Intraoral vertikal ramusosteotomi (IVRO)

BAKGRUND

Vertikal ramusosteotomi är en ortognatkirurgisk teknik för behandling av klass 3 bett (mandibulär prognati) utan vertikal avvikelse (öppet bett). Tekniken beskrevs först som en extra oral approach av Lindberg et al 1929 [1] och senare av Cadwell & Letterman 1954 [2]. Den ursprungliga tekniken medförde en del nackdelar som synliga extraorala ärr, malposition av käkledshuvudet och behovet av IMF (intermaxillär fixation) eg. fixation av mandibel och maxilla under en 6-8 veckors period efter operationen. Tekniken har därför succesivt modifierats och Moose 1964 [3] beskrev en intraoral entré och därmed slapp patienterna synliga postoperativa ärr under käkvinkeln. Osteotomin ändrar nu beteckning till intraoral vertikal ramusosteotomi (IVRO). Hall & McKenna 1987 [4] utvecklade tekniken ytterligare via en förändring av muskel lambån, man lämnade en del av M pterygoideus medialis, en muskel som, om den inte lossas från kaput delen, kan minska malpositionen av kaput efter det att osteotomin har utförts.  Intermaxllär fixation kvarstår dock fortfarande men idag är den kortare och vanligtvis avlägsnas efter 4 veckor.

I stora drag finns det 2 stycken kända osteotomier som används vid anomalikirurgi för förflyttning av en felställd mandibel. IVRO kan endast användas till en tillbaka förflyttning av mandibeln till skillnad från en Sagittal split osteotomi (SSO). Detta beror på osteotomiernas utformning och ytterst hur man stabiliserar dessa. Lokalisationen för IVRONs osteotomi medger i allmänhet inte en fixation via osteosyntes (titanplattor) utan osteotomin fixeras via intermaxillärfixation. Detta medför att man inte kan använda IVRO för en förflyttning av mandibeln i anterior riktning då en diastas (muskeldelning) uppkommer och utan möjlighet till stabilisering mellan segmenten. Detta innebär även, om det föreligger ett frontalt öppet bett i kombination med den mandibulära progenin, att det inte går att lösa via enbart en IVRO [5]. I dessa fall brukar man lösa detta via en simultan osteotomi av maxillan, ett s.k. bimaxillärt ingrepp.

INDIKATIONER

Ortognatkirurgisk korrektion av;

• Mandibulär prognati
• Mandibulär laterognati
• Handikappande symptomatisk diskförskjutning med återgång som inte lindrats efter reversibel behandling. [7]

Fördelar

• Tekniken medför få nervkomplikationer i form av känselbortfall jämförelsevis med sagittal split osteotomin.
• Tekniken medför en kort operationstid och i allmänhet blygsam intraoperativ blödning.
• Operationstekniken har en god effekt på käkledssmärta under vissa förutsättningar och används därför även vid unilaterala ingrepp.

Nackdelar

• Tekniken kan inte användas vid framflyttning av mandibeln eller slutning av vertikala avvikelser. Mindre dylika rörelser som kan uppstå genom vridning av mandibeln vid korrektion av laterognatier kan accepteras.
• Ingreppet kräver en postoperativ intermaxillärfixation som innebär en nackdel för patienterna som exempelvis viktnedgång.

KIRURGISK TEKNIK

Snittföringen liknar den för Sagittal split osteotomin där ett kortare snitt läggs över linea obliqua. Den suberiostala dissektionen syftar till att endast exponera ramus mandibles lateral yta upp till incisurens övergång mot kaput mandible. En mindre del av M pterygoideus medialis fäste i den nedre delen av ramus bakkant lossas för att möjliggöra ansättning av ljushake. [5]

Den sk antilinguan, en förtjockning i ramus (se markering till vänster om sågblad) som i allmänhet motsvarar inträdet av N alveolaris inferior på ramus mediala sida. För att inte skada nerven denna påbörjar man osteotomin distalt om antilinguan. Storleken av det distala segmentet variera stort och detta spelar ingen roll för lyckande. (Fig1)

De proximala segmenten lateralförs så att mandibeln kan distalföras till planerad position. (Fig2)

Postoperativ vård

Intermaxillär fixation bibehålls under 4 veckor eller kortare tid beroende på om wafer används via 0.4mm ståltrådar. Mobiliseringen sker efter uppkoppling då ståltrådarna ersätts med gummidrag som avvecklas succesivt för att stimulera det sk muskelminnet.

Patienten remitteras rutinmässigt till en dietist som via kostrådgivning och kostersättning för att patientens viktnedgång ska begränsas vilken sällan överstiger 5 kg.   

Den postoperativa smärta är i allmänhet begränsad och därmed kan paracetamol som brustablett alternativt som suppositorium användas.

UTFALL AV IVRO

Resultat över 2 år visar att tekniken ger ett stabilt resultat och är jämförbart med det för BSSO (Bilateral Sagittal Split Osteotomy)[10]. IVRO har under vissa förutsättningar god effekt på käkledsrelaterad smärta [8, 11, 12].

Komplikationer

Det finns en risk för att bettet öppnar sig frontalt;

• Vid omfattande dissektion av M. pterygoideus medialis fäste i ramus bakkant i för stor utsträckning. Detta kan innebära ett sk dropp av kaput mandible och en förminskad höjd av ramus mandible som följd.
• Om man har slutit ett basalt öppet bett och därmed ökat ramushöjden. Detta resulterar en sträckning av M. masseter och M. pterygoideus medialis vilket kan resultera i en frontal bettöppning.

Referenser

1. Limberg AA. Treatment of open bite bite by means of plastic oblique osteotomy of the ascending rami of the mandible. Dent Cosmos. 1925;67:1191-97.
2. Caldwell JB and Letterman GS. Vertical osteotomy in the mandibular rami for correction of prognathism. J Oral Surg. 1954;12:185-202.
3. Moose SM. Surgical correction of mandibular prognathism by intraoral subcondylar osteotomy. J Oral Surg Anesth Hosp Dent Surg. 1964;22:197-202.
4. Hall HD and McKenna SJ. Further refinement and evaluation of the intraoral vertical ramus osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1987;45:684-688.
5. McKenna SJ and King EE. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin N Am. 2016 Mars;24(1):37-43.
6. McLeod NMH and Bowe DC. Nerve injury associated with orthognatic surgery. Part 2: inferior alveolar nerve. B J Oral Maxillofac Surg. 2016; 54:366-371
7. Nationella riktlinjer för vuxen tandvård.-Stöd för styrning och ledning 2011. Sektion E. Smärta och funktionsstörningar i mun, ansikte och käkar. Handikappande symptomatisk diskförskjutning med återgång som inte lindrats efter reversibel behandling. Artikelnummer: 2011-5-1. |Publicerad: 2011-01
8. Abrahamsson C, Henrikson T, Nilner M, Sunzel B, Bondemark L and Ekberg EC. TMD before and after correction of dentofacial deformities by orthodontic and orthognatic treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:752-758
9. Al-Moraissi EA and Ellis III E. Is there a difference in stability or neurosensory function between bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy for mandibular setback? J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1360-1371.
10. Chen C-M, Hwang D-S, Hsiao S-Y, Chen H-S and Hsu K-J. Skeletal Stability after Mandibular Setback via Sagittal Split ramus Osteotomy Verse Intraoral Vertical Ramus Osteotomy: A Systematic Review. J. Clin. Med. 2021;10:1-10
11. Silva RG. In (eds) Connelly ST, Tartaglia GM and Silva SG. Contemporary Management of Temporomandibular Disorders. Cham: Springer; 2019. Part 2, The Intraoral Vertical Ramus Osteotomy;93
12. Hall DH, Indresano T, Kirk WS and Dietrich MS. Prospective multicenter comparison of 4 temporomandibular joint operations. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63; 1174-1179