Komplikationer vid dento-alveolär kirurgi

BAKGRUND

Det bästa sättet att förebygga komplikationer vid kirurgi är att vara väl förberedd, att ha ett adekvat röntgenunderlag och en väl inställd och informerad patient.
För att undvika skador ska friläggningen (lambå) ge en god insyn och medge ett patientsäkert arbete i operationsområdet.

Det finns ett antal komplikationer som kan uppstå vid dento-aveolär kirurgi, varav vissa är mer förväntade än andra. Dento-alveolär kirurgi är en invasiv behandling och som behandlande kirurg förväntas man ha kunskap om handläggning och behandling av de vanligaste komplikationerna.

KOMPLIKATIONER

• Skador på mjuk- och hårdvävnad
• Nervskador
• Käkledspåverkan
• Displacering av tänder och tandrötter
• Sinusperforation
• Postoperativ blödning
• Alveolit
• Postoperativ infektion
• Svår postoperativ smärta

MJUKVÄVNADSSKADOR

Sårskador på munslemhinna och läppar kan uppkomma av instrument eller felriktad kraft och bör omhändertas akut vid operationstillfället. Under arbetet är det viktigt att vara observant på den omgivande mjukvävnaden och att arbeta med instrumenten på ett korrekt sätt.

Vanligtvis läker slemhinneskador inom någon vecka eller två. Finns det behov av suturering är det lämpligt att göra det per-operativt. Förslagsvis kan Vicryl 3-0 resorberbar sutur eller motsvarande användas. Vid hudskada rekommenderas Ethilon 5-0 icke resorberbar sutur.

Behandlingsgång

• Komprimera och diagnostisera skadan. Bedöm djup: är den genomgående, går det ned i muskellagret?
  – Om skadan går ned till muskellagret, tvätta rent och försök att identifiera de olika vävnadslagren.
  Sy med enstaka suturer (t ex resorberbar Vicryl 3-0 alt 4-0) muskellagret och slemhinnan. Därefter suturera huden med icke resorberbar sutur, t ex Ethilon 5-0. På huden ska suturerna vara tätare, ca 2-3 mm mellan varje stygn. De ska avlägsnas efter ca 5 dagar.
• Tvätta rent med koksaltlösning, avlägsna eventuella fragment av t ex tand, ben eller instrumentdelar.
• Suturera? Ibland behöver ojämna kanter jämnas/skäras till innan. Lokalanestesi vid behov.
• Hemostas efter kompression/suturering.

Patienten ska informeras och eventuellt instrueras i sårvård och munsköljning med NaCl-lösning eller klorhexidin, för att förhindra sekundärinfektion.
Kontrollera att normal läkning inträder (inom 1-3 veckor) och ordinera adekvat smärtlindring. Bränn- eller abrasionsskador ska täckas med vaselin och hållas rena. Mer omfattande mjukvävnadsskador ska remitteras till specialisttandläkare i käkkirurgi.

HÅRDVÄVNADSSKADOR

Under operativ extraktion av tänder kan skador uppstå, såsom rotfraktur, fraktur eller luxation av omgivande tänder, sprickbildning/fraktur av alveolarutskottet eller käkfraktur.
Akut omhändertagande innefattar oftast röntgen, reponering och vid enstaka fall fixation.

Vid avlägsnande av visdomständer i överkäken kan tuberfraktur uppstå.

Behandlingsgång:

• Om tuber följer med tanden ut, suturera tätt.
• Om tuber kvarstår men är rörlig, reponera om möjligt. Sedan suturera tätt.
• Kontroll om 1-2 veckor.

Vid fraktur av buckala benplattan kan denna reponeras på plats och mobila tänder kan, om behov finns, reponeras och fixeras med 0.5 ståltrådsligatur och komposit till intilliggande stabila tänder (behandling såsom vid tandtrauma).
Oftast är det emellertid tillräckligt med lugnande information, skonkost och expektans.
Avlägsnande av ståltrådsfixering ska ske efter 2 veckor. Vid alveolarutskottsfraktur fixation 4 veckor. Även här är prognosen god.

Mindre frakturerade benbitar avlägsnas för att undvika sekvestrering. Små apikala frakturerade vitala rotfragment kan lämnas kvar för inläkning och kontrolleras med röntgen. Prognosen är god.

I samband med operativt avlägsnande av retinerade underkäksvisdomständer kan i sällsynta fall käkfraktur uppstå. Omfattande benavlägsnande och missriktad och för hög kraft är vanligtvis orsaken. När detta händer ska patienten akut remitteras till specialisttandläkare i käkkirurgi. Ofta krävs i dessa fall öppen kirurgi i narkos och stabil fixation med osteosyntesplattor och skruvar.

NERVSKADOR

Permanenta nervskador efter dento-alveolär kirurgi är ovanliga och uppstår oftast i samband med visdomstandskirurgi i underkäken och gäller då främst
n. alveolaris inferior (0,26 – 8,4 %) och n. lingualis (0,1 – 22 %).
Skador på nerven kan också uppstå i efterförloppet p g a postoperativ infektion eller kraftig postoperativ svullnad, i sällsynta fall även i samband med mandibularbedövning.

Behandlingsgång

• Dokumentera skadan i journalen om den upptäcks under kirurgi
• Informera patienten
• Kontrollera patienten, notera utbredning och storlek av parestesi
• Avstämningskontroll efter 1 år

För alla uppkomna nervskador gäller noggrann och tidig information till patienten. De flesta nervskador läker inom 6 – 12 månader och vid kvarstående parestesier kan patienten uppmanas att göra anmälan till berört försäkringsbolag. Nervskada är en känd komplikation till dento-alveolär kirurgi och patienten ska informeras pre-operativt om risken.

KÄKLEDSPÅVERKAN

I samband med tidsödande dento-alveolär kirurgi kan trauma uppstå mot käkleden och omgivande vävnader:

• Luxation uni- eller bilateralt. Patienten kan då inte stänga munnen.
  • Reponera om möjligt, annars akut remiss till käkkirurg
• Postoperativ smärta och rörelseinskränkning. Patienten har då svårt att gapa.
  • NSAID och mjuk kost. Kontroll efter 7 – 10 dagar. Om ej förbättrad, remiss till käkkirurg.

DISPLACERING AV TÄNDER OCH TANDRÖTTER

Tänder eller tandrötter kan displaceras vid extraktion. Vanligast är displacering till bihålan, ovanligare är displacering till munbotten.
Även tandimplantat kan displaceras till bihålan, framför allt i överkäkens molarparti och verifieras då lämpligen med röntgen. Avlägsnandet av främmande kropp i sinus ska remitteras till käkkirurg.

Bild 1. Tandrot i sinus.

Behandlingsgång vid skadetillfället

• Skydda koaglet
• Suturera operationsområdet (kryssutur)
• Ge i engångsprofylax Amoxicillin 2 g (vid konstaterad pc-allergi: Klindamycin 600 mg, engångsdos), Nezeril© nässpray 0,5 mg/ml och snytförbud för patienten. Detta för att skydda bihålan från munhålans bakterier.

I molarpartiet i underkäken kan tänder, p g a uttunning av den linguala kompaktan, försvinna ut i det submandibulära spatiet. Ta kontakt med specialist i käkkirurgi för avlägsnande.

Displacerade tänder ska alltid avlägsnas.

SINUSPERFORATION

Vid extraktion av överkäksmolarerna kan kommunikation uppstå mellan extraktionsalveolen och sinus maxillaris p g a avsaknad av benig avgränsning.

De två vanligaste komplikationerna är akut sinuit och uppkomst av en oro-antral fistel och då en kronisk maxillarsinuit.
Omfattande kommunikation, och om patienten tidigare haft sinusproblematik ökar risken för ovan nämnda komplikationer.

Kliniskt diagnostiseras sinuskommunikation vid inspektion och med Valsalvas test.

Bild 2. Oro-antral fistel och sinuskommunikation

Behandlingsgång vid liten kommunikation (2-6 mm):

• Säkra och skydda blodkoaglet med kryssutur (Vicryl© 3-0 resorberbar)
• Informera patienten
• Snytförbud
• Läkningskontroll om 1-2 veckor

Behandlingsgång vid större kommunikation (>7mm):

• Akut, säkra koaglet med kryssutur (Vicryl 3-0 resorberbar)
• Ge i engångsprofylax Amoxicillin 2 g (vid pc-allergi: Klindamycin 600 mg, engångsdos) och Nezeril nässpray, 1 spray x 3 dagligen i 7 dagar.
• Rehrmannplastik (ev remiss till specialist), helst inom några dagar till en vecka.
• Läkningskontroll efter 3-4 v med Valsalvas test.

Det är naturligtvis svårt att kliniskt uppskatta storleken på kommunikationen. Dock kan en stor kommunikation (7 mm eller mer) troligen visualiseras. Majoriteten av dessa uppkomna perforationer läker väl och har god prognos. Patienter med kronisk sinuit eller anamnes av sinuiter bör remitteras till käkkirurg.

POSTOPERATIV BLÖDNING

Munhålan är rikligt vaskulariserad och inför varje kirurgiskt ingrepp ska behandlande tandläkare vara väl insatt i patientens hälsotillstånd och ha kännedom om de aktuella läkemedel som kan påverka den kirurgiska behandlingen avseende förhöjd blödningsrisk.

Vid misstanke om koagulationsdefekt ska denna noggrant utredas hos patientens läkare och om patienten har en känd defekt ska kirurgin planeras därefter.

Huruvida läkemedel som Waran ska sättas ut inför dento-alveolär kirurgi måste bedömas utifrån det enskilda fallet. Medicinsk orsak till Waranbehandlingen, patientens aktuella medicinska status och invasiviteten hos det planerade ingreppet avgör.
Aktuellt INR-värde är värdefullt. En god kommunikation med patientens ansvarige läkare är viktig.

Handläggning av postoperativ blödning

• Bedöm patientens allmäntillstånd. Vid cirkulatorisk påverkan skickas patienten till akutmottagning
  • Perifer blekhet och kyla?
  • Puls?
  • Andningsfrekvens? BT?
• Tid: Hur länge har patienten blött?
• Sug rent i munnen, inspektera:
  • Blödningens karaktär (diffus, pulserande)
  • Varifrån blöder det? Slemhinnan, benet, botten av extraktionsalveolen?
• Kompression med fuktad kompress i 30 minuter. Patienten är sittande.
  • Kontrollera hemostas
• Om fortsatt blödning:
  • Lokal hemostatika, t ex Surgicel®
  • Suturering. Tätt och om möjligt på olika nivåer
  • Cyklokapron®, lokalt på kompress eller späd minimalt med vatten och bit ihop på kompress i upp till 30 minuter.
    Alternativt som systemisk behandling, 1 brustablett 4 ggr/dygn i 3 dagar. Går att kombinera med Waran.
• Om fortsatt blödning, kontakta käkkirurg akut.

ALVEOLIT

Alveolit eller ”dry socket” kännetecknas av en tom eller halvtom extraktionsalveol. En alveolit uppstår 2-4 dagar efter extraktion och ger måttlig till svår smärta. Blodkoaglet har lösts upp på grund av fibrinolys och benytorna är blottade och ibland föreligger dålig andedräkt (”foeter ex ore”).

Incidensen för alveolit är ca 2 % efter extraktion men kan vara så hög som 20 % efter operativ extraktion av visdomständer i underkäken.

Inte sällan är patient med alveolit medtagen, och det är här viktigt att särskilja från en postoperativ infektion: vid alveolit saknas infektionstecken såsom feber (38°C eller mer) och svullnad. Patienten blir inte bättre med antibiotika.

Handläggning:

• Lokalbedöva, spola med koksaltlösning och sug rent
• Adekvat systemisk smärtlindring: Naproxen 500 mg x 3 i kombination med Alvedon eller Citodon.

POSTOPERATIV INFEKTION

Postoperativa infektioner är ovanliga och ska särskiljas från förväntade postoperativa symtom såsom svullnad, trismus och smärta.

Efter visdomstandskirurgi, avlägsnande av cystor och större implantatkirurgi kan normalt större smärtsam svullnad uppstå, och patienten kan p g a detta uppleva sjukdomskänsla.
En lätt förhöjd kroppstemperatur, upp emot 38° C är normalt närmsta tiden efter kirurgi och är inget tecken på infektion.
Diagnostiken kan vara svår men viktig då vi strävar efter en restriktiv antibiotikaanvändning. Det är dock viktigt med behandling av dessa infektioner då de kan sprida sig i djupare spatier och hota luftvägen.

Lokal behandling

• Spolning med koksaltlösning för avlägsnande av debris och matrester
• Lokalt dränage vid abscessbildning:
  • klipp upp suturer
  • incidera vid abscess
  • utför trubbig debridering med peang
  • spola med koksaltlösning
• Klorhexidinsköljning (Hexident/Corsodyl) 2 ggr/dag i en vecka, vid lokal infektion i sårområdet
• Vid låggradiga långvariga besvär, misstänk sekvestrering (vanligt). Öppna upp operationsområdet på nytt och avlägsna ev benbitar och granulationsvävnad.

Systemisk behandling

Systemisk behandling ska användas vid konstaterad allmänpåverkan, såsom feber, lymfadenit eller risk för infektionsspridning i omgivande vävnader.
Vid val av preparat används de preparat och den dos som idag rekommenderas av Läkemedelsverket och STRAMA:

• Vuxna: penicillin V 1,6 g x 3 i 5-7 dagar
• Barn: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

Vid penicillinallergi:

• Vuxna: klindamycin 150 mg x 3 i 5-7 dagar
• Barn: klindamycin 5 mg/kg x 3 i 5-7 dagar

Fördjupad läsning: Antibiotikabehandling av odontogena infektioner

Överväg konsultation av specialistandläkare i käkkirurgi om terapisvikt eller vid snabb progression av infektionen.
Vid konstaterad munbottenflegmone ska patienten skickas till sjukvården alternativt käkkirurgen för inläggning med intravenöst administerad antibiotika, på grund av hot mot luftvägarna.

Bild 3. Munbottenflegmone

SVÅR POSTOPERATIV SMÄRTA

Behandlande kirurg/tandläkare måste här ordinera adekvat smärtlindring utifrån kirurgins omfattning, patientens allmäntillstånd och förväntad smärtnivå. Kroniska smärtpatienter, patienter som redan behandlas med smärtlindring av typ NSAID-preparat och missbrukare kan vara svåra att smärtlindra och här behövs ibland konsultation av specialisttandläkare i käkkirurgi, alternativt smärtläkare.
Generellt bör patienten instrueras att ta sin smärtlindring regelbundet över dygnet, undvika oro och fysisk aktivitet.

NATIONELLA RIKTLINJER 2022

Referenser

Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7e. James R. Hupp, Myron R. Tucker, Edward Ellis III. 2018.

The importance of a good evaluation in order to prevent oral nerve injuries: A review. Juan M. Cespedes-Sanchez, Raul Ayuso-Montero, Antoni Mari-Roig, Carlos Aranz-Obispo and Jose Lopez-Lopez. Acta Odontologica Scandinavica. 2013.

Should warfarin be discontinued before a dental extraction? A decision-tree analysis. Ben Balevi. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol Endod. 2013;110:691-697.

Manual of minor Oral Surgery for the general dentist. Karl R. Koerner. Blackwell. Munksgaard. 2006.

FASS

Faktablad av övertandläkare Johan Blomgren:

Antibiotikabehandling av odontogena infektioner