INLEDNING

Detta faktablad avseende cystor är inte en fullständig genomgång av alla cystor utan en översikt över några av de vanligaste cystorna i mun- och käkregionen och delas in i odontogena cystor och icke odontogena cystor.
I slutet kommer även en lesion som ej är en riktig cysta att avhandlas under rubriken pseudocysta.

Patogenes

En cysta definieras som ett patologiskt hålrum som avgränsas av epitel.
Den utvecklas genom stimulering av epitelrester, som prolifererar till en massa av epitelceller.
Allt eftersom massan ökar i diameter kommer epitelcellerna i centrum av massan att hamna längre och längre bort från närmaste blodkärl och klarar till slut inte att överleva med hjälp av diffusion. Detta leder till att epitelceller dör, varvid ett lumen bildas.
De döda epitelcellernas intracellulära produkter gör lumen hyperton, vilket leder till att vätska transporteras in till cystalumen. Detta resulterar i ökat hydrostatiskt tryck vilket ger benresorption, expansion av cystan och ibland parestesi och smärta.
Allteftersom cystan växer i storlek komprimerar den omgivande bindväv till en bindvävskapsel. Epitel mognar och bildar ett basalmembran.

BEHANDLINGSPRINCIPER

Stora cystor bör utredas preoperativt med CBCT eller DT.

För att säkerställa diagnostiken före behandling av stora cystor kan aspiration övervägas.
Vid halmfärgat aspirat utförs exploration där intentionen är enukleation av cystan.
Om aspirationen ej ger något utbyte misstänks en solid lesion och biopsi utförs.
Vid endast blod i aspiratet utredes lesionen vidare med laserdopplerteknik eller angiografi.

Enukleation

Med detta menas avlägsnande av all mjuk- och hårdvävnad inuti benkaviteten. Definitionsmässigt betyder det egentligen urskalande av hela den cystiska lesionen utan att cystakapseln rupturerar. Denna behandling utgör förstahandsvalet för majoriteten av cystor.
För radikulärcystor måste man även behandla orsakande tand/tänder.

Enukleation med kyrretage

Med detta menas att förutom enukleationen även omgivande ben motsvarande några millimeters tjocklek avlägsnas med kyrett eller borr.

Marsupialisation/dekompression

Vid marsupialisation avlägsnas en del av cystaväggen som sändes för PAD. Cystan hålls sedan öppen gentemot munhålan. Den resterande cystakapseln lämnas kvar. Genom detta sjunker trycket inuti cystan, vilket medför att cystan och benkaviteten minskar i storlek.
Marsupialisation kan övervägas där det finns en stor risk för oronasal eller oroantral kommunikation, nervskada, käkfraktur eller för svårt sjuka patienter där det finns en stor vinst i att minimera det kirurgiska ingreppet.
Som regel bör marsupialisation anses som inledande temporär behandling till en definitiv behandling med enukleation.

Resektion med rekonstruktion

I fall av cystor med stor utbredning som försvårar ett effektivt borttagande, och vid recidiv, kan resektion med benrekonstruktion ibland erfordras.
För beskrivning av denna metod, se faktablad om benigna tumörer.

ODONTOGENA CYSTOR

Tabell över odontogena cystor och deras ursprung.

RADIKULÄRCYSTA

Radikulärcystan är en inflammatorisk cysta i anslutning till rotapex på en icke vital tand. Det är den vanligaste cystan i käkarna och står för mellan 50 – 75 % av alla cystor.
Cystan utvecklas från ett periapikalt granulom utgående från en icke vital tand. Det periapikala granulomet initieras och underhålls av inflammationsprodukter från den nekrotiska pulpan som stimulerar Malassez epitelrester i parodontalligamentet. En cystaomvandling sker när epitelet prolifererar och bildar en cystakapsel. Nedbrytning av cellvävnad i cystalumen ökar proteinkoncentrationen, vilket ger ökat osmotiskt tryck. Detta resulterar i ökad mängd vätska i cystalumen. Osteoklastresorptionen ökar, varvid cystan växer i storlek.

Radikulärcystan finns alltid i anslutning till en nekrotisk tand och är oftast asymtomatisk. Den kan uppkomma i alla åldrar men ses sällan hos barn. Benexpansion är ovanlig.

På röntgen ses en välavgränsad radiolucens apikalt. De flesta radikulärcystor är små (0,5 – 1,5 cm) men de kan även bli stora om de får stå länge utan symtom. Vissa radikulärcystor kan även orsaka rotresorption på den affekterade tanden såväl som på granntänder.

Radikulärcysta omfattande symfys och corpus mandibulae vänster sida

Differentialdiagnos

Differentialdiagnostiskt är det periapikala granulomet kliniskt och radiologiskt oskiljbart från en radikulärcysta. Vidare kan den periapikala radiolucensen ibland utgöras av en kirurgisk läkningsdefekt eller en ärrvävnad.
I den anteriora delen av mandibeln bör man överväga periapikal cementdysplasi i den tidiga osteolytiska fasen.I den posteriora delen av mandibeln bör man överväga möjligheten av en submandibulär spottkörtelfördjupning på linguala sidan eller en idiopatisk benkavitet.
Ibland kan en odontogen tumör, jättecellslesion, metastas eller primär osseös tumör likna en radikulärcysta radiologiskt. Observera dock att tanden/tänderna i dessa fall kan vara vitala.

Behandling

Radikulärcystor behandlas med enukleation. Vävnaden sänds för PAD. Den orsakande tanden måste extraheras eller rotbehandlas. Om orsakande tand ska behållas, rotbehandlas tanden lämpligen före enukleation, varvid även apikalkirurgi på tanden utförs.

Innehållet i en radikulärcysta utgörs till största delen av ett mjukt brunt material, ofta blandat med glänsande gula fläckar. Gula opaka noduli kan även ses i cystalumen eller i cystakapseln. Radikulärcystan har ett ickekeratiniserat skiktat skivepitel.

Prognosen är god om den affekterade tanden med tillhörande cysta avlägsnas, dock kan en residualcysta utvecklas om cystaepitelet ej avlägsnats adekvat.

RESIDUALCYSTA

En residualcysta är en radikulärcysta i käkarna som förbisetts vid tandextraktion. Därmed kan cystan kvarstå och ibland tillväxa i storlek.
På röntgen ser man en välavgränsad radiolucens, oftast 1–3 cm, men även cystor med större diameter kan förekomma.

Det är ovanligt att en radikulärcysta kvarstår efter tandborttagande. Ju större cysta, desto större risk för att cystan blir kvar och tillväxer. Det är viktigt att röntgenkontrollera dessa fall.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnoserna är densamma som för radikulärcysta.
Man bör även beakta att cystan kan vara en radikulärcysta från en granntand, varför sensibilitetstestning av granntänder är mycket viktigt.

Behandling

Residualcystor behandlas med enukleation.

FOLLIKULÄRCYSTA

Follikulärcystan är den näst vanligaste odontogena cystan och den utvecklas från den dentala follikeln på en icke erupterad tand eller tand under utveckling. Dessa cystor är vanligast i den posteriora delen av mandibel och maxilla och då främst i anslutning till retinerad eller partiellt erupterad visdomstand. Den näst vanligaste lokalisationen är i anslutning till överkäkens hörntand. Den förekommer i alla åldrar men är vanligast i unga år (före 30 års ålder) och hos män. Den fäster vid den retinerade tandens emaljcementgräns.

Follikulärcystan utvecklas genom proliferation av rester från emaljorganet. Follikulärcystans tillväxt är relaterad till epitelproliferation, frisättning av benresorberande faktorer och en ökad vätskeosmolalitet, vilket leder till inflammatoriska och deskvamerade celler i cystalumen och därav cystatillväxt.

Kliniska fynd

Follikulärcystan är oftast asymtomatisk, varför den kan bli mycket stor innan den upptäcks, vanligen som bifynd på röntgen. Ibland ses även en expansion av cortex.
Follikulärcystan är inte smärtsam så länge den inte blivit sekundärinfekterad eller om dess storlek medfört patologisk fraktur. Hos en del cystor kan resorption av en eller båda cortex förekomma.

Radiologiska fynd

På röntgenbilder presenterar sig cystan som en välavgränsad unilokulär radiolucens i anslutning till kronan på en icke erupterad tand. Tanden kan vara displacerad. Cystan kan även displacera mandibularkanalen, oftast inferiort. Den kan även förflytta rötter på erupterade tänder eller resorbera rötter på närliggande tänder.

Follikulärcysta vid retinerad visdomstand i underkäken.

Differentialdiagnos

En unilokulär radiolucens kring kronan på en icke erupterad tand är oftast en follikulärcysta. Differentialdiagnoser är odontogen keratocysta eller ameloblastom (se faktablad om benigna tumörer).
Om lesionen ses i den anteriora delen av maxillan, framför allt hos en ung person, bör man även överväga adenomatoid odontogen tumör (se faktablad om benigna tumörer).

Behandling

Behandlingen består av enukleation av cystan och samtidig extraktion av involverad tand.
Marsupialisation kan utföras om man vill låta en retinerad tand eruptera spontant eller vill dra fram tanden ortodontiskt.

Enukleation av follikulärcystan är som regel kurativ, och recidiv är mycket ovanligt.

LATERAL PERIODONTALCYSTA

Definieras som en icke keratiniserad cysta som uppkommer lateralt om roten till en vital tand, och där ursprunget är Malassez- eller Serres epitelrester.

Kliniska fynd

Majoriteten av de laterala parodontalcystorna hos vuxna uppkommer i premolar- och hörntandsregionen i maxilla och mandibel. De är vanligast hos vuxna män.
Patienten har vanligtvis inga symtom.

Radiologiska fynd

Cystan är ofta ett bifynd på röntgen med en välavgränsad, oftast unilokulär, rund till droppformad radiolucens mellan rötterna på tänder som är vitala, icke mobila och rötterna kan divergera.

Lateral periodontalcysta i premolarregionen i underkäken.

Differentialdiagnos

Differentialdiagnostiskt måste man skilja cystan från andra lesioner som uppkommer mellan rötter såsom botryoid odontogen cysta som är en variant av lateral parodontalcysta och har något större tendens att recidivera.
Andra möjliga lesioner är keratocysta, tidigt ameloblastom, odontogent myxom eller en idiopatisk benkavitet.

Behandling

Lateral periodontalcysta behandlas med enukleation.
Prognosen är god efter excision av cystan.

ODONTOGEN KERATOCYSTA

Under perioden 2005-2017 kallades lesionen för keratocystisk odontogen tumör (KOT).

Denna cysta kan uppkomma i alla åldrar men är vanligast förekommande hos tonåringar och unga vuxna. Av alla odontogena cystor uppvisar den störst recidivfrekvens och aggressivt växtsätt. Den kan uppvisa olika former och utseende. Allt ifrån liten och unilokulär till stor och unilokulär men även stor och mulitlokulär. Den resorberar kortikalt ben men i långsammare takt än spongiöst ben. Den är dubbelt så vanlig i mandibeln jämfört med maxilla och då ffa i molarregionen.

Differential diagnos

En unilokulär odontogen keratocysta kan t.ex. likna en lateral parodontal cysta och en residualcysta. En multilokulär keratocysta måste differentialdignostiskt skiljas från ameloblastom, odontogent myxom och central jättecell tumör.

Behandling

Generell behandling är enukleation och kurretage. I vissa fall behöver en resektion utföras.

ICKE ODONTOGENA CYSTOR

Nasopalatinalcysta

Nasopalatinalcystan är lokaliserad i canalis nasopalatinus eller i mjukvävnaden under papilla incisiva.
Kliniskt presenterar den sig som en symmetrisk svullnad i den anteriora delen i gommen. De flesta fallen är asymtomatiska.
Majoriteten av fallen uppkommer i åldern 40-60 år och drabbar män och kvinnor i förhållandet 3:1.

Radiologiska tecken

På röntgen presenterar den sig som en välavgränsad radiolucens som kan divergera rötterna på framtänderna och ibland även ge rotresorption. Spina nasalis anterior projicerar sig ofta över lesionen, vilket ger den ett hjärtformat utseende.

Nasopalatinalcysta

PSEUDOCYSTOR

Idiopatisk benkavitet

Idiopatisk benkavitet benämndes förr traumatisk eller hemorragisk cysta. Den tidigare benämningen var ej korrekt då cystaepitel saknas och uppkomsten har ej kunnat relateras till ett trauma. Vidare är idiopatisk benkavitet precis som namnet förespeglar, en tom benkavitet. Orsaken är okänd.

De flesta idiopatiska benkaviteter uppkommer i mandibel och endast ett fåtal har noterats i maxilla. De flesta upptäcks på röntgen som ett bifynd hos unga patienter. Den vanligaste lokalisationen är corpus mandibulae. Oftast expanderas det kortikala benet som då kan vara tunt men ej perforerat.

Patogenesen är helt okänd men det har spekulerats i att idiopatiska benkaviteter uppstår p g a en störning i remodelleringen av det trabekulära benet.

Radiologiska tecken

På röntgen ses en välavgränsad radiolucens som ofta projicerar sig girlangformat mellan rötterna. Närliggande tandrötter och mandibularkanal är ej displacerade.

Idiopatisk benkavitet

Ett sätt att säkerställa diagnosen är att aspirera från kaviteten. Om inget utbyte erhålls rör det sig sannolikt om en idiopatisk benkavitet. Ibland kan man se en spontan utläkning efter en aspiration, men exploration rekommenderas. Ett benfönster öppnas då och cystaväggarna inspekteras för att utesluta att det finns någon klädnad med mjukvävnad. Explorationen stimulerar bentillväxt och remodellering inuti benkaviteten, med utläkning i ca 95 % av fallen.

Referenser

Ellis, E., Contemporary and Maxillofacial Surgery. Surgical Management of Oral Pathologic
Lesions. 5 th edition ed, ed. L.J. Peterson, et al. 2008.

Regezi, J.A., J.J. Sciubba, and C.K.J. Jordan, Oral Pathology – Clinical Pathologic
Correlations. 5th edition ed. 2008: Elsevier inc.

Philipsen, H.P., World Health Organization classification of Tumours. Pathology and
genetics of head and neck tumours., ed. L. Barnes, et al. 2005: IARC, Lyon.

Robert E. Marx, Diane Stern. Oral and Maxillofacial Pathology. A rationale for diagnosis and Treatment. 2003 Quintessence Publishing Co, Inc.

MacDonald-Jankowski DS. Ortokeratinized odontogenic cyst: a systematic review. Dentomaxillofac Radiol. 2010 December; 39(8):455-467.

Meghanand T. Nayak, Anjali Singh, Abhisek Singhvi, Rohit Sharma. Odontogenic keratocyst: What is in the name? J Nat Sci Biol Med. 2013 Jul-Dec;4(2):282-285.