kliniken. En vanlig terapi är två kuldistanser vid täckproteser i underkäken. Implantaten skall placeras så parallellt som möjligt.

• Magneter

Magneter är ett alternativ när patienten har svårigheter att få protesen på plats eftersom de medger stor frihet i insättningsriktningen. Det kan vara ett alternativ när implantaten på grund av avsaknad av ben placeras i svårtillgängliga positioner, till exempel tuberområdet. Även vid utrymmesbrist under protesen kan magneter vara ett alternativ. De tillåter också stor divergens mellan implantatens riktning. Magneter medger stor rörelsefrihet för protesen. En nackdel är att magneterna över tid kan avmagnetiseras med försämrad retention som följd.

• Locator

Locator är en typ av retentionselement liknande kulattachment. Här har dock matrisdelen en retentionshylsa i nylon infäst. Hylsan kan enkelt bytas av tandläkaren om retentionen har försämrats. Eftersom nylonhylsorna finns i olika hårdhetsgrader kan man ge protesen olika grad av retention. Även här är det viktigt att implantaten placeras parallellt i förhållande till varandra. Är den inbördes vinkeln >20 grader används speciella nylonmatriser. Nu har olika företag utvecklat distanser med matriser som tillåter större vinkel mellan implantaten, upp till 60 grader mot tidigare maximalt 40 grader. Det finns nu hos vissa tillverkare utbytbara matriser i ett mer slittåligt material, peakplast, eftersom det har visat sig att nylonmatriserna kan slitas snabbt hos patienter som belastar dem hårt.  

Kom ihåg att vid utlämning börja med matrisinsatserna  med lägst retention, annars kan det vara svårt för patienten att ta av protesen. Viktigt är också att distansen får rätt höjd så att retentionselementen inte interfererar med mjukvävnaden. En annan viktig aspekt är att patienten håller rent i infästningen (håligheten) i distansen och i matrisen så att inte matrester packas ner och hindrar att protesen går på plats. Om det är svårigheter att få ut protesen, kan man slipa små jack för naglarna i protesbasen buccalt om matriserna. Alternativt kan man bygga ut små akrylvingar buccalt om fästpunkterna för att få bättre grepp.

• Barer

Implantaten fogas samman med en bar till vilken retentionselementen i protesen retinerar. Baren kan vara rund eller oval. En oval bar fästad till fyra implantat rekommenderas vanligen i överkäken.. En barkonstruktion ger möjlighet att använda många retentionselement (knäppen)vilket kan vara gynnsamt ur retentionssynpunkt. Vid utbyte av knäppen i protesen och vid rebasering krävs stor noggrannhet för att relationen mellan bar och knäppe skall bli korrekt. Rörelsefriheten för protesen är beroende av barens form och om den är rak eller böjd.En rak bar krävs för att ge rotationsfrihet åt protesen. Det kan vara speciellt viktigt i underkäken där resorption av alveolarutskottet kan göra att protesen sjunker posteriort och komponenterna kan då bli hårt belastade. Det finns system med barer där man i matrisdelen (knäppet) kan fästa utbytbara retentionsdelar i elastiskt material, vilket kan minska risken för fraktur av knäppet, och underlätta vid justeringar.

Det är viktigt att känna till att olika retentionselement och dess utformning ger skillnader i fördelning av belastningen mellan protes, implantatkomponenter och stödjande mjukvävnad.

• Hybrider

På senare tid har s.k. hybrider lanserats. Då framställs  ett kraftigare metallskelett som underkonstruktion. Den skruvretineras till implantaten. En överkonstruktion med proteständer utförs som retinerar till underkonstruktionen med friktionspassning. Konstruktionen kan även kombineras med andra retentionselement, som locator eller kulattachments, som svetsas till underkonstruktionen.

Fördelar med den här konstruktionstypen är att den  blir mycket stabil, och i överkäken kan man överväga att utesluta gomplattan. En nackdel kan vara att det krävs omfattande tandteknikerinsats och därmed ökar kostnaden jämfört med en traditionell konstruktion. Materialkostnaden blir också högre. Hybriderna behöver beroende på antal fixturer och dess placering inte alltid vara slemhinnestödda. De kan då definieras som fakultativt avtagbara broar.

Exempel på indikationer för implantatretinerade täckproteser är:

• Total tandlöshet
• Vid behov av förbättrad retention av konventionell protes.
• När det inte går att installera tillräckligt antal implantat eller i adekvata positioner för en fastsittande implantatbro.
• I pre- eller postnormala bett där mjukvävnadsstöd behövs.
• I fall med hög läpplinje i överkäken där patienten inte accepterar en synlig övergång mellan mjukvävnad och konstruktion.
• Vid t.ex. LKG- och resektionsfall,eller andra tillfällen, då förbättrad stabilitet och tryckupptagning eftersträvas.
• I fall där fixturer förlorats som retinerar en fast implantatbro. Kan någon eller några fixturer behållas kan en täckprotes utföras på dessa.
• Då ekonomiska förutsättningar saknas för fast implantatbro.

• Då konstruktionen av hygieniska skäl behöver kunna avlägsnas av t.ex.personal på äldreboende.

PROTETISK BEHANDLINGSGÅNG

Viktigt vid dessa konstruktioner, speciellt i underkäken, är att implantaten installeras i sådana positioner att plats finns för matrisdelarna i själva proteskroppen. Implantaten skall placeras så parallellt som möjligt och helst rakt ovanför cristan. Gärna i 2:a regionen, men det är ju också avhängigt bentillgången. Ju mer posteriort implantaten placeras, desto större risk att protesen lyfter vid protrusion. Det kan även , vid ett implantat i vardera premolarregion, bli  en pivoterande effekt när alveolarutskottet resorberas, så att protesen börjar gunga över implantaten. Planeras en bar är det viktigt att analysera tandbågen så att baren inte blir alltför lingualt positionerad i förhållande till cristan. Då kan protesen interferera med och disloceras av tungan. Risk för detta föreligger vid implantat i positioner distalt om underkäkslateralerna och en rak bar mellan dem. Det kan vara bra att göra en temporär tanduppsättning som form för en guideskena inför. implantatinstallationen. Alternativt borras hål för guidning i befintlig protes. Implantatens placering och riktning, både i förhållande till varandra och till ocklusionsplanet, påverkar val av retentionselement.

Vid framställning av ny protes

Då en ny protes ska framställas på implantaten blir behandlingsgången som vid total plattprotes:

• Individuell sked framställs.
• Definitivavtryck tas på implantatnivå med avtryckstopp och hål i skeden. Alternativt används en stängd sked med distanserna fastmonterade på implantaten.
• Vid stängd sked och monterade distanser används de tillhörande avtryckstopparna. Vid kulattachments har de flesta system ”snap-on” avtryckstoppar som fästs på kulorna och lyfts ut i avtrycket, och till locatorsystemet finns också särskilda avtryckstoppar för detta.
• Käkregistrering och tanduppsättning görs som vid framställning av en total plattprotes. Ett tips för att underlätta bitregistrering och tanduppsättning är om matrisen är temporärt fäst i schablonen så att den fixeras bättre och även ger en indikation att läget är korrekt mellan matris och patris

Vid barkonstruktion tas ett definitivavtryck i en individuell sked. Sedan framställer teknikern bar och protes och behandlingsgången för tandläkaren blir som vid en total plattprotes. Teknikern placerar en spacer på baren vid montering av matrisdelen i protesen. Detta är viktigt för att möjliggöra viss sjunkmån för protesen. Tidigare användes oftast guldmatriser, s.k. Öqvistknäppen. Nu finns knäppen som man istället  fäster en elastisk plastmatris i. Plastmatriserna finns i olika hårdhet och är utbytbara. De skall fungera som utbytbara slitagedelar för att undvika det mer komplicerade bytet av trasiga knäppen.

Försiktighet med extensionsbarer bör iakttas, speciellt i underkäken, där resorption av alveolarutskottet över tid kan ge stor belastning på konstruktionen. Regelbundna kontroller och rebasering vid behov är väsentligt. Vid täckproteser i överkäken rekommenderas en heltäckande gomplatta, vilken ger stabilitet och fördelar belastningen över hårda gommen. Som tidigare nämnts, kan i man i vissa fall med stabila hybridkonstruktioner utelämna gomplattan.

Tillverkarna av komponenter till täckproteser har ofta bra manualer där framställningsproceduren och tillhörande  komponenter visas. Läs därför den aktuella manualen innan behandlingen påbörjas.

Vid ombyggnad av befintlig helprotes

Vid ombyggnad av befintlig helprotes till en implantatretinerad täckprotes används lämpligen kul- eller locatordistanser. När implantaten kan belastas är följande behandlingsgång möjlig;

• Protesen slipas ur över distanserna. Slipa med underskär för avtrycksmaterialet
• Rebaseringsavtryck tas.
• Används kuldistanser monteras dessa på implantaten och avtrycket tas direkt över distanserna. Finns ”snap-on” avtryckstoppar fästs de på kulorna och lyfts ut i avtrycket.
• Används locatordistanser monteras dessa på implantaten.
• En speciell avtryckstopp för locatordistanser fästs och lyfts ut i rebaseringsavtrycket. Viktigt är att välja rätt höjd på distansen så att avtryckstoppen får rum under protesen.
• Teknikern monterar därefter matriserna och rebaserar protesen.

Det kan också vara möjligt att ta avtryck på implantatnivå genom att borra hål i protesen och fästa avtryckstoppar på implantaten, och lyfta ut dessa med protesen i ett rebaseringsavtryck . 

Svårigheten kan då vara att få tillräckligt tjockt avtrycksmaterial för att retinera avtryckstopparna säkert.Teknikern väljer sedan höjden på distanserna, och monterar retentionselementen i protesen som rebaseras. Distanserna kommer då med från teknkern och monteras på implantaten vid protesutlämningen.

PROGNOS

Prognosen är generellt sett bättre för både implantat- och protesöverlevnad i underkäken än i överkäken. Kliniska studier har visat att lyckandefrekvensen för behandling i underkäken i det närmaste kan jämföras med fastsittande implantatbroar. Konstruktioner i överkäken uppvisar stor variation avseende protes- och implantatöverlevnad. Terapin används emellanåt då en fastsittande implantatbro i överkäken planerats men komplikationer med fixturförluster har medfört att en täckprotes utförts istället. Studier finns som visar på betydligt sämre prognos när terapin under behandlingens gång ändrats från fast bro till täckprotes än om den planerats från början. I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård bedöms att åtgärden implantatstödd täckprotes har en måttlig till hög överlevnad och kan därmed positivt påverka den orala hälsan. Kostnaden har bedömts som måttlig per vunnen effekt. Se nationella riktlinjerna för total tandlöshet.

Se: Nationella riktlinjer för total tandlöshet

UNDERHÅLL

Underhållskostnaderna kan bli relativt höga eftersom retentionselement kan behöva justeras eller bytas med jämna mellanrum. Rebasering kan behövas med viss regelbundenhet. Speciellt i underkäken är detta viktigt, eftersom belastningen på fixturer och fästanordningar blir stora när alveolarutskottet resorberas med dåligt slemhinnestöd som följd. Mjukvävnadsinflammation kan uppstå vid bristfällig proteshygien eller otillräcklig rengöring av patrisdelarna, vilket ibland ses vid barkonstruktioner. Regelbunden uppföljning och kontroll av konstruktion är viktig så att eventuella justeringar kan utförs innan skador uppkommit. 

SAMMANFATTNING

Implantatretinerad täckprotes kan vara en lämplig behandling vid total tandlöshet till en lägre kostnad än en fastsittande implantatbro, eller vid behov av retentionsförbättring av en befintlig plattprotes. Ocklusionen bör utformas som vid total plattprotes. I underkäken är vanligen två implantat bilateralt placerade i fronten tillräckligt. Överkäken kräver oftast fler, tre eller helst fyra implantat, vilket ger en högre behandlingskostnad. Det är bra att innan behandlingen informerar patienten om att uppföljande kontroller och justeringar behövs vilket medför vissa underhållskostnader. Retentionselement som kan bytas av tandläkaren är ett sätt att underlätta vid justeringar och även hålla nere kostnaderna över tid.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Cune, MS, de Putter, C, Hoogstraten, J. Treatment outcome with implant- retained verdentures: Part 1-Clinical findings and predictability of clinical treatment outcome. J Prosthet Dent. 1994;72(2):144-51

Bergendal, T, Engqvist, B. Implant-supported overdentures: a longitudinal prosoective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13(2):253-62

Palmqvist S, Sondell K, Swartz B. Implant-supported maxillaryoverdentures: outcome in planned and emergency cases. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994 Mar-Apr;9(2):184-90

Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant overdentures: the Toronto study. Int J Prosthodont. 2004 Jul-Aug;17(4);425-33.

Meijer HJ, Raghoebar GM, Van `t Hof MA. Comparison of implant-retained mandibular overdentures and conventional complete dentures: a 10-year prospective study of clinical aspects and patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Nov-Dec;18(6);879-85.