BAKGRUND

Begreppet tumör syftar till en vävnadsnybildning (svulst eller knöl) och har sitt språkliga ursprung i latinets tumor. Denna vävnadsnybildning, som ibland också benämns neoplasm, har sällan eller aldrig någon fysiologisk funktion men kan öka i storlek mer eller mindre kontinuerligt över tid, oberoende av övriga och angränsande vävnaders tillväxt.
När en tumör är godartad, eller benign, innebär det att den inte sätter dottersvulster (metastaser) utan i allmänhet, med vissa undantag, respekterar anatomiska begränsningar till skillnad från maligna tumörer som växer in i omgivande vävnader och dessutom har kapacitet att sätta metastaser på andra lokaler i kroppen. Benigna tumörer kan dock orsaka skada genom att påverka andra strukturer via tryck, eller att vävnaden runt om tumören resorberas för att ge plats åt processen. De benigna tumörerna kan också, genom sitt växtsätt, ge upphov till successivt tilltagande asymmetrier (skillnad i utseende mellan drabbad och frisk sida).
Ett karaktäristikum för en benign tumör är att de alltid utgörs av ”normala” celler, det vill säga celler som är mer eller mindre fullt differentierade eller mogna. Vidare namnges ofta benigna tumörer mot bakgrund av den vävnad i vilken den har sitt ursprung, till exempel ameloblastom, som har sitt ursprung i de emaljbildande ameloblasterna, eller osteom som har sitt ursprung i benvävnad.
De benigna tumörer som återfinns inom käkarnas begränsningar är en heterogen grupp och är relativt ovanliga. Siffror på upp till 3 % av alla oralpatologiska vävnadsprover och upp till 0.003 % av samtliga tumörer i kroppen finns beskrivna i litteraturen.
Klassiskt delas käktumörerna in i odontogena respektive icke-odontogena tumörer (tabell 1), det vill säga om de antingen har sitt ursprung i de vävnader som ger upphov till tänder, eller inte. Det rent odontogena tumörerna ses bara i käkarna eller i direkt anslutning till käkarna medan de icke-odontogena tumörerna mer ofta återfinns i andra delar av skelettet.
En revision av WHO’s tidigare klassificering av de tumörer som återfinns i käkarna gjordes år 2005 och baseras numer inte bara på histologiska karaktäristika utan också på bland annat epidemiologi, etiologi, lokalisation, genetik och prognos. Denna klassificering uppdateras regelbundet och har bland annat inneburit att den keratocystiska odontogena tumören nu återigen betraktas som en cysta och har exkluderats från käktumörerna. Det genetiska ursprunget käktumörerna är komplext och i stora delar outforskat, men ett flertal molekyler som kan påverka tumörutveckling och tumörprogression har identifierats såsom onkogenerna Ras, Myc och Fos, onkovirusen HPV och EBV, samt interleukinerna 1 och 6. Mutationer i proteinet BRAF har också identifierats i ameloblastom och kan ha betydelse för prognosbedömning samt behandling av eventuella recidiv. Allteftersom framsteg inom det genetiska området görs kommer sannolikt ytterligare revisioner av indelningen att göras och orsaker till tumörbildningarna att identifieras.

Tabell 1: Förteckning av olika typer av benigna tumörer som kan förekomma i käkarna, med den klassiska  indelning i odontogen och icke-odontogen typ.

KLINISKA FYND

Symptomen hos de patienter som drabbas är i tidiga skeden av sjukdomen i allmänhet små eller diffusa. Det kan röra sig om symptom som i många fall kan överensstämma med flertalet andra sjukdomstillstånd som till exempel en diffus obehagskänsla eller spänningskänsla. Infektioner kan uppträda sekundärt till vissa förändringar, till exempel keratocystisk odontogen tumör. Ökad lossningsgrad hos tänder i ett område hos patienter som för övrigt inte har några tendenser till parodontit kan vara ett tecken på tumörbildning, både malign och benign. Förändrad ocklusion, utebliven eruption av tänder i närområdet kan vara andra kliniska tecken på en tumör. Däremot förekommer inte sensibilitetsbortfall vid dessa förändringar.
I sällsynta fall kan asymmetrier uppträda, om tumören får tillväxa under längre perioder utan att upptäckas (Figur 1). Tillväxten är ofta så långsam att personer i närhet av de drabbade patienterna inte noterar förändringen.
Det stora flertalet av tumörerna upptäcks i samband med en röntgenundersökning som genomförs av annan anledning. Ett annat, inte helt ovanligt sätt på vilket en tumör upptäcks är fraktur av den drabbade käken, antingen spontant vid tuggning, eller i samband med ett trauma.

Figur 1. En ung patient med en långsamt tillväxande benign käktumör i större delen av vänster mandibel med en tilltagande asymmetri av underkäken.

RÖNTGENOLOGISKA FYND

Som redan omnämnts ovan upptäcks många av de odontogena tumörerna i samband med en röntgenundersökning som görs av annan orsak. Röntgenbilden ger oftast inte entydiga svar om vilken typ av lesion som avbildas eftersom fynden kan vara applicerbara i vid flera olika diagnoser.
Beroende på typ av tumör kan fynden bestå av både osteolytiska och skleroserande processer. Andra radiopaka bildningar kan också ses som till exempel i samband med olika typer av odontom (Figur 2).

Figur 2. En ung man med ett komplext odontom. Röntgenbilden visar på en relativt välavgränsad scleros i ramus mandibulae, i direkt anslutning till en retinerad 38.

Processerna kan vara av både uni- och multilokulär typ. Tumörerna kan både displacera och resorbera rötter på tänder i närområdet. De benigna käktumörerna är dock i allmänhet relativt tydligt avgränsade mot omgivande skelett till skillnad från de maligna processerna (Figur 2& 3).

I fall med kliniska och röntgenologiska fynd som talar för tumörbildning bör patienten remitteras till specialist i käkkirurgi för fortsatt utredning och behandling.

Figur 3. En ung kvinna med ett follikulärt, delvis cystiskt ameloblastom. Röntgenbilden visar både på osteolys, resorption av tanden 47:s rötter och ett multilokulärt utseende. De symptom som angavs var en ”spänningskänsla” i området under det år som förlöpt efter extraktion av tanden 48. Sensibiliteten var opåverkad trots att nerven displacerats av tumören.

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Mot bakgrund av att både kliniska och röntgenologiska karaktäristika är likartade för flera av de benigna käktumörerna är differentialdiagnostiken i allmänhet svår och eftersom tillstånden är sällsynta är osäkerheten stor. Både kliniska fynd och röntgen kan inge misstanke om en malign process varför snabb diagnos är viktig.
Det säkraste sättet att få en korrekt diagnos är genom biopsi. Är förändringen välavgränsad och av mindre storlek kan det vara en fördel att avlägsna hela förändringen (excisionsbiopsi) vid första operationstillfället, men att man då tänker på att noggrant skrapa ur sårhålan för att minska behovet av kompletterande ingrepp och minska risken för recidiv. Är förändringen större eller är diffust avgränsad mot omgivande vävnad bör inscisionsbiopsi genomföras, det vill säga en del av förändringen uthämtas för histopatologisk analys och sedermera diagnos.

BEHANDLING

Flera möjliga alternativ finns för att behandla de benigna käktumörerna. Valet av behandling styrs, förutom av patientens generella status, av tumörens utbredning och den histopatologiska diagnosen som fås genom den biopsi som ska vara en del av diagnostiken vid patologiska förändringar i käkarna.
Rent generellt kräver stora tumörer mer omfattande behandling än små tumörer. Histopatologiskt och klassifikationsbaserat mer aggressiva tumörer fordrar större radikalitet än mer harmlösa tumörer. Vissa typer av tumörer kan till och med lämnas, men följas över tid med återkommande kliniska och röntgenologiska kontroller.

Behandlingsalternativ

Expektans

Det mest lindriga behandlingsalternativet som innebär att man efter histopatologisk diagnos helt enkelt avstår från ytterligare behandling utan i stället sätter patienten i ett system med regelbundna kliniska och röntgenologiska kontroller. Detta alternativ kan vara aktuellt vid mindre tumörer med långsam tillväxt och där varken funktion eller estetik påverkas av tumören. Exempel på tumörer eller tumörlika tillstånd där alternativet kan vara aktuellt är till exempel olika typer av cementom, osteom och fibrös dysplasi.

Enukleation med eller utan curettage

Den typ av ingrepp som är den mest lindriga för patienten och innebär att tumören helt enkelt tas bort som den är eller i kombination med att hålrummet i benet noggrant skraps ut efter att tumören är borttagen. Urskrapningen görs för att få bort eventuella tumörrester som sitter kvar i de benväggar och märgrum som omger själva tumören. Detta alternativ är lämpligt vid mindre tumörer med liten tillväxt och liten risk för recidiv, som till exempel odontom, traumatisk bencysta och centrala cementifierande eller ossifierande fibrom (Figur 4).

Figur 4: Röntgenbild på yngre patient som visar en tumorös process i anslutning till första molaren höger underkäke. Processen upptäcks i samband med utredning av försenad eruption. Biopsi talar för ett odontogent fibrom, en tumörtyp som lämpar sig för enukleation och curettage och därmed också bevarande av tanden 46.

Enukleation med lokal/partiell resektion

Detta ingrepp är mer radikalt än enukleation och innebär att tumören tas bort med lite större marginal, några millimeter åt alla inom själva käkbenet, men att käkens kontinuitet bevaras (Figur 5). Har tumören brutit igenom benets kompakta bör täckande mjukvävnad också tas med i resektionen, eller åtminstone periostet (benhinnan) i det aktuella området. Tumörer som kan vara aktuell för denna typ är de något mer aggressiva som tillexempel mindre ameloblastom,  kalcifierande odontogen tumör och odontogena myxom.

Figur 5:
a) Röntgenbild på en medelålders man med en tumorös process (pil) i anslutning till hörntand och första premolar höger underkäke. Processen upptäcks i samband med rutinundersökning i form av premolar bite-wing. Biopsi talar för ett follikulärt ameloblastom.
b) Postoperativ röntgen från samma patient efter att en partiell resektion genomförts med bevarande av tillräckligt mycket ben för säkerställd hållfasthet av mandibelbasen.

Total resektion

Detta är det mest omfattande ingreppet som innebär att området som affekterats tas bort med marginal på 0.5-1 cm och som även kan inkludera den mjukvävnad som täcker benet i det drabbade området. Detta ingrepp används vid stora tumörer som omfattar större delen av det område i vilket den återfinns med konsekvensen att det inte finns kvar någon hållfasthet i kvarvarande ben när tumören och omgivande ben (marginalen) är borttagen (Figur 6), men är också standard ingrepp vid större maligna tumörer. Detta ingrepp rekommenderas även för de mest aggressiva tumörtyperna, som olika typer av ameloblastom,vilka tenderar att växa lokalt invasivt i omgivande vävnad.

Figur 6: Operationspreparat från patient med ameloblastom i mandibelns högra delar (samma patient som i figur 3).

Ingreppet får stora konsekvenser för den drabbade patienten i form av förlust av kontinuitet i den drabbade käken, förlust av ocklusion och därmed tuggförmåga samt i många fall en neurologisk påverkan i form av förlust av sensibilitet i läpp- och hakpartiet om tumören återfinns i underkäkens sidopartier.
Rehabilitering av dessa patienter kräver stora resurser med fria vakulariserade transplant, avsevärd ytterligare morbiditet och lång konvalescens, men ofta med ett gott och acceptabelt slutresultat, både ur estetisk och funktionell aspekt (Figur 7 och 8).

Figur 7:
Frontal (a) och lateral (b) bild på patient med ameloblastom i mandibelns högra delar (samma patient som i figur 3) nio år efter resektion av del av höger mandibel (figur 6) och direktrekonstruktion med ett fritt vaskulariserat osteocutant fibulatransplantat (vadbenet med täckande hud och försörjande blodkärl som kopplas till blodkärl på halsen). Endast ett diskret ärr ses i ett av halsens naturliga veck.

Figur 8:
Röntgenkontroll på patient med ameloblastom i mandibelns högra delar (samma patient som i figur 3, 6 och 7). Transplantatet är väl inläkt och det finns inga tecken till recidiv av tumörsjukdomen. Patienten i detta fall har avböjt slutlig rehabilitering av bettfunktionen med implantat.

Under senare år har några nya alternativa behandlingsmetoder beskrivits för behandling av käktumörer. Ett alternativ av intresse är stamcellsgenererat ben. Mesenchymala stamceller extraheras ur patientens fettvävnad för att sedan processas i laboratoriemiljö och sedan inplanteras i en individuellt anpassad mall som överbryggar defekten som uppstått efter resektionen (figur 9).

Figur 9:

a) Peroperativ bild där en mandibel delvis avlägsnats på grund av ett ameloblastom. En individuellt anpassad korg har tagits fram i titan vilken sedan fyllts med granula av trikalciumfosfat som laddats med preparerade stamceller. B) CT-bild sex år efter ingrepp. Defekten utfylld med ben och patienten rehabiliterad med implantat. Den individuellt framställda mallen är kvar.

Ytterligare ett nytt sätt att behandla defekter i, framför allt mandibeln, som nyligen beskrivits är individuellt framställda proteser i titan, som ersättning ben som förlorats (figur 10).

Figur 10:  Panoramaröntgen tre år efter insättning av individuellt framställd mandibelprotes i titan.

PROGNOS

Risken för recidiv är generellt sett liten för de flesta av de benigna käktumörerna, både odontogena och icke-odontogena. Vissa av tumörerna har dock högre tendens att recidivera än andra. Till dessa hör framför allt  ameloblastom, odontogena myxom och centrala jättecellsgranulom.
De mer recidivbenägna tumörerna bör kontrolleras kliniskt och med röntgen under längre tid, 5 – 10 år efter ingrepp. Övriga tumörer kontrolleras upp till ett år efter operation, eller till man i röntgenbilden kan se att förändringen läkt ut och att det inte kvarstår några kliniska symptom.

ICD10-koder

K09.2
D16.4
D16.5

Referenser

Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, World Health Organization Classification of Tumours, Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press, 2005.

Kumamoto M. Molecular pathology of odontogenic tumors. J Oral Pathol Med. 2006; 25: 65-74.

Bell BR. Odontogenic and non-odontogenic tumors of the jaws. In: Oral and Maxillofacial Surgery (eds. Andersson L, Kahnberg KE, Pogrel, MA). Wiley-Blackwell, Oxford, UK, 2010. Pp 629-685.

do Canto AM, da Silva Marcelino BMR, Schussel JL, Wastner BF, Sassi LM, Corrêa L, de Freitas RR, Hasséus B, Kjeller G, Junior CAL, Braz-Silva PH. Immunohistochemical analysis of BRAF V600E mutation in ameloblastomas. Clin Oral Investig. 2019:23:779-784.

Ellis III E. Surgical management of oral pathologic lesions. In: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery (eds. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR). Mosby-Elsevier, St Louis, MI, USA, 2008. pp 449-468.

Gold L, Williams TP. Odontogenic tumors: Surgical pathology and management. In: Oral and Maxillofacial Surgery. Vol II: Trauma, Surgical Pathology and Temporomandibular disorders (eds. Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA). Saunders-Elsevier, St Louis, MI, USA, 2009. Pp 466-538.

Gunham O, Erseven G, Ruacan S et al. Odontogenic tumours. A series of 409 cases. Aust Dent J 1990; 35: 518-522.

Hammarfjord O, Roslund J, Abrahamsson P, Nilsson P, Thor A, Magnusson M, Kjeller G, Englesson-Sahlström C, Strandkvist T, Warfvinge G, Heimdahl A, Krüger-Weiner C. Surgical treatment of recurring ameloblastoma, are there options? Br J Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec;51(8):762-6. doi: 10.1016/j.bjoms.2013.08.013. Epub 2013 Sep 16.

Rasmusson L, Kjeller G, Nannmark U, Schaefer C, Miettinen S, Sandor G. Autogena stamceller för benrekonstruktion av defekter i käkarna. Tandläkartidningen 2018;1 11:64-68.

Regezi JA, Kerr DA, Courtney RM. Odontogenic tumors: Analysis of 706 cases. J Oral Surg 1978; 36: 771-778.

Regezi JA, Sciubba J. Oral Pathology. Clinical – Pathological Correlations. WB Saunders, Philadelphia, PA, USA, 1998.

Schmidt BL. Benign nonodontogenic tumors. In: Oral and Maxillofacial Surgery. Vol II: Trauma, Surgical Pathology and Temporomandibular disorders (eds. Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA). Saunders-Elsevier, St Louis, MI, USA, 2009. Pp 592-610.

Öhman D, Schaefer C, Nannmark U, Kjeller G, Malmström J. Mandible reconstruction with patient-specific implants: Case report of five consecutive patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2019 January/February;34(1):e7–e11.