Tandlöshet

BAKGRUND

För bara ett par generationer sedan var tandlöshet vanligt förekommande och det ansågs i det närmaste normalt att man skulle tappa sina tänder med stigande ålder. Under de senaste decennierna har dock förekomsten av total tandlöshet minskat dramatiskt i Sverige. Medan 1973 var 6:e person (40-70år) var helt tandlös, var prevalensen av total tandlöshet år 2013 enbart 0,3% i samma åldersgrupp. Enligt en nyligen publicerad studie är det stora skillnader i tandhälsa mellan 15 undersökta europeiska länder. I åldersspannet 65 till 74 år var prevalensen av total tandlöshet i genomsnitt 14 %, med en variation från 28 % till 3 %. Sverige uppvisar den överlägset lägsta prevalensen (3 %) liksom det högsta antalet kvarvarande naturliga tänder hos individer över 50 år och uppfyller WHO mål med att det ska finnas minst 20 kvarvarande tänder i befolkningen 80 år eller äldre. Den årliga incidensen av total tandlöshet i Sverige uppskattas ligger på 23 fall per 100 000 invånare.

Orsaker

Det antas i allmänhet att total tandlöshet är en följd av att tänderna extraherats på grund av karies och parodontala sjukdomar.

Emellertid är det uppenbart att tandförlusterna är resultatet av ett komplicerat samspel mellan orala sjukdomar och en rad andra patient- och vårdrelaterade faktorer, såsom:

• Ekonomi
• Vård- och försäkringssystem
• Tillgång till och intresse för tandvård
• Utbildning
• Kulturell tradition
• Psykosociala förhållanden
• Tandläkarens professionella uppfattning

Detta kan förklara de stora skillnader i prevalens av tandlöshet som finns mellan patientgrupper inom och mellan länder liksom de snabba förändringarna över tid.

SYMPTOM

Efter extraktion av alla tänder sker alltid förändringar i käkarna. Alveolarutskottens storlek reduceras hos alla individer men omfattningen av förändringarna varierar mycket.

Några patienter kan behålla välformade käkar med bara små förändringar under många år, andra kan ganska snart efter tandförlusterna uppvisa starkt reducerade käkar som utgör dåligt protesunderlag och kan leda till stora svårigheter med användningen av totala plattproteser (helproteser).

Hos tandlösa patienter kan formförändringarna i käkarna klassificeras mellan dessa ytterligheter. Det finns inga kända metoder för att vid tiden för extraktionen förutse storleken av dessa individuella förändringar.

KLINISKA FYND

De tandlösa käkarna kan uppvisa stora variationer i form och struktur, både vad gäller slemhinnorna och det underliggande benet. Detta är av betydelse för val av protetisk behandling och dess prognos.

Vissa fynd kan kräva särskild behandling (t ex kirurgi) innan den protetiska behandlingen påbörjas.

Exempel på sådana fynd är:

• Extremt reducerade käkar
• Adhesion mellan käkarna och kind och/eller munbotten
• Stomatit
• ”Flabby ridges” (rörliga slemhinnor)
• Benutväxter (tori) i hårda gommen i överkäken (torus palatinus) och på lingualsidan av de kvarvarande delarna av alveolarutskotten i underkäken (torus mandibularis)

Röntgenundersökning av tandlösa käkar har även visat att följande fynd i käkbenet är relativt vanliga:

• Retinerade tänder
• Kvarlämnade rotrester
• Cystor
• Främmande kroppar

En bedömning måste ske om fynden kräver preprotetisk behandling, t ex kirurgisk åtgärd.

DIFFERENTIALDIAGNOSER

Vissa tillstånd kan förekomma i anslutning till protesen men behöver inte vara orsakade av denna:

• Hyperplasier
• Hyperkeratoser
• Leukoplakier
• Maligniteter

UTREDNING

• Anamnes
  • patientens sociala, medicinska och psykologiska bakgrund
  • tidigare och nuvarande medicinering
  • erfarenheter av tandvård
  • orsaker och tidpunkter för tandförluster
  • problem med befintliga proteser
  • önskemål om och förväntningar på nya proteser
  • inställning till avtagbar respektive fastsittande protes
  • salivflöde (muntorrhet)

• Klinisk undersökning
  • befintliga proteser (tandläkarens och patientens bedömning av material, utseende, passform, ocklusion)
  • käkarnas form
  • slemhinnornas utseende och struktur
  • muskeltonus
  • protesunderlagets relation till läppar, kinder och tunga
  • käkrelationer

• Röntgenologisk undersökning
  • översiktsröntgenbild (OPG), vid behov kompletterad med ytterligare röntgenbilder för diagnos av eventuella fynd i käkarna

• Laboratorieundersökningar
  • biopsi av oklara/misstänkta slemhinnefynd
  • mikrobiologisk undersökning för diagnos av stomatit (t ex candida)

BEHANDLING

Patienter som är totalt tandlösa eller tandlösa i en av käkarna kan behandlas med:

• Total plattprotes
• Implantatstödd bro
• Implantatstödd täckprotes

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen, för överkäken:

De nationella riktlinjerna för tandvård har samma prioritet för alla tre alternativen för behandling av tandlöshet i överkäken (prioritet 2). Under hösten 2017 påbörjade Socialstyrelsen arbetet med att revidera nationella riktlinjer för vuxentandvård som blev klar under hösten 2021. Versionen från 2022 är en mindre uppdatering av versionen från 2021, där man tagit hänsyn till synpunkter från olika intressenter. Versionen från 2021 var i sin tur en större omarbetning av riktlinjerna från 2011.

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen, för underkäken:

I underkäken skiljer sig prioriteringarna åt: 2 för implantatbro, 3 för täckprotes på implantat och 4 för helprotes.

Det betyder att total plattprotes anses lika rekommendabel som implantatbehandling i överkäken, medan total plattprotes i underkäken prioriteras lägre än implantatstödd bro och implantatstödd täckprotes.

Valet av behandlingsalternativ baseras på följande faktorer:

• Patientens önskemål
• Allmänt och psykiskt hälsotillstånd
• Ekonomi
• Vilja och förmåga att upprätthålla god munhygien
• Kvantitet och kvalitet på käkarnas slemhinnor och benvävnad

UPPFÖLJNING

Flertalet tidigare patienter med total plattprotes synes vara väl anpassade till sina proteser medan en mindre andel har svårt att anpassa sig.

För patienter med anpassningssvårigheter till konventionella proteser har implantatbehandling i allmänhet varit mycket framgångsrik och förbättrat orala funktioner och livskvalitet.

Liksom all annan tandvård kräver protetisk behandling av tandlösa patienter regelbunden uppföljning för kontroll av behandlingsresultat och omhändertagande av eventuella komplikationer.

Hos patienter med total plattprotes sker ofrånkomligen förändringar i protesunderlaget som en följd av reduktion/resorption av käkarna, vilket leder till försämrad stabilitet och retention av proteserna något som småningom kan kräva rebasering eller omgörning av proteserna.

PROGNOS

Prognosen för behandling med total plattprotes uppvisar stora individuella variationer men är i allmänhet gynnsammare i överkäken än i underkäken.

Prognosen synes vara likvärdig och mycket god för båda de konstruktionstyper som används vid implantatbehandling; överlevnaden efter 10 år är för underkäken genomsnittligt över 95 % både för implantatstödda täckproteser och fasta broar; för överkäken något lägre.

Implantatbehandling har i allmänhet en mycket god prognos men olika typer av komplikationer kan inträffa, både i samband med implantatstödda täckproteser och implantatstödda broar.

Den allvarligaste komplikationen, förlust av ett eller flera implantat, har visat sig vara sällsynt sedan läkning och osseointegration skett. Orsaken till dessa sena implantatförluster är inte känd men sannolikt multifaktoriell och bara i begränsad utsträckning associerad med belastningsförhållanden. Likaså är det oklart hur stor roll inflammatoriska förändringar vid implantaten, periimplantit, spelar för sena implantatförluster.

Både patient och tandläkare måste vara medvetna om att en rad andra mekaniska och funktionella komplikationer (t ex frakturer av implantat- och proteskomponenter, fonetiska och estetiska problem) kan inträffa och kräva dyrbara och tidskrävande åtgärder.

REFERENSER

Carlsson GE, Omar R. The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. J Oral Rehabil 2010;37:143-56.

Dye BA, Weatherspoon DJ, Lopez Mitnik G.Tooth loss among older adults according to poverty status in the United States from 1999 through 2004 and 2009 through 2014. J Am Dent Assoc 2019;150:9-23.e3.

Molin Thorén M, Gunne J (editors). Textbook of removable prosthodontics. The Scandinavian approach. Copenhagen: Munksgaard Dk; 2012.

Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2022 – stöd för styrning och ledning

Socialstyrelsen 2022.

Ren C, McGrath C, Yang Y. Edentulism and associated factors among community-dwelling middle-aged and elderly adults in China. Gerodontology. 2017;34:195-207.

Stock C, Jürges H, Shen J, Bozorgmehr K, Listl S. A comparison of tooth retention and replacement across 15 countries in the over-50s. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:223-31.

Tandförluster. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2010.

Unell L, Johansson A, Ekbäck G, Ordell S, Carlsson GE. Dental status and self-assessed chewing ability in 70- and 80-year-old subjects in Sweden. J Oral Rehabil 2015;42:693-700.

Zarb GA, Hobkirk JA, Eckert SE, Jacob RF (editors). Prosthodontic treatment for edentulous patients. Complete dentures and implant-supported prostheses. 13th ed. St. Louis: Mosby; 2013.