Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer

SERIE OM ANSIKTSFRAKTURER

Detta faktablad är en av fyra i serien om ansiktsfrakturer. Läs mer om de andra frakturtyperna här:

Mandibelfrakturer

Käkledsfrakturer

Övre- och mellansiktsfrakturer

BAKGRUND

Maxillan ligger mellan skallbasen superiort och tandraden/ocklusionsplanet inferiort. Dess omedelbara närhet till munhåla, näskavitet, bihålor och ögonhålor gör att maxillan är en funktionellt och kosmetiskt viktig struktur. Mellanansiktsfrakturer uppkommer oftast av högenergetiskt, trubbigt våld mot ansiktet. Typiska skademekanismer är motorfordonsolycka, misshandel och fall.

Den franske anatomen Le Fort publicerade 1901 resultaten av sina försök att analysera ansiktsskelettets svaga punkter. Han kom härigenom att ge namn åt de olika frakturnivåer som ofta kan iakttas vid våld mot ansiktet. Le Fort-klassifikationen är dock vanligen inadekvat för att beskriva effekterna av höghastighetsskador.

Epidemiologi

Mellanansiktsfrakturer ses i betydligt mindre utsträckning jämfört med mandibelfrakturer. Resultatet av epidemiologiska studier om mellanansiktsfrakturer tyder på att befolkningstäthet samt socioekonomisk status spelar en avgörande roll. Mellanansiktsfrakturer står för drygt 25% av all ansiktstrauma och kan inträffa i en blandad åldersgrupp med en peak-ålder på drygt 21-25 år.

Diagnos/klassificering

DT/CBCT ansikte med tunna skikt är nödvändig för bästa möjliga bilddiagnostik och vid behov 3D-reformatering.

Den klassiska Le Fort indelningen är enligt följande (se bild 1):

• Le Fort I (maxillär fraktur)
  Löper horisontellt och avlöser överkäkens alveolarutskott och gomplatta från maxillans högre delar. Bakåt engagerar frakturen pterygoidplattorna och uppåt; inte sällan delar av sinus maxillaris framväggar. Kliniskt känns frakturen igen på det anteriort öppna bettet, en effekt av att maxillans posteriora delar pressas ner av mediala pterygoidmusklerna och primär kontakt uppstår i molarpartierna.
• Le Fort II (pyramid fraktur)
  Engagerar näsan och det ethmoidala komplexet. Frakturlinjerna löper ner genom fissura orbitalis inferior, bryter sig igenom margo infraorbitalis och bakåt genom tuber maxillae och pterygoidplattor. Däremot är laterala orbitan och okbågarna intakta.
• Le Fort III (kraniofacial avlösning)
  Från det nasofrontala området löper frakturlinjen ner genom fissura orbitalis inferior och ut genom laterala orbitaväggen och okbågarna bilateralt. Ansiktsskelettet avlöses från skallbasen. Kliniskt ses ett förlängt ansikte.

   

Symptom

Vid klinisk undersökning bör man beakta följande:

• Felställningar
• Svullnader, hematom, lacerationer i överläpp samt nedre hälften av mellanansiktet
• Nedsatt sensibilitet regio infraorbitalis
• Eckymos vestibulärt nedanför crista infrazygomatica
• Eckymos samt rift i gomslemhinnan (indikerar sagital fraktur i hårda gommen)
• Tandskador, speciellt kusp-frakturer på kindtänder
• Dovt/stumt ljud vid perkussion av tänderna
• Mobilitet i hela tandbärande segmentet, ej enbart framtänder!
• Mobilitet över näsrot och zygomatikofrontala suture
• Mobilitet över infraorbitalregionen
• Bettavvikelser
• Störning av luktsinnet
• Likvorläckage (nasalt läckage av cerebrospinalvätska)
• Subkonjunktivalt hematom
• Brillenhematom (Racoon eyes)

BEHANDLING

Indikation för kirurgi

Om maxillan är kraftigt dislocerad i sagitalled bakåt-nedåt kan hot mot luftvägarna föreligga och patienten bör behandlas akut. Mellanansiktsfrakturer kan kompliceras av kraftig blödning. Tamponering av näsan utan samtidig frakturfixering riskerar i dessa fall att ytterligare dra isär frakturerna och öka blödningen.

I övrigt kan dislocerade mellanansiktsfrakturer handläggas inom 1-2 veckor med öppen reposition och intern fixation.

Isolerade Le Fort-I frakturer kräver endast entré via vestibulum oris i överkäken medan vid Le Fort II & III frakturer krävs även kombination med transkutana entréer.

Antibiotikaprofylax

• Bensyl-pc 3 g x 3 vid Le Fort I frakturer
• Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2g vid transkutana entréer) 30 minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid lång operationstid.
• Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av klindamycin 600 mg, vid PC-allergi typ 1.

Konservativt behandlade öppna käkfrakturer

• Penicillin V 1,6 g x 3 i 10 dagar alternativt
• Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar vid konstaterad Pc-allergi

Komplikationer

Kvarstående felställning inom maxillan/mellanansiktet kan medföra:

• Malocklusion
• Förändrad bredd och/eller höjd på ansiktet
• Kronisk dacrocystit
• Kvarstående epifora
• Sinuit
• Anestesi i n.infraorbitalis utbredningsområde

Fallet nedan illustrerar Le Fort II fraktur med plattfixering:

Uppföljning

Postoperativ röntgen (lågdos DT) skall tas så snart som möjligt. Patienten bör följas upp efter en vecka för suturtagning och utvärdering av mjukvävnadsläkning. Ytterligare kontroller (1-2 st) kan bli nödvändiga beroende på utfall. Flytande/purékost ordineras under tiden. Slutkontroll bör ske 6 månader efter operation. DT skall tas om det finns misstanke om osteosyntyeshaveri alternativt symptom hos patient som föranleder radiologisk utredning.

Referenser

Ward Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R : Maxillofacial Trauma & Esthetic facial Rekonstruktion, Churchill Livingstone, 2^nd edition 2012

Banks & Brown: Fractures of the facial skeleton, Wright, 2001
T-G Henriksson, J-M Hirsch. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999
R-J Fonseca, R-V Walker, N-J Betts, H-D Barber. Oral & maxillofacial trauma 4th edition, W.B.Saunders Company 2012