Pelare, klinikframställd

BAKGRUND

För bakgrund och allmänna principer för stiftförankringar, se faktabladet:

Pelare, laboratorieframställd

Fördelar och begränsningar hos klinikframställda pelare

Jämfört med laboratorieframställd pelare innebär klinikframställd pelare att:

• Ett behandlingstillfälle kan sparas
• Ingen involvering av tandtekniker behövs
• Tekniken kan ibland vara tandsubstansbevarande
• En aseptisk teknik kan tillämpas hela vägen från rotbehandling till färdig pelare
• Ingen stiftretinerad temporär krona behövs vilket innebär mindre risk för bakterieläckage
• En klinikframställd pelare vara en bra terapi till lägre patientavgift

Användningen av prefabricerade stift innebär att rotkanalens form får anpassas till stiftets form och en ökad avverkning gör att roten försvagas. Rotkanalers varierande form gör att prefabricerade stift är därför inte lämpliga i alla situationer.
Vid klinikframställda pelare byggs pelarens koronala del upp i komposit. Då skall det finnas koronalt dentin för kompositen att retinera till, och en ofta använd riktlinje är att när dentin motsvarande 1/3 av en ”idealpreparation” återstår kan en klinikframställd pelare vara ett alternativ (Figur 1).

Olika tekniker för stiftförankring framgår av Figur 2. Aktiva stift är gängade stift som aktivt gängas in i dentinet.

Även om en gängtapp används byggs spänningar lätt in i roten och kliniska uppföljningar visar högre komplikationsfrekvens för aktiva stift än för passiva stift som får sin retention enbart via cementet.
Aktiva stift bör därför undvikas.

Klinikframställda pelare på prefabricerade passiva metallstift

Lossnande är den vanligaste tekniska komplikationen för stiftförsedda tänder.  En av de främsta fördelarna med prefabricerade stift är den ökade retention som stift med räfflade ytor ger. Retentionstester (dragprov) visar ca dubbelt så hög retention för ett räfflat metallstift jämfört med ett stift med slät yta. Motsvarande gäller för retentionen mellan stiftet och den koronala kompositen – vid dragprov med släta stift kan stiftet dras ut genom kompositen, medan kompositen går sönder vid räfflade stift, och detta först vid en hög belastning. Räfflade metallstift rekommenderas därför som förstahandsval vid klinikframställda pelare.

Klinikframställda pelare på prefabricerade fiberstift

Fiberstift består av styva fibrer inbäddade i en mjuk matrix som ofta består av epoxy. De svarta kolfiberstiften har idag i hög grad ersatts av vita glasfiberstift som har en betydligt lägre styvhet och styrka än kolfiberstift och metallstift.

Kliniska studier på fiberarmerade stift visar skiftande resultat. Det kliniska resultatet på kort sikt är ofta mycket gott och antalet rotfrakturer är påfallande få. I långtidsuppföljningar är däremot komplikationsfrekvensen ibland oacceptabelt hög. En faktor som tycks vara avgörande för resultatet är antal kvarvarande koronala tandväggar. Fler komplikationer har också konstaterats i överkäksfronten, där de horisontella krafterna kan vara stora.

Naumann et al har gjort en långtidsuppföljning på rotfyllda fiberstiftförsedda tänder på ett stort patientmaterial. Under första året var komplikationsfrekvensen 4%, under andra året 13%. Efter tio år hade 45% av patienterna fått någon typ av komplikation som var relaterad till rotkanalsstiftet. Detta är en oacceptabelt hög komplikationsfrekvens. De komplikationer som hade uppstått var i första hand stiftfrakturer och lossnanden.

De flesta fiberstift har en slät yta, och man drar då inte nytta av den goda retention som prefabricerade räfflade stift kan ge. Av retentionsskäl och på grund av osäkra långtidsresultat rekommenderas inte fiberstift som förstahandsval till direktframställda pelare. Användningen bör begränsas till situationer där det finns gott om kvarvarande koronal tandsubstans och där kraftriktningen är axiell

Klinikframställda pelare på keramiska stift

Zirkoniumdioxid är på grund av sin styrka den keram som används vid stiftförankringar.

• Till fördelarna hör god estetik och biokompatibilitet.
• Till nackdelarna hör att prefabricerade zirconiastift bara finns i förhållandevis stora diametrar vilket gör dem olämpliga för flertalet tänder. De är dessutom i stort sett omöjliga att borra bort i händelse av en stiftfraktur.

De glatta prefabricerade stiften bör blästras enligt fabrikantens anvisningar för att öka retentionen, men även efter blästring tycks enligt studier ytråheten bli lägre än för blästrade metallstift.

Direktframställda pelare på keramiska stift har därför ett begränsat indikationsområde.

Arbetsgång vid preparation och framställning av en klinikframställd pelare

1. Studera rotanatomin. Värdera rotfyllningens kvalitet och apikalt status.
2. Använd ett aseptiskt arbetssätt genom hela behandlingen, det vill säga använd torrläggning med salivsug och vaddrullar och vänta med att låta patienten skölja tills pelaren är klar.
3. Avlägsna koronal tandsubstans så att det blir en ”straight access” till rotkanalen, det vill säga så att inte koronal tandsubstans styr rotrymmaren i fel riktning. Avlägsna fyllningar och grovpreparera tanden så att man får en uppfattning om hur mycket tilläggsretention som behövs från rotkanalen.
4. Börja avlägsna rotfyllningsmassa med rundborr och övergå efter hand till en rotrymmare med ett tunt, flexibelt skaft som följer rotfyllningens väg, t ex Gates-rymmare. När rotrymmaren roterar mot rotfyllningsmassan utvecklas värme och rotfyllningsmassan mjuknar. På så sätt kan rymmaren arbeta sig neråt utan kraft.
   Laboratoriestudier visar att fyra millimeter tät rotfyllningsmassa apikalt minskar risken för bakterieläckage.
5. Sondera då och då i kanalens botten. Den mjuka rotfyllningsmassan bekräftar att riktningen är rätt. Avlägsna rotfyllningsmassa från kanalens väggar.
6. När rotfyllningsmassa avlägsnats till lämpligt djup avgörs om kanalens form är lämplig för ett prefabricerat stift och om tillräcklig mängd koronal tandsubstans kvarstår. Om så är fallet börjar man med den tunnaste rymmaren till det prefabricerade stiftsystemet och fortsätter med nästa storlek tills man känner motstånd från rotkanalens väggar i största delen av kanalen. Så liten stiftdiameter som möjligt eftersträvas.
7. Rotationslås behöver sällan prepareras. Oftast utgör en koronal tandvägg eller kusp ett utmärkt rotationslås.
8. Lämplig matris monteras. Stiftets längd justeras så att stiftet kommer att löpa genom hela den koronala uppbyggnaden.
9. Stiftet cementeras, den koronala delen byggs upp med komposit, tanden prepareras, avtryck kan tas vid samma tillfälle om så är lämpligt och tanden förses med en temporär krona/bro.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Ellner S, Bergendal T, Bergman B. Four post-and-core combinations as abutments for fixed single crowns: a prospective up to 10-year study. Int J Prosthodont. 2003; 16(3):249-54.

Naumann M, Koelpin M, Beuer F, Meyer-Lueckel H. 10-year survival evaluation for glass-fiber-supported postendodontic restoration: a prospective observational clinical study. J Endod 2012; 38(4):432-5.

Naumann M, Sterzenbach G, Dietrich T, Bitter K, Frankenberger R, von Stein-Lausnitz M. Dentin-like versus Rigid Endodontic Posts: 11-year Randomized Controlled Pilot Trial on No-wall to 2-wall Defects J Endod. 2017;43(11):1770-1775.