Implantatkirurgiska komplikationer

Bakgrund

Dentala implantat har under de senaste årtiondena revolutionerat möjligheten att återställa god funktion och estetik i bettet efter förlorade tänder. Implantatoperationer betraktas generellt som säkra och rutinmässiga med väldigt god prognos. År 2019 opererades cirka 82 000 fixturer i Sverige. Ökad efterfrågan på implantatbehandlingar innebär att fler tandläkare lär sig att operera implantat.  Detta i sin tur leder till ökad incidens av kirurgiska komplikationer. Behandlare måste vara beredda på potentiella komplikationer som kan vara livshotande, med behov för snabba och akuta interventioner.

Etiologi

De flesta uppkomna komplikationer i samband med implantatkirurgi är operatörsrelaterade. För att minimera risken krävs:

• Noggrann patientanamnes
• Klinisk och radiologisk undersökning för optimal planering av ingreppet
• God kännedom om anatomi och vävnadsbiologi inom operationsområdet
• God kirurgisk teknik med adekvat och skonsam mjuk- och hårdvävnadshantering

Komplikationer

Komplikationer i samband med implantatkirurgi kan indelas i peroperativa och postoperativa;

• Peroperativa komplikationer
  1. Peroperativ blödning
  2. Displacering av fixturer
  3. Skador på angränsande tänder
  4. Nervskador
  5. Inhalation
  6. Malpositionerad fixtur

• Postoperativa komplikationer
  1. Postoperativ blödning
  2. Dehiscence i lambån
  3. Ödem
  4. Infektion
  5. Mandibelfraktur
  6. Utebliven osseointegration
  7. Apikal läsion

Peroperativa komplikationer

1. Peroperativ blödning

Peroperativa blödningar i samband med implantatkirurgi är oftast lindriga. De flesta blödningar går att hantera med hjälp av kompression, applicering av lokalt hemostatikum (adrenalin, Tranexamsyra), bränna kärlet (varm kulstoppare eller diatermi), strypa kärlet med hjälp av peang och sedan ligera den med tråd.

Större blödningar är mer ovanliga och uppkommer i samband med skador av större kärl. De uppstår oftare i anteriora mandibeln och beror på skada av sublinguala eller submentala artären efter perforation av linguala benplattan. Dessa artärer löper närmast den lingula benplattan i hörntandsområdet. En sådan blödning kan ha ett snabbt förlopp med risk för komprometterade luftvägar. Om blödningen inte kan kontrolleras skall patienten snabbt flyttas till sjukhus för vidare handläggning. För att minska risken för kärlskador lingualt bör man vara medveten om sluttningen av den linguala benplattan. Noggrann subperiosteal friläggning lingualt och skydd av mjukvävnader med raspatorium rekommenderas alltid i samband med implantatinstallation i underkäken. Det är också av vikt att beakta patienter med ökad blödningsrisk såsom patienter på antikoagulantia eller medfödd koagulationsrubbning.

2. Displacering av fixturer

Riskområde för dislocering av implantat är de posteriora delarna av överkäken, i anslutning till sinus maxillaris. Övriga risker är en kombination av ovarsam installation, dålig operationsplanering samt predisponerade anatomiska faktorer, såsom dålig benhöjd och poröst ben. Fixtur som hamnar i bihålan måste avlägsnas för att undvika risken att utveckla en främmandekropps reaktion och eventuellt etablera en kronisk sinuit. Utöver sinus maxillaris har det även rapporterats fall där fixturer migrerat till näskavitet, sinus sphenoidalis och sinus ethmoidalis.

3. Skador på angränsande tänder

Implantat som installeras alldeles för nära angränsande tand riskerar att direkt eller indirekt skada periodontala ligamentet på granntandens rot. Direkta skador uppkommer vid borrning i tandrot i samband med implantatsätespreparation. Indirekta skador orsakas av implantat som placeras mycket nära granntandens rot och stryper blodförsörjning, vilket leder till att granntanden förlorar sin vitalitet och går i nekros. Skadade tänder behandlas endodontiskt, men kan i allvarliga fall leda till extraktion. Om det peroperativt upptäcks att en fixtur har installerat för nära alternativt skadat roten så överväg att avlägsna fixturen. Mindre skador på rotcement kan vara reversibla.

4. Nervskador

Övergående eller permanenta skador på n. alveolaris inferior kan uppkomma i samband med implantatinstallation i posteriora mandibeln. Nervskadorna uppkommer som ett direkt trauma vid preparation av implantatsätet eller orsakas av implantat som har placerats i nära anslutning till nerven. Postoperativ röntgen är av vikt för kontroll av implantatets positionering i förhållande till mandibularkanalen. Om implantatet är i konflikt med nerv- eller kärlkanalen bör man starkt överväga att backa upp, alternativt avlägsna implantatet.

5. Inhalation främmande föremål

Alla typer av tandläkarbehandling har en överhängande risk för inhalation av dentala instrument och material. Inte minst vid implantatkirurgi, där flera lösa komponenter nyttjas (riktningsgivare, skruvmejsel, täckskruv, distans) som oavsiktligt kan glida ur behandlarens fingrar och falla ner i patientens svalg. Patient skall då snabbt vridas i sidoläget med uppmaning att hosta upp föremålet.

Oförmåga att fånga upp komponenten innebär att patient antigen kommer svälja det främmande föremålet via oesophagus till magen eller inhalera till lungorna.

Att lokalisera föremålet med akutröntgen är obligatoriskt. Man bör aldrig utgå från att föremålet har hamnat i magen och strunta i vidare åtgärd. Främmande föremål i magen behandlas med expektans. Främmande föremål i lungorna kräver däremot en akut bronkoskopi med förhoppning om att kunna plocka upp det.

6. Malpositionerad fixtur

Dålig placering av fixturer kan vara resultatet av flera faktorer, såsom otillräcklig benkvantitet, ogynnsam lutning av granntänder, oerfaren behandlare eller undermålig protetisk planering. Överdriven kompromiss av fixturplacering i den estetiska zonen kan resultera att en implantatkrona är omöjlig att tillverka. Man har en övertro till att vinklade distanser kommer att lösa en malpositionerad fixtur.

En fixtur skall helst placeras adekvat i respekt till den protetiska konstruktionen och inte med hänsyn till benmängden.

Om benet anses vara otillräckligt för installation av en fixtur i en bra position bör implantatinstallationen föregås av benaugmentation.

Postoperativa komplikationer

1. Postoperativ blödning

Korrekt kirurgisk hantering av mjukvävnad vid uppfällning och suturering av lambån minskar risken för postoperativ blödning

Mindre sivande postoperativ blödning är normalt upp till 24 timmar efter operation. Instruera patienten att komprimera samt undvika all sorts trauma mot operationssåret. Vid en postoperativ blödning kan det också bli aktuellt med sjukhusinläggning.

Om patient medicinerar med någon form av antikoagulantia kan blödningen persistera upp till 48 timmar.  Kompresser indränkta i Cyklokapron kan appliceras mot såret 4 gånger/dag i 4 -6 dagar.

2. Dehiscence i lambån

Dehiscense i sårkanterna blottläggar delar av fixturen eller angränsande ben. Flera bakomliggande faktorer kan vara orsak för detta, såsom tunn mucosa, trauma mot operationsområdet, dåligt adapterade sårkanter, postoperativt ödem eller blödning, ansträngd tension i lambån som strangulerar blodförsörjningen, tryck från proteser med bristade passform, strålad vävnad och rökning.

Mindre sårdehiscencer kräver ingen åtgärd och kommer att sekundärgranulera från sidorna. Omfattande sårdehiscence kräver omsuturering.

3. Ödem

Ödem är orsakad av ackumulation av plasmavätskan i vävnaden. Den är direkt korrelerad till omfattningen av operationen samt den kirurgiska tiden. Kraftigt ödem kan försämra läkningen samt åsamka patienten ökat obehag. Atraumatisk kirurgisk teknik samt applicering av is kan minska eller förhindra ödem.

4. Infektion

Prevalensen av postoperativa infektioner efter implantatinstallation är så låg som 2-3 %. Diagnosen av postoperativ infektion efter implantatkirurgi ställs vid förekomst av svullnad och pus runt operationsområdet samt rodnad, feber, och smärta.  

En postoperativ infektion efter implantatinstallation försämrar prognosen för osseointegration med upp till 65 %.

Ansvarfull användning av antibiotika är samhällsviktig för att hejda utveckling av resistenta bakterier. Förskrivning av antibiotika i samband med implantatkirurgi är kontroversiell, men en del studier indikerar att en profylaktisk engångsdos preoperativt har en positiv effekt på implantatöverlevnaden. Rekommenderad ordination är 2 g Amoxicillin, alternativt 600mg Clindamycin för pencillinallergiker, preoperativt.

5. Mandibelfraktur

Mandibelfrakturer i samband med implantatbehandling är en ovanlig komplikation. De inträffar isåfall under osseointegrationsfasen eller efter den protetiska rehabiliteringen. De fall som har rapporterats i litteraturen har berört kraftigt atrofiska mandiblar. Kliniska fynd vid en mandibelfraktur är smärta, nedsatt tuggfunktion samt svullnad och fistlar i det frakturerade området. Mandibelfrakturer synliggörs inte alltid med slätröntgen och ibland krävs en datortomgrafi för diagnostik.

Riskfaktorer för mandibelfraktur i samband med implantatkirurgi är

• Benhöjd som underskrider 7 mm
• Avstånd mellan fixturerna mindre än 5 mm.
• Underpreparation av fixtursäten och därmed behov av momentkraft >45Ncm

Odislocerade frakturer behandlas konservativt med antibiotika och tuggförbud. Dislocerade frakturer kräver öppen reposition och fixation med osteosyntesplattor.  Under förutsättning att fixturen är osseointegrerad och infektionsfri kan den kvarlämnas i frakturspalten.  

6. Utebliven osseointegration

Implantatkirurgi är teknikkänslig och kräver noggrann planering, god kännedom om benbiologi samt precision. Huvudorsaken till utebliven osseointegration är:

• Biologiska faktorer hos patienten som orsakar reducerad läkningsförmåga
• Överhettning av fixtursätet på grund av tryck med borren eller dålig spolning
• Brist på att följa implantatspecifikt rekommenderat kirurgiskt protokoll. 

Utebliven osseointegration diagnostiseras när fixturen uppvisar kliniskt mobilitet, smärta, dovt ljud vid perkussion samt röntgenologiskt tecken på patologi. Behandlingen kräver att fixturen samt att granulationsvävnaden noga skrapas bort så att en ny fixtur kan installeras efter konstaterad läkning.

7. Apikal läsion

Definieras som en patologisk osteolys kring apex av en väl integrerad fixtur. Troligt bakomliggande orsak är bakteriell kontamination av apikala delen av fixturen med endodontiskt eller parodontalt involverade granntänder.

Andra orsaker:

• Närvaro av främmandekropp i benet (rotfragment, endodontiskt material, etc),
• Infektioner i benet
• Kompression av benet genom användning stora momentkrafter vid fixturinstallation som resulterar i ischemi, nekros samt sekvestrering av benet.

Om patient är symtomfri så betraktas dessa läsioner som inaktiva och kräver ingen behandling förutom uppföljning, patienter med aktiva läsioner och infektionstecken kräver däremot kiurgisk intervention.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Annibali S(1), Ripari M, G LA Monaca, F Tonoli and M.P. Cristalli. Local complications in dental implant surgery: prevention and treatment ral Implantol (Rome). 2008 Apr;1(1):21-33. Epub 2008 Jun 16.

Kevin Liaw , Ronald H, Delfini and James J. Abrahams. Dental Implant Complications. Semin Ultrasound CT MR. 2015 Oct;36(5):427-33. Epub 2015 Oct 9

Octavi Camps-Font, pablo Martin-Fatas, Adria Clé-Ovejero, Rui Figueiredo, Come Gay Gay-Escoda, Eduars Valmaseda-Castellón. Postoperative infections after dental implant placement: Variables associated with increased risk of failure. J periodontol. 2018;89:1165-1173.

Shahid R. Aziz Hard and Soft Tissue Surgical Complications in Dental Implantology. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015 May;27(2):313-.

Igor Batista Camargo, Joseph E. Van Sickels. Surgical Complications After Implant Placement. Dent clin N AM 59(2015) 57-72.

Al-Sabbagh M, Okeson JP, Bertoli E, Medynski D, Khalaf MW. Persistent Pain and Neurosensory Disturbance After Dental Implant Surgery: Prevention and Treatment. Dent clin N AM 59(2015) 143-156.

Piattelli A, Scarano A, Piattelli M. Abscess formation around the apex of a maxillary root form implant: clinical and microscopical aspects. A case report. J Periodontol. 1995;66(10):899–903

Toljanic J, Banakis M, Willes L, Graham L. Soft tissue exposure of endosseous implants between stage I and stage II surgery as a potential indicator of early crestal bone loss. Int J Oral Maxillof Implants. 1999;14:436–441