Övre- och mellanansiktsfrakturer

SERIE OM ANSIKTSFRAKTURER

Detta faktablad är en av fyra i serien om ansiktsfrakturer. Läs mer om de andra frakturtyperna här:

Mandibelfrakturer

Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer

Käkledsfrakturer

BAKGRUND

Epidemiologi

I drygt 25% av alla traumafall är skadan lokaliserad till huvud och hals. Skador i ansiktsskelett drabbar oftast män i åldersgruppen 20-29 år. De två mest frekventa orsakerna är trafikolyckor och misshandel, medan arbetsplatsolyckor och sportskador svarar för en mindre andel. Vid skador uppkomna genom misshandel finns ofta alkohol med i bilden. Knytnävsslag mot ansiktet resulterar förutom i mandibelfrakturer även i okbensfrakturer samt näsfrakturer. Frakturer mot mellanansiktet kräver kraftigare våld.

Här avhandlas översiktligt samtliga frakturtyper i mellan och övre delen av ansiktet med bakgrund, symptom, utredning, behandling samt komplikationer. (exklusive Le Fort I-III frakturer, se separat faktablad: Mellanansiktsfrakturer – Le Fort frakturer) 

NÄSFRAKTURER

Os nasale gränsar superiort till os frontale och posteriort till maxilla. Nässeptum består av en främre broskdel och en bakre bendel. Lågenergetiskt våld ger oftast inpressning eller deviation av bennäsa, högenergetiskt våld ger komminut fraktur.

Symtom och kliniska fynd

• Deviation av ytternäsan
• Sänkt profil av ytternäsan
• Breddökning av näsan
• Svullnad
• Nedsatt luftpassage genom näsan
• Krepitationer vid palpation
• Septumdeviation
• Septumhematom (noteras som svullnad av septum som fluktuerar vid palpation)

Utredning

Klinisk diagnos (röntgen är ej nödvändig om det rör sig om en isolerad näsbensfraktur). Dock kan röntgen behövas som dokumentation till rättsintyg.

Behandling

Näsfraktur reponeras inom en vecka. Kan oftast göras i lokalanestesi. Frakturen reponeras med hjälp av manuellt tryck, elevatorium och/eller tång. Om näsan är instabil efter repositionen läggs en tamponad för stabilisering. Eventuellt anläggs yttre förband av gips eller plast.

Komplikationer

• Kvarstående näsdeviation
• Kvarstående nedsatt luftpassage
• Septumabcess efter obehandlat septumhematom.
• Risk för nedsmältning av septumbrosket med sadelnäsa eller septumperforation som följd.

NASO-ORBITO-ETMOIDALA FRAKTURER (NOE)

Det naso-orbito-etmoidala (NOE) komplexet är viktigt för ansiktets anterio-posteriora projektion. Förutom splittrade näsben föreligger skador i frontalsinus, os lacrimale, lamina cribrosa, sinus etmoidalis, och kantalsenefästet. Skadorna kan lätt maskeras av kraftig svullnad och ekkymos. Det är viktigt att skilja NOE-frakturerna från isolerade näsfrakturer och frakturer i orbita med intryckt medialvägg. NOE-frakturer uppkommer genom ett kraftigt trauma mot centrala delar av mellanansiktet.

Symtom och kliniska fynd

• Svullnad över näsa och panna
• Domningar i panna
• Likvorläckage (kan även uppstå efter reposition)
• Ökat interkantalavstånd (telekantus)
• Förkortning av ögonspringan
• Avflackad näsrygg (Dish-face-utseende)
• Septumhematom
• Nedsatt luktsinne
• Synnedsättning p g a optikus-påverkan
• Påverkad ögonmotorik
• Bulbskador
• Skador på tårapparaten
• Rörlighet mellan pannben och näsa

Utredning

DT med tunna snitt 0,625mm

Behandling

De allra flesta fall kräver kirurgisk intervention. Den kirurgiska entrén består oftast av en koronär friläggning alternativt genom ingång via befintlig laceration för reposition och plattfixation. Neurokirurgisk kompetens kan behövas om kranialisering blir aktuell.

Komplikationer

• Optikusskada
• Anosmi
• Telekantus
• Enoftalmus
• Epifora
• Sinuit
• Likvorläckage
• Insjunket mellanansikte
• Mukocele i sinus frontalis
• Dakrocystit

ORBITAFRAKTURER

Orbitan är ett pyramid-/koniskformat hålrum med basen framåt. Orbitan angränsar mot pannhålan, främre skallgropen, käkhålan, silbenshålan, mellersta skallgropen och tinningsgropen. Vid direktvåld mot bulben uppstår tryckökning som får  orbitagolv/vägg/tak att frakturera  med eller utan synpåverkan. Periorbitalt fett och muskler kan herniera in i sinus maxillaris alternativt sinus ethmoidalis och resultera i ökad orbitavolym och enoftalmus, nedsatt ögonmotorik med positivt traktionstest, diplopi. I det akuta skedet kan enoftalmus döljas av den akuta svullnaden i orbitan.

Symtom och kliniska fynd

• Periorbitala hematom (Bild 3)
• Frakturhak på orbitans ram
• Inskränkt ögonrörlighet (Bild 4)
• Ipsilateral hypoestesi, dysestesi eller hyperalgesi i nedre ögonlock, kind, näsvinge och överläpp
• Blefaroptos
• Synnedsättning, bulbskada, upphävd pupillreflex
• Muskelentrapment kan ge vasovagal reaktion vid rörelse av ögat
• Enoftalmus (Bild 5)/exoftalmus/hypoglobus/medialförskjutning. Ödem av ögonlock gör detta svårbedömt i tidigt skede.
• Dubbelseende (diplopi) vid engagemang av orbitan som orsakas av ändrad position av ögonbulben till följd av volymförändring av orbitan eller svullnad av periorbital vävnad. Bidragande orsak är inklämning    eller svullnad av extraokulär muskulatur med inskränkt ögonrörlighet (Bild 4).

Utredning

DT med 0,625 mm axiala snitt, samt med sparat ben och mjukdelsalgoritm. Dessa bilder kan lätt användas för högkvalitativa datortomografiska rekonstruktioner och tredimensionella bilder för fin diagnostik.

Behandling

Indikationen för kirurgi är att återställa orbitaramen och orbitans volym för att förhindra framtida posttraumatisk deformitet och funktionsbortfall. Operationen bör ske inom två veckor under förutsättning att det inte föreligger någon akut komplikation som kräver tidig åtgärd. Vid operation görs öppen reposition och plattfixation av orbitaramen och rekonstruktion av orbitavägg med implantat.

Komplikationer

• Enoftalmus, exoftalmus eller på annat sätt felpositionerad ögonbulb
• Dubbelseende
• Blindhet
• Oftalmoplegi
• Ektropion/entropion/retraktion av ögonlock
• Tårkanalspåverkan
• Blefaroptos
• Sensibilitetsnedsättning n. infraorbitalis

ZYGOMATICUSFRAKTURER

Os zygomaticum bildar en stor del av orbitans laterala vägg, en del av margo infraorbitalis och en del av okbågen. Okbenet gränsar mot maxillan, os frontale och processus zygomaticus på temporalbenet.  Zygomaticusfrakturer kan vara isolerade arcusskador med angagemang av arcus basen i nära anslutning till käkledsfossan. En frakturerad arcus kan ligga i nära anslutning till processus coronoideus med gapförsämring som följd. Kraftigt våld ger flerpunktsfraktur (tetrapod/pentapod) av hela zygomaticuskomplexet med fraktur genom margo infraorbitalis, sutura fronto-zygomatica, arcus zygomaticus och crista infrazygomatica (sutura zygomatico-maxillaris) med varierande grad av felställning, t ex rotation. Flerpunktsfrakturerna är ofta förenade med olika typer av frakturer i orbitans samtliga väggar.

Symptom och kliniska fynd

• Svullnad, hematom
• Avflackning av kindkontur
• Palpabelt frakturhak. Gapsvårigheter (trismus) p g a inpressad arcus zygomaticus som ger rörelseinskränkning i masseter och temporalis musklerna och som låser processus coronoideus.
• Anestesi i infraorbitalis utbredningsområde (kind, näsa, överläpp, framtänder och gingiva)
• Dubbelseende (diplopi) vid engagemang av orbitan. Orsakas av ändrad position av ögonbulben till följd av volymsförändring av orbitan. Bidragande orsak är inklämning eller svullnad av musculus rectus inferior med inskränkt ögonrörlighet.
• Enoftalmus/exoftalmus. Ödem i orbitan gör detta svårbedömt i tidigt skede.

Utredning

DT med tunna snitt 0,625mm

Behandling

• Isolerad arcusfraktur såsom bilden kan reponeras via liten incision i tinningregion alternativt via munhålan.
• Flerpunktsfraktur med stor felställning bör opereras öppet vanligen via kombination av flera incisioner.

Komplikationer

• Konturdefekt
• Sensibilitetsstörning
• Trismus
• Enoftalmus
• Dubbelseende
• Bettfelställning

PANNBENSFRAKTURER/SINUS FRONTALIS

Pannbenets närhet till pannloben, dura mater och ögonhålans innehåll är grunden för de allvarliga komplikationer som kan ses vid pannfrakturer. Pannbenet (os frontale) utgör främre skallgropens golv, framvägg och ögonhålans tak, samt fram- och bakvägg i sinus frontalis. Pannbensfrakturer är oftast ett resultat av kraftigt våld mot huvudet, och är ofta förenade med skador på andra delar av ansiktsskelettet.

Symtom och kliniska fynd

• Brillenhematom och rhinorré (likvorläckage) är tecken på främre skallbasfraktur.
• Rhinorré indikerar kommunikation mellan näshåla och främre skallgropen.
• Sårskada med öppen fraktur. Synliga impressioner i pannan kan ses vid felställda frakturer i pannhålans främre vägg, men svullnad i det akuta skedet försvårar ofta bedömningen.
• Anosmi indikerar fraktur genom lamina cribrosa med skada på nn. olfactorii.
• Exoftalmus indikerar ”blow-in” fraktur med nedpressning av orbitataket.

Utredning

DT ansiktsskelett

Behandling

Målet med behandling av pannbensfrakturer är bl.a att skydda intrakraniella strukturer, återställa ansiktets estetik samt att förebygga posttraumatiska infektioner.

Komplikationer

• Intrakraniell abscess
• Likvorläckage
• Osteomyelit
• Meningit
• Sinus cavernosus trombos
• Mucocele, mucopyocele

Antibiotikaprofylax vid ansiktsfrakturer

Öppna ansiktsfrakturer med eller utan likvorré

• Bensyl-pc 3 g x 3 och Kloxacillin 2 g x 3 i ett dygn.

Övriga ansiktsfrakturer

• Bensyl-pc 3 g (med tillägg av kloxacillin 2 g vid transkutana entréer) 30 minuter preoperativt, upprepas var 4:e timme vid lång operationstid

Vid PC-allergi typ 1

• Bensyl-pc och kloxacillin ersätts av Klindamycin 600 mg

UPPFÖLJNING

Postoperativ röntgen (lågdos DT) skall tas så snart som möjligt. Patienten bör följas upp efter en vecka för eventuell suturtagning och utvärdering av mjukvävnadsläkning. Ytterligare kontroller (1-2 st) kan bli nödvändiga beroende på utfall. Flytande/purékost samt snytförbud (beroende på typ av fraktur) ordineras under tiden. Slutkontroll bör ske 6 månader efter operation. DT skall tas om det finns misstanke om osteosyntyeshaveri alternativt symptom hos patient som föranleder radiologisk utredning.

Referenser

Banks & Brown: Fractures of the facial skeleton, Wright, 2001

Fonseca R-J, Walker R-V, Betts N-J, Barber H-D. Oral & maxillofacial trauma 4th edition, W.B.Saunders Company 2012

Henriksson T-G, Hirsch J-M. Ansiktstraumatologi, Studentlitteratur 1999

Ward Booth P, Eppley B, Schmelzeisen R. Maxillofacial Trauma & Esthetic facial Rekonstruktion, Churchill Livingstone, 2^nd edition 2012