Dental sinuit

BAKGRUND

Det är vanligt förekommande att tandläkare ombeds att utreda patienter avseende om dental genes föreligger till akuta eller kroniska sinuiter. Vid uppenbara dentala infektioner och enkelsidig maxillarsinuit kan allmäntandläkaren med klinisk undersökning och röntgen, intraorala bilder och OPG, diagnosticera dental sinuit. Diagnostiken kan dock vara komplicerad om endast intraorala bilder finns att tillgå och patologier kan vara svåra att upptäcka även för en duktig kliniker. Relativt svårupptäckta tillstånd kan vara cystor och benigna tumörer, med utbredning i bihålan, och där sekundär infektion uppstått via tänderna. Vid misstanke om retinerade visdomständer i överkäken är det viktigt med en fullständig röntgenologisk utredning. Även parodontal fickbildning vid bifurkationer kan nå upp i sinus och orsaka långvariga sinuiter. Det gör att det inte är ovanligt att patientens tänder felaktigt frias av allmäntandläkare och om misstanke kvarstår hos patientens läkare kan remiss ställas till Käkkirurgisk klinik alternativt för fortsatt utredning med CBCT.

Bild 1. OPG som visar på oro-antral kommunikation och kronisk sinuit i höger maxillarsinus.

Orsak

Rötterna hos överkäkens premolarer och molarer är i närhet till sinusgolvet och vid apikala parodontiter kan den beniga avgränsningen luckras upp och bakterier får tillgång till käkhålan, varvid sinuit kan uppstå. Vid tandextraktioner, käkkirurgiska ingrepp och implantatinstallation kan kvarstående kommunikation mellan munhålan och käkhålan uppstå akut. I efterförloppet kan en s.k oro-antral fistel bildas där pustömning kan ske och som även i sig kan utgöra en infart för mikrororganismer upp till bihålan och kolonisation och infektion kan därefter uppstå (Bild 2a, 2b.)

Bild 2a. Kliniskt utseende före operativ sinusslutning. Liten fistulering i tidigare extraktionsområde 16.

Bild 2b. Mucoperiostlambå upplagd och fisteln exciderad.

Etiologi

Mikrofloran vid dental sinuit efterliknar den orala mikrofloran med viss övervikt mot anaerob mikroflora. Karaktäristiskt brukar för ÖNH-läkaren vara den anaeroba doft som uppstår vid käkhålespolning och ses ofta som ett tecken på tandgenes. Odontogena sinuiter är oftast polymikroba och utgörs av bakterier främst från munhålan men även med inslag från luftvägen. Det anaeroba inslaget består av Peptostreptococcus och Prevotella spp. Det finns även en aerob flora såsom Staphylococcus aureus (S. Aureus) och Streptococcus pneumoniae (S. Pneumoniae). Det finns rapporterat om förekomst av methicillin-resistanta S. aureus (MRSA) i 10–12% av patienterna.

UTREDNING OCH UNDERSÖKNING

Förutom noggrann anamnes bör följande ingå i en undersökning med dental sinuit som frågeställning.

• Intraorala röntgen och då periapikala bilder av god kvalitet och OPG. Vid behov, även CBCT om diagnostiken är svår eller om patologi misstänks.
• Dental undersökning inklusive sensibilitetstest för el och kyla. Parodontalstatus. Tänk på att det kan finnas fickor vid bifurkationen som kan nå in i bihålan.
• Genomgång av slemhinnor och sondering med ficksond kan krävas för att upptäcka små fistelmynningar vid exempelvis tidigare tandextraktionsplatser.
• Vasalvas test och leta efter luftbubblor som tecken på fistlar eller kommunikation.

I litteraturen rapporteras om 10-12 % tandorsakad maxillarsinuit men det spekuleras i att upp till 50 % av fallen kan vara av odontogent ursprung. Således finns därför anledning att noggrant undersöka tänderna vid enkelsidig kronisk sinuit. Men det ska alltid föreligga en tydlig patologi och samband för att åtgärder ska sättas in.

BEHANDLING

Behandlingen vid kronisk dental sinuit är att eliminera dental infektion. Endodontisk eller parodontal behandling, alternativt kirurgisk behandling då tanden avlägsnas. Vid svårighet att uppnå infektionsfrihet bör tanden extraheras. Vasalvas test bör då utföras för att lokalisera eventuell sinuskommunikation. Det är viktigt med en god kommunikation med patienten och ofta blir behandlingen mer radikal för att säkerställa en utläkning. Vid akut uppkomst av sinuskommunikation skall denna behandlas (Se tidigare faktablad Komplikationer vid dento-alveolär kirurgi) med kirurgi och pc-profylax i engångsdos och kombineras med avsvällande behandling, typ Nezeril. Vid större kommunikationer och vid kronisk fistel bör Rehrmanplastik (Bild 3) utföras. Detta kan i enstaka fall utföras samtidigt som ÖNH-läkaren utför en s.k FESS operation där ostiet (öppningen i laterala näshåleväggen) vidgas kirurgiskt för att säkerställa luftning och förhindra igentäppning.

Bild 3. Rehrmanplastik för att sluta sinuskommunikationen.

I händelse av att penicillin måste ordineras p.g.a allmänpåverkan eller uttalad infektionsspridningsrisk skall detta ordineras enligt nedan.

• Kåvepenin 1,6 gram 3 gånger dagligen i 5-7 dagar.
• I händelse av pc-allergi, Dalacin (Klindamycin) 150 mg 3 gånger dagligen i 5-7 dagar.

PROGNOS

Prognosen för tillfrisknande är relativt god men besvär i form av nästäppa kan kvarstå en längre tid efter att patienten blivit infektionssanerad. Troligen är miljön och anatomin i sinus påverkad och återhämtningstiden kan vara förlängd. Remiss skall då övervägas till ÖNH-läkare för vidare utredning och behandling.

Referenser

Shahbazian M1, Vandewoude C, Wyatt J, Jacobs R. Comparative assessment of periapical radiography and CBCT imaging for radiodiagnostics in the posterior maxilla. Odontology. 2015 Jan;103(1):97-104. doi: 10.1007/s10266-013-0144-z. Epub 2013 Dec 28.

Taschieri S, Torretta S, Corbella S, Del Fabbro M, Francetti L, Lolato A & Capaccio P. Pathophysiology of sinusitis of odontogenic origin. Journal of Investigative and Clinical Dentistry (2015), 0, 1–7.

Hupp JR, Ellis E III, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th Edition (2018). Elsevier. p 382-393.

Tack till Assistenttandläkare Amir Al-Adili för bildunderlag.